下中切牙唇舌向角度與下頜牙槽骨骨皮質(zhì)及骨板厚度的相關(guān)性研究

[摘要]目的：通過錐形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）測量不同唇、舌向傾斜度的下頜中切牙周圍牙槽骨骨皮質(zhì)及骨板厚度，分析下中切牙角度與該區(qū)牙槽骨形態(tài)的相關(guān)性。方法：收集2019年1月至12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科的成人正畸患者150例，拍攝采集其下頜中切牙區(qū)CBCT影像，以下切牙-下頜平面的角度（IMPA）為依據(jù)，分為下切牙舌傾組（IMPA＜87.7°）、下切牙正常組（87.7°≤IMPA≤100.1°）和下切牙唇傾組（IMPA＞100.1°），分別測量各組釉牙骨質(zhì)界下2 mm處、根中1/2處和根尖處牙槽骨骨皮質(zhì)及骨板厚度，并對各組間及各測量平面間進(jìn)行比較。結(jié)果：從釉牙骨質(zhì)界下2 mm處至根尖，各組下中切牙區(qū)唇、舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度和牙槽骨骨板總厚度（唇側(cè)牙槽骨骨板厚度＋舌側(cè)牙槽骨板厚度）均呈遞增趨勢。骨皮質(zhì)最薄區(qū)位于舌傾組釉牙骨質(zhì)界下2 mm處的舌側(cè)（0.29±0.31）mm，最厚區(qū)位于正常組根尖處的舌側(cè)（1.81±0.48）mm。牙槽骨骨板總厚度在釉牙骨質(zhì)界下2 mm處和根尖處均為正常組＞唇傾組＞舌傾組。釉牙骨質(zhì)界下2 mm處牙槽骨的缺失多發(fā)生在唇傾組的唇側(cè)和舌傾組的舌側(cè)。兩兩比較結(jié)果顯示，釉牙骨質(zhì)界下2 mm處唇側(cè)牙槽骨骨板厚度，唇傾組和舌傾組都小于正常組；根尖處牙槽骨骨板厚度，唇傾組的舌側(cè)和舌傾組的唇側(cè)也都小于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：無論下中切牙唇傾還是舌傾，均會不同程度導(dǎo)致牙槽嵴頂高度的降低和牙槽骨總厚度的減小，唇傾切牙的唇側(cè)、舌傾切牙的舌側(cè)骨開裂的風(fēng)險較大，而切牙的過度舌傾會增加唇側(cè)骨開窗的風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]下頜中切牙；唇舌向傾斜；錐形束CT；骨皮質(zhì)厚度；牙槽骨厚度

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）04-0075-05

The Correlations between the Labial-lingual Inclination of Lower Central Incisors and the Thicknesses of the Cortical and Alveolar Bone

ZHANG Rui，HUANG Xiaofeng

（Department of Stomatology，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China）

Abstract： Objective? To investigate the inclination of the lower central incisors and the thicknesses of the cortical and the alveolar bone at the labial and lingual side by observing the cone-beam computed tomography （CBCT） scans in patients. Methods? CBCT scans of 150 adult patients performed from January to December 2019 in the Department of Stomatology， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University were collected. They were divided into three groups based on the angle between the long axis of lower incisor and mandibular plane （IPMA）： lingual inclination（IMPA＜87.7°）， normal inclination（87.7°≤IMPA≤100.1°）and labial inclination（IMPA＞100.1°）. All thicknesses of the cortical and the alveolar bone at the labial and lingual side were measured at three planes： 2 mm below the cemento-enamel junction （CEJ）， the middle of the root and root apex. The different groups and measurement planes were compared also. Results? From the 2 mm below the cemento-enamel junction （CEJ） to root apex， the thicknesses of the cortical and the total alveolar bone（the thicknesses of the alveolar bone at the labial＋at lingual side） were progressive increase. The thinnest of cortical existed in the 2 mm below the cemento-enamel junction （CEJ）， which was （0.29±0.31）mm at lingual side in the lingual inclination group. While the thickest of it was at root apex plane in the normal inclination group. In terms of the thickness of the total alveolar bone， the normal inclination group was the thickest and the lingual inclination group was the thinnest. At 2 mm below the cemento-enamel junction （CEJ） plane， the labial side in labial inclination group and the lingual side in lingual inclination group frequently suffered from the loss of alveolar. The results showed that the thickness of labial alveolar bone at 2 mm below the cemento-enamel junction （CEJ） plane was lower in the labial inclination group and lingual inclination group than in the normal group. The thickness of the alveolar bone at the root apex plane， the lingual side in labial inclination group and the labial side in lingual inclination group were also smaller than those in the normal group， and the differences were statistically significant. Conclusion? Both labial and lingual inclination of the lower central incisors can decrease the height of alveolar crest and the thickness of alveolar. The risk of the bone dehiscence was higher in the labial side of labial inclined incisors and in the lingual side of lingual inclined incisors. Excessive lingual inclination of incisor increased the risk of labial fenestration.

