中等強(qiáng)度持續(xù)運(yùn)動與膈肌吸氣肌肉訓(xùn)練在支氣管哮喘患者中的療效比較

楊雅琪，訚亞濤，汪 茵，張 思，羅 璨

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢 430000）

支氣管哮喘是一種常見的氣道炎癥性疾病，全世界約有3 億人患病，發(fā)病率逐年上升，給患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。哮喘反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致患者肺功能及活動耐力下降，致使身體活動受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。哮喘的管理目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘的控制[2]。物理治療現(xiàn)在被認(rèn)為是一種除藥物外的治療，并在GINA 指南中被推薦[3]。體育訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和吸氣肌肉訓(xùn)練（inspiratory muscle training，IMT）是治療哮喘最常見的3 種物理療法[4]。研究[5]顯示，IMT 能改善吸氣肌力量與耐力從而有利于哮喘患者肺康復(fù)，減輕哮喘癥狀，減少急救藥物使用，但過長的或復(fù)雜的干預(yù)方案可能會使患者不愿意接受這種訓(xùn)練，并阻礙IMT的依從性。近年來，中等強(qiáng)度持續(xù)運(yùn)動（moderate-intensity continuous exercise，MCE）因其操作方便，越來越受歡迎，研究[6]顯示MCE 可顯著增加中重度哮喘患者6 min 步行試驗(yàn)（6-minute walk test，6MWT）的步行距離和日常步數(shù)。本研究比較MCE 與膈肌IMT 用于穩(wěn)定期哮喘患者的臨床療效，患者感受及依從性等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年1 月－6 月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院過敏反應(yīng)科治療的哮喘患者60 例。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18 ～65 歲，確診哮喘至少6 個月的輕中度患者，至少使用中等劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素（Inhaled corticosteroids，ICS）（每天劑量超過400 ug 的布地奈德），或使用ICS 和長效β2-受體激動劑（long-acting β2-agonist，LABA），并且在研究開始前3 個月臨床病情穩(wěn)定，參加本試驗(yàn)前無規(guī)律運(yùn)動的習(xí)慣。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有冠心病、心臟病、致殘性肌肉骨骼疾病、其他肺部疾病等，吸煙超過10 年，文盲，懷孕，和拒絕參加者。將受試者隨機(jī)分為MCE 組和IMT 組，各30 例。2組的性別、年齡、身高、體質(zhì)量及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。具有可比性。見表1。

表1 2 組的一般資料比較

1.2 肺康復(fù)治療

所有受試者均參加由同一康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行的個人標(biāo)準(zhǔn)化教育課程。該課程大約1 h，內(nèi)容包括哮喘的管理以及運(yùn)動對哮喘的益處。

1.2.1 MCE 組 每周至少5 次，第1 ～4 周每30分鐘步行≥3 000 步，第5 ～8 周增加每10 分鐘1 000 步訓(xùn)練，即每40 分鐘步行≥4 000 步[6]。進(jìn)行中等強(qiáng)度訓(xùn)練前10 min 進(jìn)行牽伸運(yùn)動。必要時(shí)在運(yùn)動前10 ～15 min 使用ICS+LABA 或SABA[7]。運(yùn)動期間使用計(jì)步器記錄步數(shù)。受試者被要求通過微信群登記他們每日步數(shù)。

1.2.2 IMT 組 受試者被指導(dǎo)進(jìn)行膈肌呼吸結(jié)合吸氣阻力訓(xùn)練，每周5 次。進(jìn)行各級訓(xùn)練前10 min進(jìn)行牽伸運(yùn)動。必要時(shí)在運(yùn)動前10 ～15 min 使用ICS+LABA 或SABA[7]。受試者采用半臥位，骨盆傾斜，膝關(guān)節(jié)彎曲，頸部伸展，使用長10 cm、直徑1 cm 的吸管（統(tǒng)一發(fā)放給受試者），進(jìn)行腹式呼吸。同時(shí)受試者的一只手將2.5 kg（第1 ～4 周）、5 kg（第5 ～8 周）的沙袋穩(wěn)定在腹部。另一只手捏住鼻子，以避免通過鼻腔呼吸。指導(dǎo)受試者觀察肋骨，通過視覺反饋避免肋骨過度移動，以確保腹式呼吸模式。受試者必須完成3 組5 ～10 次，吸氣1 s，呼氣2 s（吸氣與呼氣比例為1:2），3 組10 ～15 次，吸氣與呼氣比例為2:4，3 組15 ～20 次吸氣與呼氣比例3:6，每組有60 ～90 s 的休息時(shí)間[8]。

