基于行為轉(zhuǎn)變理論的階段性護理在四肢燒傷康復(fù)期患者中的應(yīng)用

[摘要]目的：觀察基于行為轉(zhuǎn)變理論即行為階段轉(zhuǎn)變理論模型（The transtheoretical model and stages of change，TTM）的階段性護理模式在四肢燒傷康復(fù)期患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2019年1月-2022年3月筆者醫(yī)院收治的145例處于康復(fù)期的肢體燒傷患者，按隨機奇偶編號分組，將奇數(shù)編號患者納入觀察組（73例），偶數(shù)編號患者納入對照組（72例）。對照組予以常規(guī)護理，觀察組在對照組護理的基礎(chǔ)上予以基于行為轉(zhuǎn)變理論的階段性護理。兩組均持續(xù)干預(yù)3個月，比較兩組患者瘢痕狀況、心理狀態(tài)、自我效能、社會支持情況及患者對護理的滿意度。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組患者瘢痕及疼痛評分（Vision algetic standard，VAS）均低于對照組（P＜0.05）；觀察組心理韌性評估量表（Connor-davidson resilience scale，CD-RISC）評分高于對照組，中文版體象障礙自評量表（Chinese version of the body image disorder self-rating scale，BIRS-C）評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組自我效能感量表（General self-efficacy scale，GSES）及心理特征應(yīng)對量表（Trait coping style questionnaire，TCSQ）-積極評分高于對照組，TCSQ-消極評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者主觀支持、客觀支持及社會利用度均高于對照組（P＜0.05）。觀察組對溝通交流、專業(yè)指導(dǎo)、心理護理等滿意度評分均高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：基于TTM的階段性護理可有效提高患者心理韌性及自我效能，改變其消極態(tài)度，降低其創(chuàng)面疼痛感及體象感知偏差，提高其社會支持程度，提升患者康復(fù)效果，且可有效提高患者整體護理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]行為轉(zhuǎn)變理論；階段性護理；四肢燒傷；康復(fù)期；康復(fù)效果；心理轉(zhuǎn)變

[中圖分類號]R644? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）04-0184-05

Application of Staged Nursing Based on Behavioral Change Theory in Patients with Limb Burns During Rehabilitation

WU Haiqi，XU Lamei，XU Juanjuan

[Department of Plastic and Burn Surgery，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University（Jiangsu Provincial People's Hospital），Nanjing 211113，Jiangsu，China]

Abstract： Objective? To observe the application effect of staged nursing based on transtheoretical model and stages of change （TTM） in patients with limbs burn during rehabilitation period. Methods? A total of 145 patients with limb burns during rehabilitation period admitted to the hospital were enrolled between January 2019 and March 2022. According to odd-even number method， they were divided into observation group （73 cases， odd number） and control group （72 cases， even number）. The control group was given routine rehabilitation nursing，The observation group was given staged nursing based on behavioral change theory on the basis of the control group. All were continuously intervened for 3 months. The scars recovery， psychological state， self-efficacy and social support were compared between the two groups.The satisfaction evaluation of different nursing modes was compared between the two groups. Results? After intervention， scores of scars and visual analogue scale （VAS） in observation group were lower than those in control group （P＜0.05）. The score of Connor-Davidson resilience scale （CD-RISC） in observation group was higher than that in control group， and score of Chinese version of the Body image Disorder Self-rating Scale （BIRS-C） was lower than that in control group，the differences were all statistically significant （P＜0.05）. The scores of General Self-efficacy Scale （GSES） and Trait Coping Style Questionnaire （TCSQ）-positive in observation group were higher than those in control group， and score of TCSQ-negative was lower than that in control group，the differences were all statistically significant （P＜0.05）. The scores of subjective support， objective support and social utilization in observation group were higher than those in control group group （P＜0.05）. The scores of communication， professional guidance and psychological nursing in observation group were higher than those in control group （P＜0.05）. Conclusion? The staged nursing based on TTM can effectively improve psychological resilience and self-efficacy of patients， change negative attitude， reduce wound pain and body image perception deviation， improve social support，rehabilitation effect，and can effectively improve the overall quality of nursing.

