桂枝茯苓湯加減治療痰瘀互結(jié)型玫瑰痤瘡的臨證經(jīng)驗

[摘要]探討桂枝茯苓湯加減治療痰瘀互結(jié)型玫瑰痤瘡的臨床運用。痰瘀互結(jié)型玫瑰痤瘡的發(fā)生多由生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、居住地域等所致，患者多脾陽受損、氣郁于內(nèi)，痰濕血瘀互結(jié)而成本病。是故常用桂枝茯苓湯方化痰濕、行瘀血，加溫陽、健脾、行氣之藥，以“溫陽化痰，行氣活血”之法治療痰瘀互結(jié)型玫瑰痤瘡。

[關(guān)鍵詞]痰瘀互結(jié)；玫瑰痤瘡；桂枝茯苓湯；溫陽行氣

[中圖分類號]R758.73＋3? ? [文獻標(biāo)志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2023）04-0108-04

A Brief Analysis of the Experience of Addition and reduction of Guizhi Fuling Soup in Treating Phlegm and Blood Stasis Type Acne Rosacea

LIN Siwei1，DING Hui2

（1.Clinical Medical College of Acupuncture and Moxibustion of Guangzhou TCM University，Guangzhou 510000，Guangdong，China; 2.Department of Dermatology，the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510000，Guangdong，China）

Abstract： This article mainly introduced the clinical experience in treating phlegm and blood stasis type acne rosacea by using Guizhi Fuling soup. The occurrence of phlegm and blood stasis type acne rosacea is mainly caused by living habits， dietary habits， living areas and other reasons， resulting in the damage of spleen Yang， qi stagnation in the inside， and then resulting in mutual phlegm and blood stasis so that cause this disease. Therefore， Guizhi Fuling soup is usually used to remove phlegm dampness and blood stasis， and is combined with warming yang， invigorating spleen and activating qi. The method of “warming Yang reduces phlegm， activating Qi and promoting blood circulation” is used to treat phlegm and blood stasis type acne rosacea.

Key words： phlegm and blood stasis; acne rosacea; Guizhi Fuling soup; warming yang for activating qi flowing; clinical experience

玫瑰痤瘡是發(fā)生于面中部的慢性炎癥性疾病，主要累及毛細血管和毛囊皮脂腺單位，表現(xiàn)為面頰、鼻部或口周出現(xiàn)陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑，常無明顯誘因，但潮紅會因溫度、紫外線及情緒等因素影響，部分嚴(yán)重者會出現(xiàn)鼻部贅生物[1]?；疾∪巳阂?0～50歲成年人為主，女性發(fā)病率高于男性。目前玫瑰痤瘡的病因復(fù)雜，發(fā)病機制仍不明確，多認為與遺傳因素、紫外線照射、微生物種群、先天免疫、神經(jīng)血管功能、獲得性免疫、表皮屏障功能受損等因素有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要分為四種類型，紅斑毛細血管型、丘疹膿皰型、肥厚型及眼型。中醫(yī)稱其“酒渣鼻”，本病最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·刺熱篇》中有道“脾熱病者，鼻先赤”。古人認為酒渣鼻多責(zé)于風(fēng)、寒、熱、瘀。孔婧妍等[2]認為其證型可分為肺胃熱盛、熱毒蘊膚、氣滯血瘀，楊小鋒等[3]則分為肺經(jīng)風(fēng)熱證、脾胃濕熱證、肝郁血熱證、痰瘀互結(jié)證。

丁慧教授在中醫(yī)治療損容性皮膚病、中醫(yī)體質(zhì)養(yǎng)生等方面有自己的臨床經(jīng)驗，擅長中醫(yī)內(nèi)服調(diào)養(yǎng)結(jié)合外用來治療皮膚疾病。丁教授從事中醫(yī)美容臨床多年，發(fā)現(xiàn)嶺南地區(qū)就診患者以痰瘀互結(jié)型玫瑰痤瘡為主，對于此病辨治經(jīng)驗豐富，治療效果較佳。現(xiàn)將其運用桂枝茯苓湯加減治療痰瘀互結(jié)型玫瑰痤瘡的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1? 病因病機

