中醫(yī)聯(lián)合持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)在踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用

韓 康，劉媛媛，王甜甜，朱 利，郭得立，周興華，李 濤*

（1.保定市第一中心醫(yī)院骨二科，河北 保定 071000；2.保定市第一中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)一科，河北 保定 071000）

踝關(guān)節(jié)骨折多是由于聯(lián)合內(nèi)應(yīng)力所導(dǎo)致踝部關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)骨折，是骨科常見(jiàn)的臨床疾病，多表現(xiàn)為踝部疼痛、腫脹、壓痛及明顯畸形。由于踝關(guān)節(jié)是人體的負(fù)重關(guān)節(jié)，發(fā)生骨折后如果處理不當(dāng)，則會(huì)嚴(yán)重影響患者下肢的站立以及行走功能[1-2]。目前，臨床上多根據(jù)患者骨折類(lèi)型選擇相應(yīng)的手法或手術(shù)切開(kāi)復(fù)位固定進(jìn)行治療，并在術(shù)后輔以一定的康復(fù)訓(xùn)練[3]。1970 年，加拿大醫(yī)師Salter 首次提出了持續(xù)性關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)的概念，在治療后根據(jù)患者情況預(yù)先設(shè)定關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及運(yùn)動(dòng)速度，然后利用專(zhuān)用器械使受損關(guān)節(jié)在一定程度上進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的緩慢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以刺激關(guān)節(jié)軟骨的再生愈合，但由于患者骨折后踝關(guān)節(jié)本就有一定損傷，在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)疼痛加重，導(dǎo)致患者依從性不高，對(duì)預(yù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響[4-5]。中醫(yī)理論認(rèn)為，踝部骨折應(yīng)歸納于“傷骨”范疇，皮肉筋骨受損會(huì)導(dǎo)致津血虧損、臟腑不和。故外傷骨折與氣血筋骨、臟腑經(jīng)絡(luò)等均有密切關(guān)系，應(yīng)以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、舒筋通絡(luò)為治療原則[6]。本研究旨在探討中藥組方煎服聯(lián)合持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)在踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后的應(yīng)用及藥物作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86 例研究對(duì)象均選自保定市第一中心醫(yī)院2019年10 月－2021 年10 月收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各43 例。其中對(duì)照組男26 例，女17 例，年齡38 ～51 歲，平均（43.17±4.24）歲；骨折原因：交通傷23 例，扭傷14 例，其他傷6 例；骨折分型：旋后內(nèi)收型5 例，旋后外旋型24 例，旋前外展型14 例。觀(guān)察組男28例，女15 例，年齡36 ～53 歲，平均（44.03±4.14）歲；骨折原因：交通傷20 例，扭傷16 例，其他傷7 例；骨折分型：旋后內(nèi)收型8 例，旋后外旋型20 例，旋前外展型15 例。2 組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科學(xué)》[7]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床中醫(yī)骨科學(xué)》[8]，主癥：踝關(guān)節(jié)處疼痛腫脹，活動(dòng)障礙，紅腫熱痛等。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)對(duì)比與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；2）經(jīng)X 線(xiàn)或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查確診者；3）無(wú)精神障礙，可配合相關(guān)治療者；4）未合并惡性腫瘤者；5）均為閉合性骨折者；6）非病理性骨折者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）凝血功能障礙者；2）免疫功能障礙者；3）其他重要器官?lài)?yán)重衰竭者；4）下肢畸形或功能缺失者；5）局部皮膚潰爛者；6）對(duì)本次研究所用藥物過(guò)敏者；7）正處于妊娠期或哺乳期婦女等?；颊呒凹覍倬栽讣尤氡狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