Key words： the transtheoretical model and stages of change; phased nursing care; limb burn; rehabilitation period; rehabilitation effect; psychological changes

燒傷是指皮膚組織因接觸熱力而導(dǎo)致的組織損害，輕度燒傷為皮膚淺表損害，多可在2周內(nèi)愈合，中、重度燒傷常有瘢痕生成，康復(fù)期相對較長，瘢痕處疼痛感也相對持續(xù)[1-2]。肢體燒傷患者因肢體功能受損，對其日常生活造成的影響較大，而目前大多數(shù)患者對康復(fù)的自我管理能力有限，康復(fù)訓(xùn)練多不能堅持，導(dǎo)致患者最終康復(fù)效果不佳，影響燒傷部位功能恢復(fù)，預(yù)后不佳。TTM是一個綜合性的心理研究理論，認為人的行為變化是一個連續(xù)的、動態(tài)的、逐步推進的過程，它提出在事件發(fā)展的不同階段，個人的行為動機不一，采取的行動也會隨之而變化[3]。因此，可通過改變個人每個階段行為意向，來引導(dǎo)其實施正確的行為。近年來，TTM在臨床健康管理中的應(yīng)用效果較好，基于此，本研究應(yīng)用該理論對筆者醫(yī)院燒傷科護理流程進行優(yōu)化，旨在提升整體護理質(zhì)量，改善患者心理狀態(tài)和行為意識，提高最終康復(fù)效果。具體如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年1月-2022年3月筆者院收治的145例處于康復(fù)期的肢體燒傷患者為研究對象，按隨機奇偶編號分組，將奇數(shù)編號患者納入觀察組（73例），偶數(shù)編號患者納入對照組（72例）。觀察組：男36例，女37例；平均年齡（38.26±3.36）歲；主要燒傷部位上肢44例，下肢29例；燒傷深度Ⅱ度30例，Ⅲ度43例；平均燒傷面積（28.96±4.23）%；對照組：男34例，女38例；平均年齡（37.89±4.57）歲；主要燒傷部位上肢42例，下肢30例；燒傷深度Ⅱ度31例，Ⅲ度41例；平均燒傷面積（28.58±4.27）%。兩組患者以上一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準：①首要診斷為“肢體燒傷”者；②年齡≥18歲；③燒傷程度為淺Ⅱ度和（或）Ⅲ度；④均處于燒傷康復(fù)期[4]；⑤文化程度在小學(xué)及以上，無溝通障礙者；⑥患者及家屬對本研究內(nèi)容了解全面且同意參與，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①肢體障礙者；②有精神意識障礙者；③合并惡性腫瘤者；④有先天性免疫功能障礙者；⑤有嚴重心肝腎功能障礙者；⑥血液系統(tǒng)異常者；⑦近期有除燒傷外其他生活重大變故者。

1.4 護理方法：對照組予以常規(guī)護理。具體方法如下：①基本生命體征監(jiān)測與記錄；②病室每日進行定期消毒，預(yù)防交叉感染；③燒傷部位遵醫(yī)囑進行換藥清潔，囑患者保持周圍皮膚清潔，著寬松衣服，防止壓迫傷處；④予以營養(yǎng)支持，囑患者進食高熱量、高蛋白食物，必要時予以腸外營養(yǎng)；⑤健康宣教：按照臨床路徑采用回授法進行床邊交談，告知患者燒傷康復(fù)的注意事項及重要性，指導(dǎo)患者進行早期功能訓(xùn)練；⑥出院時告知患者居家護理注意事項，每2周對患者進行電話隨訪，了解患者康復(fù)情況并予以指導(dǎo)，囑患者按期返院復(fù)診。觀察組在對照組護理的基礎(chǔ)上予以基于TTM的階段性護理。兩組均持續(xù)護理3個月。