1.3 隨訪及質(zhì)量控制

建立微信溝通群，要求患者每日填寫哮喘癥狀評分量表，每日上傳步數(shù)記錄截圖或運(yùn)動訓(xùn)練視頻，康復(fù)醫(yī)師對康復(fù)行為進(jìn)行評估與指正，對未上傳者進(jìn)行一對一微信或電話溝通，了解存在的問題，進(jìn)行干預(yù)并解決。

1.4 評價(jià)方法

1.4.1 肺功能評估 康復(fù)治療前后各評估1 次，每人每次重復(fù)吹氣3 次，記錄平均值。采用EasyOne?肺活量測定儀（瑞士NDD 有限公司）測第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1），用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC），最高呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）。

1.4.2 哮喘控制評估 使用哮喘控制問卷調(diào)查（asthma control questionnaire，ACQ）[9]，治療前后各評估1 次。ACQ 由7 個問題組成，總分為7 分。最終得分為7 個項(xiàng)目的平均值，范圍從0（完全控制）到6（嚴(yán)重失控）。＜0.75 分表示哮喘完全控制，0.75 ～1.50 表示哮喘控制良好，而＞1.50 分表示哮喘未控制。

1.4.3 與健康相關(guān)的生活質(zhì)量評估 使用標(biāo)準(zhǔn)化哮喘生活質(zhì)量問卷（asthma quality of life questionnaire，AQLQ）[10]，治療前后各評估1 次。AQLQ 由32 個問題組成，總分為7 分，范圍從1（完全受損）到7（無受損）?？偡质?2 道題的平均值，分值高說明患者生活質(zhì)量好。

1.4.4 運(yùn)動能力評估 使用6 min步行試驗(yàn)（6-minute walk test，6MWT），治療前后各評估1 次。6MWT在30 m 的平坦走廊中進(jìn)行，參與者被要求以自己的步行速度步行6 min。6MWT 在同一天進(jìn)行1 次，每次間隔30 min，記錄最大6MWT 步行距離[11]。

1.4.5 依從性評估 使用4 分李克特量表（4-point Likert scale）[12]，1 分為無堅(jiān)持治療或每周0 ～1 d，2 分為最低堅(jiān)持治療每周2 d，3 分為部分堅(jiān)持治療3 ～4 d，4 分為最大堅(jiān)持治療5 d。護(hù)士檢查練習(xí)是否正確執(zhí)行，該量表每周末測1 次共測8 次，取其平均值進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。選擇這種方法是為了評估治療依從性，因?yàn)槟壳斑€沒有成熟的方法來捕捉自我報(bào)告的依從性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料由雙人核對錄入，采用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；對計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組康復(fù)訓(xùn)練前后肺功能指標(biāo)比較

見表 2。

表2 2 組康復(fù)訓(xùn)練前后肺功能指標(biāo)比較（±s，n= 30）

表2 2 組康復(fù)訓(xùn)練前后肺功能指標(biāo)比較（±s，n= 30）

注：與訓(xùn)練前比較，# P ＜0.05

組別時(shí)間FVC/LFEV1/LPEF/（L·s-1）MCE 組 訓(xùn)練前 3.88±0.773.34±0.738.03±2.21訓(xùn)練后 3.86±0.783.31±0.748.25±2.22#IMT 組 訓(xùn)練前 3.71±0.933.10±0.857.50±3.12訓(xùn)練后 3.73±0.923.11±0.837.95±3.11#