2 組均接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。對(duì)照組術(shù)后進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，于術(shù)后第2 天開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)持續(xù)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)范圍則根據(jù)患者耐受程度逐漸增加，方法：患者使用專(zhuān)用器械將肢體固定在托架上，在儀器的幫助下以踝關(guān)節(jié)進(jìn)行耐受范圍內(nèi)最大限度的活動(dòng)，每次30 min，每天6 次。觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上加用舒筋活血湯，組方：甘草6 g，當(dāng)歸、杜仲、川芎、川牛膝、木瓜各12 g，黃芪25 g，五加皮、柴胡、獨(dú)活、赤芍、白芍、羌活、桂枝各9 g，并根據(jù)患者情況酌情對(duì)組方進(jìn)行加減。如患者疼痛嚴(yán)重，則可在原組方上增用細(xì)辛9 g，乳香10 g，沒(méi)藥9 g；若患者感覺(jué)肢體麻木，則可在原組方上增用桂枝10 g，蜈蚣9 g，天麻10 g；如患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中感覺(jué)肢體酸軟無(wú)力，則在原組方上加以補(bǔ)骨脂10 g，山茱萸9 g，加水600 mL 取400 mL 藥汁為1 劑，每次200 mL，每天2 次，早晚溫服。2 組均持續(xù)治療1 個(gè)月，并在治療后持續(xù)隨訪(fǎng)2 個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1）臨床療效。治療后以《實(shí)用骨科學(xué)》[7]聯(lián)合Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分[9-10]進(jìn)行評(píng)估，Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分總分100，得分越高則患者踝關(guān)節(jié)功能越佳。中：患者在治療后Baird-Jackson 得分在80 ～90 分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)偶爾存在有疼痛感，且活動(dòng)范圍在30°之內(nèi)，則判定療效中等；良：患者在治療后90 分＜Baird-Jackson 得分＜97 分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，偶有活動(dòng)受限，但受限幅度＜15°，則判定療效良好；優(yōu)：患者在治療后Baird-Jackson 得分在97 ～100 分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)完全恢復(fù)正常且活動(dòng)時(shí)無(wú)任何阻礙，則判定療效優(yōu)秀。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。2）踝關(guān)節(jié)功能、疼痛評(píng)分、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，以美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）量表[11]對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，總分100 分，患者得分越高則踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[12]對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，得分越低則疼痛程度越低；并以量角器測(cè)量患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。3）中醫(yī)證候積分。使用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)紅熱以及活動(dòng)障礙等中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度分為0 ～3 分，分值越高代表患者癥狀越嚴(yán)重。4）炎性因子水平。術(shù)后1 d 以及術(shù)后15 d，在早晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者靜脈血液3 ～5 mL 左右，室溫下靜置30 min，置于離心機(jī)進(jìn)行離心，轉(zhuǎn)速：3 000 r·min-1，時(shí)間：15 min，半徑：13.5 cm，離心結(jié)束后取上清液在2 ～8℃低溫保存，血清白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均由酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。5）不良反應(yīng)。術(shù)后3 個(gè)月記錄2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括延遲愈合、腫脹以及感染，并計(jì)算不良反應(yīng)總發(fā)生率。不良反應(yīng)總發(fā)生率= 1-（未發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

見(jiàn)表1。

表1 2 組術(shù)后3 個(gè)月臨床療效比較（n= 43） 例

2.2 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛評(píng)分、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度

見(jiàn)表2。

表2 2 組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛評(píng)分、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較（±s，n= 43）

表2 2 組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛評(píng)分、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較（±s，n= 43）

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05；與術(shù)前比較，△P ＜0.05

組別時(shí)間踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分/分疼痛評(píng)分/分踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度/°對(duì)照組術(shù)前55.47±4.295.23±1.1511.29±1.58術(shù)后3 個(gè)月63.95±5.85△3.59±0.56△19.68±2.14△觀(guān)察組術(shù)前55.56±4.515.21±1.1111.37±1.54術(shù)后3 個(gè)月81.09±6.48#△1.48±0.33#△26.33±3.42#△

2.3 中醫(yī)證候積分

見(jiàn)表3。

表3 2 組術(shù)后3 個(gè)月中醫(yī)證候積分比較（±s，n = 43） 分

表3 2 組術(shù)后3 個(gè)月中醫(yī)證候積分比較（±s，n = 43） 分

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

組別關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)紅熱活動(dòng)障礙對(duì)照組 1.66±0.35 1.92±0.41 2.03±0.36 1.79±0.51觀(guān)察組 0.74±0.28# 1.03±0.33# 1.11±0.45# 1.09±0.26#