1.4.1 基于TTM的階段性護理模型及流程構(gòu)建：①護理模型構(gòu)建。成立護理小組，小組共10名成員，其中護士長1名，專業(yè)康復(fù)師1名，護理組長2名，責任護士6名。護士長擔任本組組長，組內(nèi)成員均已通過TTM理論培訓(xùn)并考核合格；②流程構(gòu)建。根據(jù)TTM理論分為4個階段，以改變患者行為意向為第一階段（第1周），引導(dǎo)目標準備為第二階段（第2～3周），規(guī)范行為為第三階段（第4周），維持健康行為為第四階段（第5周～出院后）。

1.4.2 護理實施：按照以上構(gòu)建的流程逐步實施護理干預(yù)。

1.4.2.1 第一階段：①以圖文、視頻的方式與患者面對面進行肢體燒傷康復(fù)訓(xùn)練宣教，讓其明白康復(fù)訓(xùn)練在疾病恢復(fù)及預(yù)后的地位，并以正反典型病例進行對比講解，更加深層次的讓患者明白未堅持康復(fù)訓(xùn)練或不良健康行為可能會造成的后果，樹立其向正確健康行為轉(zhuǎn)變的信念。②設(shè)置主要照護者認知宣教講座，對患者主要照護者進行相應(yīng)的認知宣教，提高主要照護者的認知水平。

1.4.2.2 第二階段：①康復(fù)師對患者進行全面的評估，并與其及其家屬共同制定康復(fù)計劃，并對主要照護者進行康復(fù)技能的培訓(xùn)和宣教，讓患者了解自身狀況的同時讓其及其家屬也共同參與至康復(fù)計劃的制定中。在此階段引導(dǎo)患者說出目前最想要達到的目的，并與其共同判斷此目的的可行性，幫助患者制定目前最易達到的目標。如緩解疼痛，可指導(dǎo)患者采用肌肉放松法、轉(zhuǎn)移注意力法、音樂療法等；作息不規(guī)律者為其制定作息時間表，并與其主要照護者共同予以監(jiān)督；服藥依從性差者為其制定服藥記錄表，并規(guī)定其對每日服藥情況進行記錄，責任護士每日予以監(jiān)督；②心理干預(yù)：在此階段要予以患者足夠的支持，包括家人朋友在情感、物質(zhì)上的支持及醫(yī)護人員在專業(yè)知識上的支持。囑家屬常與患者進行溝通，話題可以以回憶讓患者感到快樂、輕松的時光或生活中的趣事為主，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解患者抑郁情緒；醫(yī)護人員在面對患者及家屬的問題時應(yīng)及時給予解答，并予以專業(yè)指導(dǎo)。

1.4.2.3 第三階段：在此階段需不斷給予患者鼓勵，增強患者信心，幫助患者建立良好的行為習慣，逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。①飲食指導(dǎo)：利用圖文并茂的方式向患者講解目前所需補充的元素及對應(yīng)食物推薦，如補充維生素可以食用胡蘿卜、山楂、新鮮的瓜果蔬菜，豆制品等；補充優(yōu)質(zhì)蛋白可以食用瘦肉、牛奶、雞蛋等；忌食辛辣刺激性食物；②生活行為：有吸煙喝酒史患者指導(dǎo)逐步戒煙戒酒；③康復(fù)訓(xùn)練：關(guān)節(jié)活動由被動向主動逐步過渡，嚴格按照康復(fù)計劃進行訓(xùn)練，責任護士給予指導(dǎo)、監(jiān)督及鼓勵。

1.4.2.4 第四階段：康復(fù)師在此階段可對患者康復(fù)計劃進行適當調(diào)整。每周開設(shè)患者健康宣教講堂，并以日常生活為主要切入點，如飲食、情緒控制、功能康復(fù)、用藥管理、皮膚護理等方面進行分課堂講解，課后設(shè)置至少10 min提問環(huán)節(jié)，當堂進行解答。出院前。建立康復(fù)微信溝通平臺，邀請患者及其主要照護者入群，群內(nèi)進行不定時的康復(fù)護理小貼士推送，并于每周進行1次微信交流會，給予患者社會支持。要求患者按照康復(fù)計劃進行每日群內(nèi)打卡，每2周對患者進行電話隨訪，了解患者康復(fù)情況并予以指導(dǎo)，囑患者按期返院復(fù)診。