Key words： lower central incisors; labial-lingual inclination; cone-beam computed tomography; thickness of the cortical; thickness of the alveolar bone

正畸治療的成功與否取決于牙齒能否移動到預(yù)期的位置。在適宜的矯治力作用下，牙齒開始移動，壓力側(cè)牙槽骨呈直接骨吸收，張力側(cè)牙槽骨的內(nèi)側(cè)面由于受到牙周膜纖維的牽張誘導(dǎo)，成骨活動旺盛，形成大量的新生骨小梁，之后變成正常的牙槽骨組織。牙槽骨作為牙周組織，不僅在為牙齒提供支持和營養(yǎng)過程中發(fā)揮重要作用，另一方面，牙槽骨的可塑性、牙骨質(zhì)的抗壓性和牙周膜內(nèi)環(huán)境的反應(yīng)亦是牙齒移動的生物學(xué)基礎(chǔ)。但是牙齒在牙槽骨內(nèi)的移動不是無限度的，其與牙槽骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，如果該區(qū)牙槽骨高度或厚度不足，牙齒的唇舌向移動可能會造成牙根與骨皮質(zhì)接觸，增加正畸支抗的消耗[1]，更有甚者會導(dǎo)致骨皮質(zhì)吸收，從而引起骨開窗、骨開裂、牙根吸收及牙齦退縮[2-3]等嚴(yán)重并發(fā)癥，若治療中根尖與骨皮質(zhì)相抵或接近，治療后根尖會自動離開骨皮質(zhì)，造成治療效果的不穩(wěn)定[4]。在正畸治療中，下切牙的位置及所在牙槽骨形態(tài)是矯治方案設(shè)計、療效預(yù)測和預(yù)后評估的重要影響因素。Tweed-Merrifield理論認(rèn)為下切牙作為牙列矯治的前方界限，必須保持直立于基骨之上。北京地區(qū)中國人正常牙合Tweed分析法之測量結(jié)果示，下切牙-下頜平面的角度（IMPA）在87.7°～100.1°時可獲得滿意的側(cè)貌[5]。因此，本研究以IMPA為分類依據(jù)，來分析不同唇、舌向傾斜度的下切牙所在牙槽骨的形態(tài)特征，為制定正確的矯治計劃及在治療中準(zhǔn)確地控制牙齒移動，避免發(fā)生不必要的牙根暴露和醫(yī)源性牙槽骨吸收提供參考。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：收集2019年1月至12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科的成人正畸患者150例，年齡18～35歲，為了減小鄰牙之間相互影響，每例患者選取唇舌向傾斜度較大的下頜中切牙及其周圍牙槽骨作為研究對象。本研究經(jīng)過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，倫理批號（2016-P2-089-01）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①頜骨發(fā)育正常且對稱，無囊腫或腫瘤等致下頜骨完整性破壞的疾病，無外傷史、無手術(shù)史；②下頜前牙區(qū)無乳牙滯留，無多生牙、阻生牙和牙列缺失；③下頜前牙區(qū)無明顯齲壞、根尖病變及嚴(yán)重牙周疾病；④上下牙列無重度擁擠；⑤無正畸治療史；⑥錐形束CT圖像清晰無偽影，且左右側(cè)基本對稱。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)：以下切牙-下頜平面的角度（IMPA）為依據(jù)，分為下切牙舌傾組（IMPA＜87.7°）、下切牙正常組（87.7°≤IMPA≤100.1°）、下切牙唇傾組（IMPA＞100.1°），每組50例。

1.4 圖像重建：圖像均由同一名放射科技師使用同一臺錐形束CT機(jī)（NewTom 5G Version FP，QR S.r.l，Italy）掃描。掃描條件：體素為0.15 mm，可視范圍18 cm×16 cm，掃描時間3.6 s，電壓110 kV，電流5 mA?；颊叱仕窖雠P位，掃描后數(shù)據(jù)傳輸至電腦。收集150例患者下頜骨數(shù)據(jù)，在室光照下，由1名觀測者用NNT Viewer軟件（QR S.r.l，Italy）在分辨率為1280×1024的電腦顯示屏上進(jìn)行圖像重建。