玫瑰痤瘡中醫(yī)稱其“酒渣鼻”，其發(fā)病原因多歸于風(fēng)、寒、熱、瘀。有言內(nèi)有郁熱，外感風(fēng)寒，從而郁結(jié)成為酒渣鼻；或勞累后衛(wèi)表不固，外感風(fēng)寒，易使?fàn)I衛(wèi)郁于內(nèi)，郁而為痤。或情志不舒，肝郁化火，虛火上沖顏面形成本??；或久病、素體虛弱而氣機郁滯，氣郁而不能推動血運，而致血瘀，同時水谷精微不布，釀結(jié)成痰而致痰瘀互結(jié)發(fā)為本病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對玫瑰痤瘡的發(fā)病機制仍不明確完善，多認為與以下幾個因素相關(guān)，如遺傳因素[4]是玫瑰痤瘡的致病因素之一，其與TACR3基因多態(tài)性導(dǎo)致TLR2高表達有關(guān)。同時，與痤瘡類似，現(xiàn)普遍認為玫瑰痤瘡的發(fā)病原因也與細菌感染有關(guān)，與蠕形螨[5]產(chǎn)生的芽孢桿菌激活中性粒細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)有關(guān)。紫外線[6]照射也是致病重要因素之一，主要是使血清中ROS和過氧化物增加，導(dǎo)致皮膚氧化和抗氧化失衡而致病；熱能也會導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能失調(diào)從而引起面部潮紅及面部炎癥反應(yīng)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，精神壓力及神經(jīng)精神疾病也可能在玫瑰痤瘡發(fā)展中起重要作用，這可能與神經(jīng)免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常、皮膚交感神經(jīng)高反應(yīng)從而導(dǎo)致局部炎癥及神經(jīng)血管功能失調(diào)有關(guān)。

2? 臨證經(jīng)驗

2.1 痰濕血瘀為標(biāo)，陽虛氣郁為本：丁慧教授在臨床接診中發(fā)現(xiàn)玫瑰痤瘡就診患者痰瘀互結(jié)證型的較多，其主要表現(xiàn)為面頰、鼻部或口周暗紅色紅斑及毛細血管擴張，結(jié)節(jié)暗紅肥厚，舌體胖大，舌質(zhì)紫暗有瘀斑。形成痰瘀互結(jié)證的原因：①先天方面，嶺南地區(qū)地薄土卑，其人亦多先天稟賦不足，中焦脾陽虧虛，加之氣候陰濕瘴氣較勝，居住之人素體多濕[7]，脾陽虛不能運化精微，故水濕停滯而聚液成痰，痰濕阻絡(luò)而瘀血乃成；②后天方面，現(xiàn)代人多居于空調(diào)房中，少感應(yīng)天地之氣，夏日汗出感涼易致其陽氣受損[8]，陽氣不足則不能助血運而成瘀血，加之現(xiàn)代人嗜食肥甘厚膩，飲食不節(jié)損傷脾胃，脾胃運化受阻又生痰濕，痰邪入血阻礙經(jīng)脈使氣血運行不暢，血脈不通，瘀血內(nèi)生，如《醫(yī)學(xué)正傳》所言：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。痰可致瘀，瘀亦可生痰，《血證論》中提到：“須知痰水之壅，由瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水”，瘀血阻滯血脈，津液化血通路受阻，亦可化為痰濕[9]，痰瘀互結(jié)而成本病。再者，患者多無法區(qū)分玫瑰痤瘡與痤瘡，認為兩者均只因熱邪所致，故多內(nèi)服苦寒瀉火之品以期減輕局部炎癥反應(yīng)，然清熱寒涼之品多苦寒傷胃，損傷脾陽，久之而生痰瘀互結(jié)之證，急性炎癥消退后于皮損處形成暗紅微熱偶有疼痛的結(jié)節(jié)，肥厚、按之較硬，難以消散。故在治療上，丁教授也多用溫陽化痰，行氣活血的方法治療痰瘀互結(jié)型玫瑰痤瘡。

2.2 溫陽化痰，行氣活血為法：痰瘀互結(jié)之證需以活血化痰為法，此為治標(biāo)，而究其之本，還可見陽虛與氣郁，故此病如需標(biāo)本兼治，還應(yīng)注重溫陽行氣，溫陽即可化痰，行氣即可使血運。而若僅以溫陽行氣，仍恐通道不暢而無法到達病所，故仍需兼顧活血化瘀，此為標(biāo)本兼治，則結(jié)節(jié)可消散，暗紅的紅斑及毛細血管可淡化。