2.4 2 組術(shù)后1 d、15 d 炎性因子水平比較

見(jiàn)表4。

表4 2 組術(shù)后1 d、15 d 炎性因子水平比較（±s，n = 43） pg·mL-1

表4 2 組術(shù)后1 d、15 d 炎性因子水平比較（±s，n = 43） pg·mL-1

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05；與術(shù)后1 d 比較，△P ＜0.05

組別時(shí)間IL-1βIL-6TNF-α對(duì)照組術(shù)后1 d 32.48±3.56 30.38±4.08 37.69±5.14術(shù)后15 d 26.51±2.49△ 25.42±3.16△ 30.11±3.54△觀(guān)察組術(shù)后1 d 32.56±3.64 30.49±4.11 38.03±5.29術(shù)后15 d 21.09±1.99#△18.41±2.67#△24.65±3.10#△

2.5 2 組術(shù)后3 個(gè)月不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

見(jiàn)表5。

表5 2 組術(shù)后3 個(gè)月不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n= 43） 例

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折多是由于間接暴力所導(dǎo)致，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能喪失，使得患者失去下肢活動(dòng)能力[13-14]。但患者在治療后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況并未達(dá)到滿(mǎn)意預(yù)期，因此，患者的術(shù)后康復(fù)治療便顯得尤為重要。持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉是一種新的生物學(xué)概念，這種概念認(rèn)為關(guān)節(jié)軟骨以及周?chē)捻g帶和肌腱能夠在連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)下，通過(guò)模擬自然運(yùn)動(dòng)，能夠激發(fā)人體的自然復(fù)原能力，發(fā)揮組織的代償作用，加速愈合再生速度，并且在鍛煉過(guò)程中通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)M織進(jìn)行溫和而持續(xù)的牽引，能夠有效防止肌肉纖維攣縮和松懈黏連，并保持關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)，防止其退變性變化的同時(shí)能夠有效恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，從而恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，提高預(yù)后質(zhì)量[15]。但受到踝關(guān)節(jié)損傷所帶來(lái)的疼痛以及手術(shù)創(chuàng)口疼痛以及術(shù)后滲出物、腫脹等影響，患者對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練抱有一定的抵觸心理，術(shù)后持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉參與程度較低，無(wú)法達(dá)到預(yù)期的恢復(fù)效果，嚴(yán)重影響預(yù)后質(zhì)量。

中醫(yī)理論對(duì)于骨折采取三期辨證法，患者骨折初期由于外傷導(dǎo)致骨折處經(jīng)脈破裂出血，以致氣血瘀滯，應(yīng)行氣活血，化瘀止痛；傷后中期，瘀滯雖消而未盡，斷骨初連而未堅(jiān)，動(dòng)則生痛，應(yīng)以活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)為主；傷后晚期，疼痛已消，骨痂成形，應(yīng)補(bǔ)肝腎、壯筋骨、養(yǎng)氣血，以促進(jìn)愈合[16]。舒筋活血湯中所用甘草能緩急止痛，兼之調(diào)和諸藥；當(dāng)歸活血鎮(zhèn)痛；杜仲益肝腎，養(yǎng)筋骨；川牛膝逐瘀通經(jīng)；木瓜舒經(jīng)活絡(luò)；黃芪益氣行血；五加皮補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；柴胡疏肝解郁；獨(dú)活通痹止痛；赤芍活血祛瘀；白芍健脾溫陽(yáng)；羌活通利關(guān)節(jié)而止痹痛；桂枝溫通經(jīng)脈，全方共奏活血化瘀、通經(jīng)暢氣之效[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月觀(guān)察組臨床優(yōu)良率高于對(duì)照組，各項(xiàng)中醫(yī)證候積分、不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后以中藥組方煎服聯(lián)合持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)能有效改善臨床癥狀，在提高療效的同時(shí)，能夠有效降低手術(shù)所帶來(lái)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