1.5 測量者Kappa檢驗：測量平面的選擇、定點和定線由兩位工作5年以上臨床醫(yī)師進(jìn)行，間隔1周做測量者間和測量者自身的Kappa檢驗，配對t檢驗顯示測量者間和測量者自身均有較高的一致性，最終隨機(jī)選取一位測量者的測量結(jié)果進(jìn)行分析。

1.6 測量項目

1.6.1 矢狀測量平面的定位：在正中矢狀面中選取唇舌向傾斜度較大的下中切牙為測量對象（見圖1A）。在圖像重建界面，通過旋轉(zhuǎn)水平軸、冠狀軸的角度來都確定矢狀測量平面。圖1中綠線代表中切牙長軸，使其在水平面通過髓腔中心（見圖1B），同時在冠狀面通過冠根髓腔及根尖孔（見圖1C），即得所需測量中切牙矢狀測量平面（見圖1D）。

1.6.2 測量標(biāo)記點的設(shè)定：1為下中切牙切緣點，2為下中切牙根尖點，3為舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界點，4為唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界點，5為下中切牙長軸與唇舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界點連線的相交點，6為沿著牙長軸（點1和點2的連線）點5根方2 mm處，7為點5與點2之中點，即下中切牙長軸上的根中點；a為釉牙骨質(zhì)界下2 mm處測量平面（以6為垂足，與牙長軸的垂直線），b為根中處測量平面（以7為垂足，與牙長軸的垂直線），c為根尖處測量平面（以2為垂足，與牙長軸的垂直線）。各標(biāo)記點見圖2。

1.6.3 測量項目的設(shè)定：①測量平面a（釉牙骨質(zhì)界下2 mm處）：AC為唇側(cè)骨板總厚度，BC為唇側(cè)骨皮質(zhì)厚度；②測量平面b（根中處）：DF為唇側(cè)骨板總厚度，EF為唇側(cè)骨皮質(zhì)厚度；GI為舌側(cè)骨板總厚度，HI為舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度，（DF＋GI）為牙槽骨骨板總厚度；③測量平面c（根尖處）：JL為唇側(cè)骨板總厚度，KL為唇側(cè)骨皮質(zhì)厚度；JN為舌側(cè)骨板總厚度，MN為舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度，NL是牙槽骨骨板總厚度。A～L各標(biāo)記點見圖3。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，所有計量數(shù)據(jù)進(jìn)行W檢驗（Shapiro-Wilk檢驗），均符合正態(tài)分布。F檢驗進(jìn)行方差齊性檢驗，證實所有數(shù)據(jù)方差齊。用（x?±s）表示厚度，用方差分析比較各測量平面的下中切牙角度正常組、唇傾組和舌傾組之間的唇舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度和牙槽骨骨板總厚度差異，用LSD檢驗比較兩兩之間的差異。檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 各測量平面的下中切牙角度三組唇側(cè)骨皮質(zhì)厚度和牙槽骨骨板厚度：從釉牙骨質(zhì)界下2 mm處至根尖，各組骨皮質(zhì)厚度和牙槽骨骨板厚度都是漸增趨勢，其中骨皮質(zhì)厚度在下中切牙唇傾組釉牙骨質(zhì)界下2 mm處最薄，僅為（0.45±0.30）mm，而最厚部在唇傾組根尖處，為（1.53±0.39）mm；牙槽骨骨板最薄處同樣在唇傾組釉牙骨質(zhì)界下2 mm，為（0.84±0.57）mm，正常組的根尖處最厚為（3.40±0.76）mm。唇傾組與正常組在根尖區(qū)唇側(cè)骨皮質(zhì)厚度方面比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而在牙槽骨骨板厚度方面，唇傾組釉牙骨質(zhì)界下2 mm處較正常組減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；舌傾組釉牙骨質(zhì)界下2 mm和根尖處較正常組牙槽骨骨板厚度減小，均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 各測量平面的下中切牙角度三組舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度和牙槽骨骨板厚度：骨皮質(zhì)厚度和牙槽骨骨板厚度往根尖方向的遞增趨勢與唇側(cè)相同，骨皮質(zhì)厚度在下中切牙舌傾組釉牙骨質(zhì)界下2 mm處最薄，為（0.29±0.31）mm，而骨皮質(zhì)厚度最厚部在正常組根尖處，為（1.81±0.48）mm；牙槽骨骨板的最薄部位于舌傾組釉牙骨質(zhì)界下2 mm處的（0.40±0.50）mm，最厚的部位仍在正常組的根尖處（3.62±0.71）mm。唇傾組與正常組在根尖區(qū)骨皮質(zhì)厚度方面比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；舌傾組與正常組骨皮質(zhì)厚度的差異也多發(fā)生在根尖處（P＜0.05）；在牙槽骨骨板厚度方面，唇傾組根尖處較正常組減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 各測量平面的下中切牙角度三組牙槽骨骨板總厚度（唇側(cè)牙槽骨骨板厚度＋舌側(cè)牙槽骨骨板厚度）：各組從釉牙骨質(zhì)界往根尖方向，牙槽骨骨板總厚度均呈遞增趨勢，且在釉牙骨質(zhì)界下2 mm和根尖處，正常組＞唇傾組＞舌傾組。正常組與唇傾組、舌傾組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.4 三組骨皮質(zhì)及牙槽骨缺失比例：在釉牙骨質(zhì)界下2 mm處，各組均出現(xiàn)唇舌側(cè)骨皮質(zhì)及牙槽骨缺失的現(xiàn)象，唇側(cè)缺失比例最高者位于唇傾組（22%），舌側(cè)缺失比例最高者位于舌傾組（32%）。各組舌側(cè)缺失比例均比唇側(cè)高。統(tǒng)計分析顯示，正常組與唇傾組在唇側(cè)、正常組與舌傾組在舌側(cè)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3? 討論