丁教授在運用溫陽化痰、行氣活血之法治療痰瘀互結(jié)型玫瑰痤瘡時常使用桂枝茯苓湯加減化裁，桂枝茯苓湯出自張仲景的《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，為活血化瘀消癥經(jīng)典方劑，現(xiàn)臨床應(yīng)用廣泛，凡有瘀血、水濕者，皆可加減化裁使用[10]。方中君藥為桂枝，《本經(jīng)疏注》有云“（桂枝）其用之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中”，其味辛甘性溫，屬陽而擅走，其用之和營、通陽、利水、行瘀與本病十分契合，其通陽之功可使經(jīng)脈通。《本經(jīng)疏證》：“凡藥須究其體用，桂枝能利關(guān)節(jié)，溫經(jīng)通脈，此其體也。”經(jīng)脈通則痰濕血瘀可化。仲景善用桂枝，《傷寒論》的第一方桂枝湯中取桂枝和營之功，營陰衛(wèi)陽，肌表為營衛(wèi)循行之地，桂枝可和營衛(wèi)，使肌膚腠理氣血和順。桂枝配合桃仁、芍藥、丹皮，可行血瘀。芍藥可分白芍與赤芍，《中藥大辭典》中白芍“平肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗”。赤芍主“清熱涼血，散瘀止痛?！惫恃鲚^重，正氣尚足者常用赤芍，素體較虛，肝氣不舒者可用白芍，桂芍相配有柔肝和脾，調(diào)和氣血之功[11]；桃仁可破瘀血，丹皮主散瘀血，亦能和血生血，三者配合桂枝，行血瘀而生新血，使脈道經(jīng)絡(luò)通暢，氣血精微可運行至全身。桂枝配合茯苓，可溫陽而利水，《金匱要略新典》曰：“桂枝得茯苓則不發(fā)表而反行水”，可見兩者相須相使，相配不僅可通陽化氣以行津液，亦可利水滲濕以助氣化，使中陽得運，健脾除濕。諸藥結(jié)合而成桂枝茯苓湯方，共起溫陽化氣，活血化瘀，利水滲濕化痰之功。在加減上，本病多脾陽不足，痰濕內(nèi)生，或素為痰濕體質(zhì)，濕邪致病，易阻遏氣機，使氣機升降失常，常在桂枝茯苓湯方藥中加行氣之藥。氣之升、降、出、入與機體的生理功能密不可分，若氣機不順，則津液代謝障礙，精津不能輸布，血不運而成瘀血。三焦是人體原氣升降出入的通道，同時亦是水液運行的道路，故三焦通則氣機條達，水道疏通。臨床上，丁教授[12]常以輕清宣散之品如桔梗、杏仁等宣上焦之郁，用瓜蔞皮、蘇梗、砂仁等理氣寬中之品暢中焦之滯，借烏藥、肉桂、菟絲子等溫煦之力散下焦之寒。從上、中、下三焦論治以溫陽行氣的同時除濕，使三焦道路通暢。

3? 典型病例

某女，29歲，2020年12月初診，主訴為反復(fù)鼻部及口周痤瘡1年余。自訴因覺面部油膩從而極少護膚，且喜食甜品、奶茶等高糖食物，鼻部及口周暗紅色結(jié)節(jié)、丘疹型痤瘡反復(fù)，部分有膿皰，情緒激動或溫度較高時痤瘡基底潮紅加重?；颊咂剿亻L時間處于空調(diào)房中辦公，極少運動，喜食甜食、冷飲，性格較為多慮，納可眠差，大小便尚可，月經(jīng)周期不規(guī)律，經(jīng)血色暗有瘀塊，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡有瘀斑，苔白膩。

西醫(yī)診斷為玫瑰痤瘡，中醫(yī)診斷為酒糟鼻（痰瘀互結(jié)證）。中藥治療以溫陽化痰，行氣活血為法，具體方藥如下：桂枝15 g，茯苓30 g，白芍15 g，丹皮10 g，法半夏10 g，白芷10 g，麩炒白術(shù)15 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，郁金10 g，鹽杜仲15 g，桑寄生15 g，肉桂6 g，炙甘草10 g。水煎服，早餐前及晚飯后2 h服；每周7劑，定期隨診，連服1個月，經(jīng)期停服。囑患者注意休息，適當(dāng)進行體育鍛煉，調(diào)暢心情，盡量避免熬夜，少食甜食、冷飲、辛辣甜膩之品及奶制品；以“三溫”法潔面，即溫水、溫和洗面奶、溫和手法潔面；選擇適合患者皮膚狀態(tài)的護膚品，注意保濕、防曬。