1.5 觀察指標

1.5.1 瘢痕康復(fù)及疼痛情況：護理干預(yù)3個月后，采用改良版溫哥華瘢痕量表[5]評估患者瘢痕康復(fù)情況，該量表包含瘢痕高度、硬度、顏色、自覺癥狀與局部血管5個方面，評分0～15分，分數(shù)越高說明瘢痕恢復(fù)越差。采用視覺模擬評分法（VAS）評估干預(yù)前后患者燒傷部位疼痛程度，評分0～10分，0分為無痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛，分數(shù)越高，說明疼痛感越強。

1.5.2 心理狀態(tài)：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后采用CD-RISC[6]、BIRS-C[7]及TCSQ[8]評估患者心理狀態(tài)。CD-RISC的Cronbach's α系數(shù)為0.87，包含能力（8項）、忍受消極情緒（7項）、接受變化（5項）、控制（3項）、精神影響（2項）5個維度，共25項，每項評分0～4分，分數(shù)越高，代表患者心理彈性越好，承受壓力程度越好。BIRS-C的Cronbach's α系數(shù)為0.922，包含力量與健康（14項）、社交障礙（5項）及身體外觀（8項）3個維度，共27項，每項評分0～4分，分數(shù)越高，表示患者對自身體象認知偏離度越高。TCSQ的Cronbach'sα系數(shù)0.75，包含積極（10項）與消極（10項）兩個維度，每項評分1～5分，患者行為向分數(shù)高的方面偏移。

1.5.3 自我效能：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后采用GSES[9]評估患者自我效能。GSES的Cronbach'sα系數(shù)為0.872，包含10個項目，各項評分1～4分，分數(shù)越高，說明患者自我效能感越強。

1.5.4 社會支持度：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后采用社會支持評定量表[10]（Social support rating scale，SSRS）評估患者的社會支持度。SSRS的Cronbach'sα系數(shù)為0.896，包含主觀支持（0～16分）、客觀支持（0～12分）以及利用度（0～12分）3個維度，分數(shù)越高，說明社會支持度越高。

1.5.5 患者護理滿意度：干預(yù)結(jié)束后，采用筆者醫(yī)院自制的滿意度評價表，邀請患者對本次護理方案進行評價，Cronbach'sα系數(shù)為0.794，包括溝通交流、專業(yè)指導(dǎo)、心理護理3個項目，每項評分100分，以高分為優(yōu)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：本研究數(shù)據(jù)均采取雙人錄入法進行整理，使用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。患者平均年齡、燒傷面積、各項指標評分等計量資料均滿足正態(tài)分布，以（x?±s）表示，采用t檢驗；患者性別、主要燒傷部分等計數(shù)資料均以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者瘢痕康復(fù)及疼痛情況比較：干預(yù)前，兩組患者瘢痕及VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者瘢痕及VAS評分均有下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者心理韌性及體象障礙自評情況比較：干預(yù)前，兩組患者心理韌性及體象障礙評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者CD-RISC評分均上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；BIRS-C評分均下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者自我效能及應(yīng)對行為情況比較：干預(yù)前，兩組患者自我效能和應(yīng)對行為評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者GSES及TCSQ-積極評分均上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；TCSQ-消極評分下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者社會支持情況比較：干預(yù)前，兩組患者社會支持各評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者主觀支持、客觀支持及社會利用度評分均上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者護理滿意度評分比較：觀察組對溝通交流、專業(yè)指導(dǎo)、心理護理的滿意度評分均高于對照組（P＜0.05）。見表5。