為了獲得正常的覆蓋關(guān)系和良好的軟組織側(cè)貌，正畸治療通?？梢酝ㄟ^改變切牙的位置和唇舌向傾斜度來實現(xiàn)。由于下頜聯(lián)合處唇舌側(cè)都有相對較厚的骨皮質(zhì)，下切牙的移動更易受到限制，尤其在臨界病例中，下切牙區(qū)的牙槽骨狀況直接影響矯治計劃的制訂與治療的進(jìn)行[6-7]。本研究通過觀測不同唇舌向傾斜度的下切牙區(qū)錐形束CT影像資料，分析牙槽骨的骨皮質(zhì)和骨板厚度，來發(fā)現(xiàn)下切牙唇、舌向傾斜度與下頜骨形態(tài)的相關(guān)性，使正畸治療可以選擇合適的治療措施，防止牙槽骨吸收、穿孔及裂隙等并發(fā)癥的發(fā)生。

錐形束CT采用錐形X線束和二維探測器取代傳統(tǒng)CT的扇形束和一維探測器，生成的圖像系統(tǒng)，稱為錐束容積圖像（Cone beam volumetric imaging，CBVI）。從本世紀(jì)初開始應(yīng)用于臨床以來，發(fā)展迅速，現(xiàn)已越來越多地應(yīng)用于口腔各個學(xué)科[8]。錐形束CT技術(shù)的出現(xiàn)使正畸醫(yī)師可以用低放射劑量獲得高空間分辨率的三維顱、頜、面影像，為正畸領(lǐng)域的研究提供了有力的工具[9]。應(yīng)用錐形束CT評價三維方向上牙槽骨的量和形態(tài)對診斷骨開窗和骨開裂有較高的準(zhǔn)確性和可靠性[10-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，從釉牙骨質(zhì)界下2 mm處至根尖，下中切牙區(qū)唇舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度和牙槽骨骨板總厚度都是逐漸增加的，與下中切牙的傾斜度無關(guān)。由于骨皮質(zhì)增加的數(shù)值較小，所以臨床意義不大。而牙槽骨骨板總厚度的增加，我們認(rèn)為是與下頜骨斜坡型的骨斜面形態(tài)相一致。當(dāng)下中切牙唇傾時，在釉牙骨質(zhì)界下2 mm處其唇側(cè)骨皮質(zhì)及骨板厚度都是最小的，當(dāng)下中切牙舌傾時，其舌側(cè)最小值都在舌傾組。這就說明牙槽骨形態(tài)會隨著下中切牙的傾斜度不同而發(fā)生變化。并且，在根尖區(qū)下中切牙唇傾組唇側(cè)牙槽骨骨板厚度大于舌傾組，這與馬靜[13]等報道“骨性Ⅱ類下切牙唇側(cè)根尖區(qū)的牙槽骨厚度及面積均高于骨性Ⅲ類組”類似。孫夢嬌[14]等對成人低角骨性Ⅱ類患者進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，下切牙唇傾度與根尖唇側(cè)牙槽骨厚度呈正相關(guān)，也與本研究結(jié)果一致。通過兩兩比較發(fā)現(xiàn)，釉牙骨質(zhì)界下2 mm處唇側(cè)牙槽骨骨板厚度在下中切牙唇傾組和舌傾組都比正常組要小，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，下中切牙唇傾組釉牙骨質(zhì)界下2 mm處唇側(cè)牙槽骨骨皮質(zhì)相對較薄，舌傾組釉牙骨質(zhì)界下2 mm處舌側(cè)牙槽骨骨皮質(zhì)相對較薄。