二診，患者服藥7劑后，新發(fā)丘疹較前減少，膿皰型痤瘡較前減少，丘疹顏色較前變淡，顏面油膩感稍好轉(zhuǎn)，納可眠差，大小便尚可，舌體胖大較前稍好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡暗未見明顯瘀斑，苔白稍膩?；颊咦杂X玫瑰痤瘡較前好轉(zhuǎn)，故焦慮感明顯減輕。繼續(xù)予遣方治療，痰濕較前減輕，加桔梗10 g輕宣上焦之氣；三診，患者再服藥14劑后，新發(fā)丘疹明顯減少，基底潮紅范圍較前縮小，已未見明顯膿皰型痤瘡，仍遺留暗紅色結(jié)節(jié)，顏面油膩感較前好轉(zhuǎn)，納可眠差，大小便尚可，舌體適中，舌質(zhì)淡暗未見明顯瘀斑，苔白稍膩。于原方去丹皮，加陳皮5 g，黃芪10 g予益氣健脾化痰；四診，患者再服藥5劑后，近期偶有1～2個新發(fā)丘疹，結(jié)節(jié)呈淡紅色，分布于鼻部及口周，基底潮紅較前減輕，面部油膩感較前減輕，納可眠稍差，大小便尚可，舌體適中，舌淡稍暗，苔白稍膩?；颊咚脑\后服藥5劑，月經(jīng)來潮，囑患者月經(jīng)來潮時暫不服藥。

綜上，桂枝茯苓湯可活血化瘀，消瘕散結(jié)，與該患者癥狀病機契合?；颊唣畀彾喟l(fā)于鼻部及口周，基底潮紅且情緒激動或溫度較高時加重，為玫瑰痤瘡典型表現(xiàn)?；颊咂剿亻L期處于空調(diào)房較低溫度中，且極少運動，少感應(yīng)天地之氣，又喜食生冷，傷及脾胃陽氣，脾胃運化受阻，易濕邪內(nèi)生，濕聚成痰上蒙于面，故面部油膩；陽氣不足，腠理不開易致氣郁于內(nèi)，而成結(jié)節(jié)；又因其喜食高糖食物，易引濕聚于脾；喜食生冷易傷陽氣難以推動血運而致瘀血。其月經(jīng)周期不規(guī)律，經(jīng)血色暗，時有血塊，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡有瘀斑，苔白膩等癥狀表現(xiàn)均提示其為痰瘀互結(jié)證，故應(yīng)以溫陽化痰，行氣活血為法，方選桂枝茯苓湯。本病中，除以桂枝茯苓湯為基礎(chǔ)方外，因其濕濁上蒙于面，面部油膩，故加白芷行陽明經(jīng)?！侗静萸笳妗罚骸鞍总疲瑲鉁亓?，通竅行表，為足陽明經(jīng)祛風(fēng)散濕主藥。”故能以白芷治陽明一切頭面諸疾，祛面部風(fēng)濕濁，其又作為引經(jīng)藥，引諸藥沿陽明經(jīng)上行頭面，臨床上在美容方面常有應(yīng)用[13]；患者血瘀較輕，喜食生冷傷陽而致脾虛痰濕較重，故去桃仁，加麩炒白術(shù)健脾，瓜蔞皮以行氣寬胸祛痰，配合薤白的通陽豁痰、下氣散結(jié)與半夏燥濕化痰之力，以通陽散結(jié)行氣，化上焦痰濁之結(jié)聚[14]；加郁金行氣解郁活血，疏解肝氣，調(diào)節(jié)患者情志，先升后降，使中上二焦氣機得暢，陽氣可行；再配以鹽杜仲、桑寄生、肉桂等溫補肝腎，散下焦寒濕，調(diào)和氣血。諸藥共用，從上中下三焦以溫陽、化痰、行氣，三焦通暢血瘀得行，共治痰瘀互結(jié)之證，痰濕黏滯得除，陽氣得以到達四肢百骸，機體代謝生理功能運轉(zhuǎn)，從而促進皮損處的新陳代謝，結(jié)節(jié)得散，面部垢濁得以改善；血瘀得通，脈道通暢，面部痤瘡暗紅隨之減退，痤瘡癥狀與臨床兼癥均得以緩解。見圖1。