3? 討論

燒傷多屬突發(fā)事件，突如其來的事故易打破患者的心理平衡，且燒傷后康復(fù)期較長，對于肢體燒傷患者，其肢體功能受限，對生活造成的影響較大，患者多有逃避、自卑之感，導(dǎo)致多數(shù)患者依從性差，自我管理能力不佳，影響康復(fù)效果[11]。TTM理論是以心理學(xué)為基礎(chǔ)延伸的個人行為理論，認為個人行為與其需要和動機有關(guān)，可通過改變其行為意向，引導(dǎo)建立正確信念，轉(zhuǎn)變其錯誤行為?；诖?，本研究在TTM理論的引導(dǎo)下構(gòu)建筆者科室肢體燒傷患者康復(fù)護理模式，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個月的瘢痕恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，提示TTM理論引導(dǎo)的康復(fù)護理模式可能對燒傷患者的創(chuàng)面修護有促進作用。分析其原因可能是，TTM理論以“知”、“信”、“行”為框架，通過引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變其行為意向，提高其認知水平、建立行為信念、最終可改變其不良行為，且在每個階段予以患者相應(yīng)的支持，可有效提高患者臨床配合度，從而提高患者康復(fù)效果。

燒傷后的疼痛感劇烈且持續(xù)時間長，疼痛會增加患者的心理負擔，影響創(chuàng)面恢復(fù)。本研究顯示，干預(yù)后，觀察組的疼痛感減弱更為明顯，可能是由于在觀察組干預(yù)期間，常與患者進行溝通，予以專業(yè)支持，且指導(dǎo)其緩解疼痛的非藥物干預(yù)方式，可有效促進患者對燒傷部位疼痛進行自我調(diào)節(jié)，降低患者的心理負擔，提高患者疼痛閾值，從而減輕患者疼痛感。于艷麗等[12]研究也提出采用支持性護理可有效降低燒傷患者疼痛感。本研究顯示，干預(yù)后觀察組CD-RISC評分和BIRS-C評分均優(yōu)于對照組，這一結(jié)果提示，TTM理論引導(dǎo)的康復(fù)護理模式可有效改善患者心理健康狀態(tài)。分析其原因可能是，在觀察組干預(yù)期間，不僅注重患者行為，也注重患者的心理，予以患者情感上的支持，且本研究還注重其主要照顧者的認知水平提升，與患者家屬共同構(gòu)建一個輕松舒適的環(huán)境，可有效消散其不良情緒[13]。高佳麗等[14]研究中也提到行為改變理論可有效提高其心理韌性。既往也有研究稱[15]燒傷患者心理韌性的提高可有效促進患者創(chuàng)傷后的成長。研究顯示，觀察組較對照組自我效能感高，應(yīng)對方式更向積極面轉(zhuǎn)變。分析其原因可能是，在觀察組干預(yù)期間，以階段性護理為流程，患者更易于接受，且在引導(dǎo)制定目標期間以患者自身要求為主導(dǎo)，可有效提高患者自我效能感，醫(yī)護人員在后續(xù)行為規(guī)范中作為引導(dǎo)者，不斷肯定患者進步，予以患者正向反饋，可增強患者自信心，促使患者更加積極面對疾病。

社會支持乃是個人于社會立足之根本，研究顯示，觀察組患者的社會支持度高于對照組，提示觀察組對社會的融入優(yōu)于對照組。TTM理論可通過正向引導(dǎo)患者做出最大的改變，更好的調(diào)動患者的主觀性和自我管理能力，從而提高其社會支持水平，促使患者找到自我價值。且在第四階段對患者進行認知提升和鞏固，出院后隨時進行認知培訓(xùn)和交流，予以長期社會支持，定期的交流會方便患者之間進行溝通，共同鼓勵，促進其更好的融入社會。本研究結(jié)果顯示，觀察組溝通交流、專業(yè)指導(dǎo)、心理護理的滿意度評分均高于對照組，可見TTM理論引導(dǎo)的階段性護理模式更得患者青睞，患者對護理人員的工作更為認可。

綜上，基于TTM理論的階段性護理可有效提高患者心理韌性及自我效能，改變其消極態(tài)度，降低其創(chuàng)面疼痛感及體象感知偏差，提高其社會支持程度，提升患者康復(fù)效果，且可有效提高患者整體護理質(zhì)量。

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[收稿日期]2022-07-02

本文引用格式：武海琪，許臘梅，許娟娟.基于行為轉(zhuǎn)變理論的階段性護理在四肢燒傷康復(fù)期患者中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（4）：184-188.