舌形瓣重建內(nèi)眥力學(xué)結(jié)構(gòu)法矯正內(nèi)眥贅皮的臨床應(yīng)用

吳一，陳科，廖星，王娟

[摘要]目的：探討應(yīng)用舌形瓣重建內(nèi)眥力學(xué)結(jié)構(gòu)方法矯正內(nèi)眥贅皮的臨床效果。方法：對2021年1月-2022年1月筆者醫(yī)院收治的130例內(nèi)眥贅皮患者行舌形瓣重建內(nèi)眥力學(xué)結(jié)構(gòu)法矯正內(nèi)眥贅皮術(shù)。設(shè)計新的內(nèi)眥韌帶固定點，游離出舌形瓣，重新搭建內(nèi)眥韌帶的力學(xué)結(jié)構(gòu)，調(diào)整內(nèi)眥形態(tài)，切除多余皮膚后縫合。結(jié)果：130例患者中125例完成隨訪，隨訪時間6～12個月。患者術(shù)后內(nèi)眥形態(tài)良好，淚阜顯露良好，切口瘢痕不明顯，復(fù)發(fā)率低，患者總體滿意率96.15%。結(jié)論：舌形瓣重建內(nèi)眥力學(xué)結(jié)構(gòu)法矯正內(nèi)眥贅皮效果良好，近遠(yuǎn)期觀察矯治后形態(tài)穩(wěn)定，并發(fā)癥極低，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)眥贅皮；舌形瓣；重建術(shù)；內(nèi)眥力學(xué)結(jié)構(gòu)；內(nèi)眥點

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）04-0050-03

Clinical Application of Epicanthoplasty with Tongue-Shaped Flap by Reconstruction of Mechanical Structure of Inner Canthus

WU Yi1，CHEN Ke2，LIAO Xia2，WANG Juan2

（1.Department of Plastic Craniofacial Surgery，the Affiliated Central Hospital of Chongqing University，Chongqing 400014，China; 2.Chongqing Meichan Meiyuan Plastic Surgery Clinic，Chongqing 400014，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of using the tongue flap reconstruction method to correct canthus. Methods? A tongue-shaped flap was used to reconstruct the mechanical structure of the medial canthus in 130 cases attending the author's hospital from January 2021 to January 2022 of medial canthus to correct medial canthus. A new fixation point of the medial canthal ligament was designed， the tongue-shaped flap was freed， the mechanical structure of the medial canthal ligament was reconstructed， the medial canthal shape was adjusted， and the excess skin was excised and sutured. Results? 125 of 130 cases were followed up for 6-12 months. Patients had a low recurrence rate after surgery， inconspicuous scarring， good lacrimal mound exposure， and aesthetic inner canthus shape. The overall patient satisfaction rate was 96.15%. Conclusion? The lingual flap reconstruction method of medial canthus mechanics is effective in correcting epicanthus， with stable morphology and minimal complications observed in the near and long term，which is worth promoting.

Key words： epicanthus; reconstruction surgery; tongue-shaped flap; medial canthus mechanics; inner canthus

內(nèi)眥贅皮是指位于內(nèi)眥角前方的呈斜向或垂直向的皮膚蹼狀皺襞，在蒙古種族人群中約有一半人或輕或重存在內(nèi)眥贅皮現(xiàn)象，單瞼人群存在率更高。贅皮的存在掩蓋了內(nèi)眥角的正常外形、淚阜及部分視野，使兩側(cè)內(nèi)眥間距離加寬，鼻梁平闊，面部給人以愚呆之感。經(jīng)典的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)有眾多報道，總體可將內(nèi)眥贅皮成形術(shù)歸納為橢圓形切除、Z字成形術(shù)、Y-V推進(jìn)法、W字成形術(shù)4類術(shù)式。這些手術(shù)的原理均是切除贅皮或改變內(nèi)眥贅皮走向，實現(xiàn)皮膚皮瓣序列重建。這些術(shù)式的共同點是早期效果良好，但遠(yuǎn)期觀察瘢痕較重，后期因瘢痕攣縮、融合等問題導(dǎo)致內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)，淚阜顯露欠缺，形態(tài)欠佳。本研究應(yīng)用舌形瓣重建內(nèi)眥力學(xué)結(jié)構(gòu)方法矯正內(nèi)眥贅皮，取得了較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2021年1月-2022年1月，對筆者醫(yī)院收治的130例內(nèi)眥贅皮患者行舌形瓣重建內(nèi)眥力學(xué)結(jié)構(gòu)法矯正內(nèi)眥贅皮術(shù)。其中女128例，男2例，年齡14～65歲?；颊呔橥?，未成年患者家屬知情同意。同時行重瞼、內(nèi)眥贅皮矯正者128例，單純行內(nèi)眥贅皮矯正者2例；其中輕度內(nèi)眥贅皮39例、中度內(nèi)眥贅皮59例、重度內(nèi)眥贅皮32例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計：患者平仰臥位，淚阜最內(nèi)側(cè)點（A點）在內(nèi)眥贅皮體表投影處用亞甲藍(lán)注射液標(biāo)記出新的內(nèi)眥點A＇，連接A＇-A點，從A＇點沿上下瞼緣延伸約5 mm處分別標(biāo)為B、C點。連接A＇-B，A＇-C點。見圖1。