4? 討論

雖古籍中因火而成的玫瑰痤瘡（古稱酒渣鼻）較多，然而因現(xiàn)代人們生活方式的改變，初起的肺經(jīng)風(fēng)熱型、或內(nèi)有郁熱的脾胃濕熱型玫瑰痤瘡患者常會自行服用涼茶或外用激素藥膏等控制病情，而苦寒藥物易傷及脾陽，日久而成痰瘀互結(jié)之證；或因各種不良生活、飲食方式而致患者脾陽受損，形成痰瘀互結(jié)型玫瑰痤瘡。又因其對容貌的影響，使患者產(chǎn)生不良情緒，影響其生活質(zhì)量。故臨床診治時，應(yīng)準(zhǔn)確辨證，不因表象而過用寒涼清熱藥物誤傷中焦，在化痰活血的同時，應(yīng)溫脾陽、疏肝氣，調(diào)暢三焦，取桂枝茯苓湯加減，根據(jù)患者主證及次要兼證靈活加減用藥，拓寬治療玫瑰痤瘡思路。

痰瘀互結(jié)型玫瑰痤瘡在西醫(yī)中多被診斷為丘疹膿皰型或鼻贅型玫瑰痤瘡，其治療多為口服或外用抗生素類藥物、外用壬二酸、水楊酸類藥物。闕冬梅[15]等使用多西環(huán)素片100 mg，1次/天，并在于第14天、35天、56天聯(lián)合強脈沖光治療丘疹膿皰型玫瑰痤瘡，聯(lián)合組有效率為76.67%。其原理主要為口服抗生素抑制、殺滅蠕形螨，通過光電治療的光熱作用破壞擴張的毛細血管及殺滅蠕形螨，還可調(diào)節(jié)皮脂腺，減少皮脂分泌。中醫(yī)辨證使用中藥治療與西醫(yī)治療思路有相通的地方，如中醫(yī)認為痰瘀互結(jié)型玫瑰痤瘡會有膿皰、結(jié)節(jié)及面部油膩等表現(xiàn)的原因為痰濕上蒙顏面，使用溫陽行氣祛濕之法，激活機體陽氣使生理代謝功能正常，化解面部痰濕，改善丘疹膿皰及面部垢濁油膩，與西醫(yī)調(diào)節(jié)皮脂腺減少油脂分泌思路相似。西醫(yī)治療在治療玫瑰痤瘡上較為廣泛應(yīng)用，但在口服抗生素及外用藥膏、光電治療中，偶可見口服抗生素出現(xiàn)胃腸道刺激而產(chǎn)生嘔吐和胃部隱痛的副作用，水楊酸換膚、光電治療等產(chǎn)生刺痛感較明顯、易產(chǎn)生干燥脫屑等副作用[16]。而中藥治療較之有安全性更高、副作用更小等優(yōu)點，且中醫(yī)多治病求本，可在治療同時改善次要癥狀及患者體質(zhì)，在玫瑰痤瘡臨床治療上越來越受到重視及選擇。中西醫(yī)結(jié)合治療也有著取長補短的效果，如口服西藥配合內(nèi)服中藥、外用火針等[17]，聯(lián)合用藥常較單獨用藥臨床療效顯著，提示中西醫(yī)結(jié)合?？砂l(fā)揮協(xié)同治療作用，從而提高療效，在臨床上亦可參考。

因痰瘀互結(jié)型玫瑰痤瘡患者常病情較長，醫(yī)者應(yīng)注意疏導(dǎo)患者不良情緒，做好醫(yī)患溝通，給予患者信心。治療方案上應(yīng)注重外治與內(nèi)調(diào)相結(jié)合，指導(dǎo)患者使用適合的醫(yī)學(xué)護膚產(chǎn)品，糾正患者錯誤的護膚手法，給患者一個科學(xué)護理方案。同時，除了藥物內(nèi)調(diào)，還需指導(dǎo)患者選擇正確的生活方式，如減少熬夜，改善飲食結(jié)構(gòu)，控制碳水及高油食物攝入，多進行戶外運動以吸收天地之陽氣，醫(yī)患配合，綜合治療以提高療效。

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[收稿日期]2021-11-08

本文引用格式：林思蔚，丁慧.桂枝茯苓湯加減治療痰瘀互結(jié)型玫瑰痤瘡的臨證經(jīng)驗[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（4）：108-111.