中醫(yī)理論認(rèn)為，骨折不僅會(huì)損傷有形之血脈，損傷所造成的淤血還會(huì)阻斷無(wú)形之經(jīng)絡(luò)，手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定固然是對(duì)踝關(guān)節(jié)原有解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，但同樣也對(duì)人體血脈經(jīng)絡(luò)形成了進(jìn)一步損傷，影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)能夠通過(guò)運(yùn)動(dòng)改善踝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，緩解局部組織黏連，但在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肌肉組織的伸縮會(huì)牽連創(chuàng)口及受損軟組織，所產(chǎn)生的痛感會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)于鍛煉的依從性較低，甚至拒絕進(jìn)行相應(yīng)鍛煉。木瓜舒筋活絡(luò)，緩急止痛，且主要作用于四肢關(guān)節(jié)，因此在舒筋活血湯中當(dāng)為君藥；方中又有白芍、甘草二藥，而芍藥甘草湯是張仲景“緩急止痛”之經(jīng)方，因此木瓜配以芍藥甘草著重突出了舒筋活絡(luò)、緩急止痛的功效。舒筋活血湯中白芍用量看似雖小，但赤、白芍同用總量為18 g，與甘草比例仍達(dá)到了3:1，仍能起到舒筋活絡(luò)，緩急止痛的功效。方中黃芪、當(dāng)歸、赤白芍、川芎、川牛膝合用起益氣養(yǎng)血滋肝之效。杜仲、川牛膝、五加皮合用則強(qiáng)腎健骨。桂枝本善溫通四肢經(jīng)脈，再與羌獨(dú)活同用，更能起到溫通經(jīng)脈，行氣止痛的作用，保證了“氣為血之帥之能”。方中柴胡用量9 g，是專(zhuān)疏少陽(yáng)三焦經(jīng)用藥，少陽(yáng)三焦經(jīng)無(wú)滯，則全身經(jīng)絡(luò)內(nèi)外樞機(jī)通暢，更利于全身氣血運(yùn)行，病體恢復(fù)。而加減中所用細(xì)辛、乳香、沒(méi)藥主通絡(luò)止痛；桂枝、蜈蚣、天麻，溫通脈絡(luò)止痙；補(bǔ)骨脂、山茱萸，益腎補(bǔ)脾，治肢體酸軟，更能對(duì)患者不同癥狀進(jìn)行針對(duì)性的辨證治療。脾主肌肉，胃是人體倉(cāng)廩之官，舒筋活血湯全方用藥雖無(wú)專(zhuān)門(mén)健脾益胃之藥，但整方藥味甘溫，卻為脾胃之所宜，用藥調(diào)理上更強(qiáng)調(diào)了對(duì)腎精、肝血、脾胃及三焦氣機(jī)的作用，更利于踝關(guān)節(jié)骨折患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月觀(guān)察組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度均高于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，表明踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后以中藥組方煎服聯(lián)合持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)能降低疼痛程度，更利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸中所含當(dāng)歸揮發(fā)油具有抗血小板凝聚并鎮(zhèn)痛消炎的作用，能夠恢復(fù)血液循環(huán)，減輕患者疼痛感，促進(jìn)傷口愈合的同時(shí)利于康復(fù)鍛煉；杜仲中所含杜仲總黃酮能夠促進(jìn)骨鈣素以及護(hù)骨素蛋白的表達(dá)，促進(jìn)骨痂形成，加快骨骼愈合，且杜仲皮提取物能夠有效抑制TNF-α、IL-1β、IL-6等多種炎性因子表達(dá)，具有抗炎抑菌的作用；川芎中所含的洋川芎內(nèi)酯A 和Z-藁本內(nèi)酯、新蛇床內(nèi)酯等成分均能夠抑制炎性信號(hào)的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而干預(yù)炎性因子的表達(dá)，從而發(fā)揮其抗炎能力，減輕炎性損傷；除此之外，如木瓜、赤芍、獨(dú)活等多味中藥中所含成分均具有良好的抗炎抑菌效果，均能夠抑制由于血腫以及手術(shù)創(chuàng)傷所帶來(lái)的炎癥反應(yīng)[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后15 d 觀(guān)察組血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，表明踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后以中藥組方煎服聯(lián)合持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)能有效抑制炎性因子水平，從而利于患者配合進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上，踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后以中藥組方煎服聯(lián)合持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)能改善臨床癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，降低由于炎癥所導(dǎo)致的疼痛感，更利于患者配合進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，在提高療效的同時(shí)，降低手術(shù)所帶來(lái)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣及應(yīng)用。