1.2.2 手術(shù)步驟：①局部浸潤麻醉，浸潤5～10 min；②自A＇點向A點切開患者蹼狀內(nèi)眥贅皮皮膚，不可傷及皮下的纖維束，并將A＇-B、A＇-C點連線范圍內(nèi)蹼狀贅皮的皮膚與纖維束進(jìn)行充分分離，B，C點為分離范圍最遠(yuǎn)點；③在內(nèi)眥韌帶前支淺面，即蹼狀纖維束的深面進(jìn)行鈍性或銳性分離；④沿A＇-A設(shè)計線橫向剪開蹼狀纖維束，在剪開的頂點分別向上、向下順蹼狀纖維剪開，成功做好上下二舌形瓣；⑤用韌帶縫合技術(shù)將二舌形瓣縫合固定于內(nèi)眥韌帶前支鼻側(cè)端上，其固定點的選擇視蹼狀纖維的長短而定，以合理形成新內(nèi)眥美觀形態(tài)為目的，其形成的牽拉張力不宜過大，適當(dāng)?shù)膹埩p合是解決術(shù)后瘢痕的關(guān)鍵；⑥將A點向A＇點縫合，將皮膚重新覆蓋在新的內(nèi)眥角上縫合皮膚；⑦適當(dāng)修剪“貓耳朵”。見圖2。局部用紗布覆蓋，稍加壓固定24～48 h，術(shù)后1周拆線。

1.2.3 術(shù)中注意事項：在游離復(fù)合舌形瓣時需注意分離前支時不宜過深，警惕傷及淚囊。因內(nèi)眥韌帶前支全程走行在上支淺面，與上支之間有纖維交叉，間隙不明顯，而上支于淚囊表面筋膜淺面；故應(yīng)沿上下瞼緣側(cè)游離時對皮膚真皮層與蹼狀纖維組織之間進(jìn)行銳性分離。眼輪匝肌淺頭的游離、松解要充分，游離的長度要足夠。游離段的復(fù)合舌形瓣重新固定后與眼輪匝肌形成夾角越小，越接近眼輪匝肌自然收縮方向，皮膚的異常牽拉力越小；游離的足夠長，單位長度內(nèi)舌形瓣均分張力則越小，新的內(nèi)眥點越穩(wěn)定，內(nèi)眥的形態(tài)穩(wěn)定性越高；內(nèi)眥贅皮的力學(xué)轉(zhuǎn)化后，皮膚作為覆蓋原蹼狀纖維韌帶結(jié)構(gòu)的作用。以寬松覆蓋韌帶結(jié)構(gòu)后視情況而定，去皮時要考慮到韌帶的收縮性，寧少勿多。

1.3 隨訪評價

1.3.1 患者滿意度評價[1]：術(shù)后6個月，用調(diào)查問卷法記錄患者對術(shù)后形態(tài)、瘢痕的滿意度情況，80～100分為非常滿意，60～79分為基本滿意，＜60分為不滿意?？倽M意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 復(fù)發(fā)情況統(tǒng)計：記錄患者復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)定義為內(nèi)眥贅皮遮蓋淚阜1/2以上。