2.2 2 組康復(fù)訓(xùn)練前后ACQ、AQLQ、6MWT 比較

見表3。

表3 2 組康復(fù)訓(xùn)練前后ACQ、AQLQ、6MWT 比較（±s，n= 30）

表3 2 組康復(fù)訓(xùn)練前后ACQ、AQLQ、6MWT 比較（±s，n= 30）

注：與訓(xùn)練前比較，# P ＜0.05；與IMT 組比較，△P ＜0.05

組別時(shí)間ACQ/分AQLQ/分6MWT/m MCE 組 訓(xùn)練前 1.20±0.255.07±0.50 526.63±15.13訓(xùn)練后 0.79±0.24# 5.67±0.32# 543.17±17.54#△IMT 組 訓(xùn)練前 1.16±0.384.88±0.68 524.13±11.89訓(xùn)練后 0.80±0.30# 5.58±0.51# 534.30±13.50#

2.3 2 組依從性比較

整個治療期間，MCE 組依從性評分（3.73±0.23）分，較IMT 組（3.59±0.26）分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

本研究中經(jīng)過8 周康復(fù)訓(xùn)練，MCE 組和IMT組PEF、ACQ、AQLQ 較前有改善，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1康復(fù)訓(xùn)練前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與前期SHEI R J[13]、COELHO C M 等[6]研究結(jié)果基本一致，但MCE 組與IMT 組康復(fù)訓(xùn)練后上述指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩種康復(fù)訓(xùn)練在哮喘患者肺功能、哮喘控制，生活質(zhì)量改善上有相似療效。而治療后MCE 組6MWT步行距離優(yōu)于IMT 組，且RPE 值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明MCE 組康復(fù)訓(xùn)練后步行運(yùn)動能力更好。

IMT 是一種旨在增加隔膜和呼吸副肌的力量和耐力的技術(shù)。IMT 通常包括在休息時(shí)對整個肺活量范圍內(nèi)的阻力負(fù)荷進(jìn)行自愿吸氣。呼吸肌肉的訓(xùn)練必須是一個顯著的壓力，以誘導(dǎo)適應(yīng)。因此，訓(xùn)練的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和方式等都是需要考慮的重要因素。IMT 對肺功能的影響還存在差異，一些研究[8，14]表明IMT 治療后FEV1、FVC 改善，然而大多數(shù)結(jié)果這些參數(shù)沒有變化[13，15]，與本研究一致。這可能的原因是IMT 可能不會影響哮喘的一些潛在原因，如氣道受冷和炎癥，而是可以減少與哮喘相關(guān)的功能限制，如過度通氣膨脹和呼吸困難[13]。此外，這些差異可能部分是由于人群（輕至中度vs.中度至重度哮喘）的差異、肺系統(tǒng)隨年齡的變化，干預(yù)時(shí)間的差異造成的。

大多數(shù)研究證明，IMT 對成年哮喘患者有益的研究是在監(jiān)督下進(jìn)行的，考慮到有監(jiān)督的項(xiàng)目的成本和可用性，無監(jiān)督的訓(xùn)練是一個很有希望的選擇，可以鼓勵更多的病人鍛煉。計(jì)步器是一種簡單而廉價(jià)的設(shè)備，它可以根據(jù)所走的步數(shù)來估算運(yùn)動量，而隨著智能手機(jī)、手表的普及，計(jì)步功能的使用越來越方便。通過提供自我監(jiān)控和個人反饋，在文獻(xiàn)中提倡使用計(jì)步器作為激勵工具，也許能提高對無監(jiān)督鍛煉計(jì)劃的堅(jiān)持度，增加活動量[16]。在前期研究中，在無監(jiān)督的運(yùn)動中使用該設(shè)備與健康和臨床患者人群的體育活動增加以及血壓和體質(zhì)量下降有關(guān)[17]，在哮喘患者中也明顯增加其運(yùn)動能力[7]。MCE 組的依從性明顯高于IMT 組，可能由于MCE本身步行訓(xùn)練容易操作，計(jì)步器計(jì)數(shù)也起到患者自我監(jiān)督作用。