這說明下中切牙唇傾組的唇側(cè)、舌傾組的舌側(cè)發(fā)生骨開裂的風(fēng)險較大。在CBCT影像資料分析過程中我們還發(fā)現(xiàn)，正常組唇、舌側(cè)缺失比例為8%和16%，這與Kois[15]提出的“釉牙骨質(zhì)界與牙槽嵴頂之間的距離大于2 mm的低牙槽嵴頂組”人群比例相近；而唇傾組的唇側(cè)和舌傾組的舌側(cè)，該處缺失比例明顯高于正常組，這就說明切牙的過度傾斜會導(dǎo)致牙槽骨的吸收和牙槽嵴頂位置的降低，楊政堯[16]的研究結(jié)果“下切牙唇傾度與舌側(cè)牙槽骨附著高度呈負(fù)相關(guān)”與此有一定的相似性。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，這種缺失多集中在傾斜度大于106°的下中切牙唇側(cè)和小于84°的下中切牙舌側(cè)，這提示我們，在選擇正畸掩飾治療時，唇傾牙齒（尤其是在唇傾度大于106°）的唇側(cè)轉(zhuǎn)矩和舌傾牙齒（唇傾度小于84°）的舌側(cè)轉(zhuǎn)矩均應(yīng)謹(jǐn)慎控制角度，否則會增大骨開裂的風(fēng)險。

通過觀察牙槽骨骨板的總厚度，我們發(fā)現(xiàn)無論下中切牙唇傾還是舌傾，其厚度均較正常組減小，這與以往研究報道的“骨性Ⅱ類和Ⅲ類下切牙區(qū)牙槽骨厚度均較Ⅰ類狹窄”[17-18]相一致。其中，下中切牙舌傾組，牙槽骨骨板總厚度最薄，這與Yamada利用CT測量的結(jié)果相似[19]。國內(nèi)外均有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在切牙的移動過程中牙槽骨的生物學(xué)改建以骨吸收為主，骨增生有限[20-21]。并且本研究還發(fā)現(xiàn)，根尖處的唇側(cè)牙槽骨骨板厚度，在下中切牙唇傾組的舌側(cè)比正常組要小，舌傾組的唇側(cè)也比正常組要小，并且差異都有統(tǒng)計學(xué)意義，同時相應(yīng)的骨皮質(zhì)厚度都要小于正常組，這說明下中切牙的過度舌傾會使得唇側(cè)骨開窗的風(fēng)險增加。

綜上所述，在正畸治療中，牙槽骨會隨著牙齒的移動發(fā)生相應(yīng)的改建，若過度增加下中切牙唇傾角度，會增大唇側(cè)骨開裂的風(fēng)險；若過度增加舌傾角度，則會增加骨開窗風(fēng)險。并且下中切牙的唇、舌向傾斜均會不同程度的導(dǎo)致牙槽嵴頂高度的降低和牙槽骨總厚度的減小。但是本研究中發(fā)現(xiàn)的下中切牙傾斜度的“限度”還有待制定檢測項目和病例隨訪來確定。因此，在治療前非常有必要對下中切牙傾斜度及該區(qū)牙槽骨形態(tài)特征進(jìn)行全面評估，充分考慮下中切牙移動的方式和程度，選擇合適的矯治方法，以免造成牙周組織與牙槽骨的進(jìn)一步損傷。

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[收稿日期]2021-12-13

本文引用格式：張瑞，黃曉峰.下中切牙唇舌向角度與下頜牙槽骨骨皮質(zhì)及骨板厚度的相關(guān)性研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（4）：75-79.