2? 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果：本次研究應(yīng)用舌形瓣重建內(nèi)眥力學(xué)結(jié)構(gòu)法矯正內(nèi)眥贅皮術(shù)共130例，125例患者獲得隨訪，隨訪時間最短6個月，最長12個月。其中120例患者非常滿意，5例基本滿意，5例不滿意，總滿意度96.15%。其中有2例為內(nèi)眥修復(fù)病例，術(shù)中可見內(nèi)眥韌帶前支及眼輪匝肌淺頭缺失嚴(yán)重，術(shù)中可供修復(fù)組織量不足，術(shù)后內(nèi)眥處顯凹陷感。增生性瘢痕2例，患者為瘢痕體質(zhì)。復(fù)發(fā)3例，其中內(nèi)眥贅皮遮蓋淚阜達(dá)1/2為2例；內(nèi)眥贅皮完全遮蓋淚阜達(dá)2/3以上，淚阜大部分或完全覆蓋1例。其余患者均內(nèi)眥形態(tài)良好，淚阜顯露良好，切口瘢痕不明顯。

2.2 典型病例：某女，20歲，行重瞼術(shù)+內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后3個月，術(shù)后淚阜顯露良好，瞼裂變長，內(nèi)眥間距縮短，贅皮不復(fù)發(fā)，瘢痕不明顯，內(nèi)眥形態(tài)自然。見圖3。

3? 討論

3.1 內(nèi)眥贅皮的解剖結(jié)構(gòu)探討：明確內(nèi)眥贅皮形成的解剖原因，才能采取更加合理的手術(shù)方式。最初學(xué)者認(rèn)為內(nèi)眥贅皮的形成是由于內(nèi)眥處贅皮過多而形成，故采取直接切除，但效果欠佳。1932年Von-Ammon提出內(nèi)眥贅皮是因構(gòu)成眼瞼水平皺褶的皮膚過少，內(nèi)眥部垂直向的張力過大，所以問題的關(guān)鍵在于組織的重新排列，而不在于切除贅皮本身。在這一理論指導(dǎo)下出現(xiàn)諸多的改進(jìn)手術(shù)方式，如Y-V推進(jìn)法、Z字成形術(shù)等，術(shù)后即刻效果良好，但遠(yuǎn)期效果仍欠佳。趙宏武，于彥姝等[2-3]發(fā)現(xiàn)無內(nèi)眥部贅皮者的上下眼輪匝肌深、淺頭平行起源于內(nèi)眥韌帶；有內(nèi)眥贅皮者的上下瞼部分眼輪匝肌肌纖維在內(nèi)眥韌帶中部有交叉，內(nèi)眥部眼瞼皮膚的形態(tài)分布取決于眼輪匝肌肌纖維的走向，內(nèi)眥贅皮可能是上下眼輪匝肌于內(nèi)眥韌帶起始處錯位、錯構(gòu)所致，往往多伴有皮下組織增厚。2012年，Kakizaki等[4]提出了新的觀點，認(rèn)為內(nèi)眥贅皮的形成可能取決于上瞼內(nèi)側(cè)傾斜方向的眶隔前眼輪匝?。ㄑ圯喸鸭》譃榭舾羟把圯喸鸭『筒€板前眼輪匝肌）的肌間纖維走行方向，其走向與贅皮一致。內(nèi)眥贅皮上瞼型、瞼板型及眉弓型的不同之處在于斜向的眶隔前眼輪匝肌對贅皮哪部分影響最大。

從以往眾多學(xué)者的觀點來看，對內(nèi)眥贅皮下解剖的認(rèn)識也是各抒己見，但術(shù)中對內(nèi)眥贅皮的矯正不能單在皮膚層處理，需對眼輪匝肌淺頭進(jìn)行處理達(dá)成了統(tǒng)一共識。

3.2 內(nèi)眥贅皮的組織學(xué)探討：隨著人們對內(nèi)眥贅皮進(jìn)一步研究，對內(nèi)眥贅皮處的組織學(xué)也有了進(jìn)一步的發(fā)現(xiàn)。國外學(xué)者[5-6]曾報道在胚胎發(fā)育的過程中，眼睛內(nèi)收的速度快于眼輪匝肌，從而對內(nèi)眥角的眼輪匝肌形成推擠，形成皺褶，內(nèi)眥韌帶淺層纖維和眼輪匝肌走行于內(nèi)眥皺襞內(nèi)，是內(nèi)眥贅皮形成的主要原因。本研究在術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥贅皮皮下的組織定性確實不一，包括纖維組織、結(jié)締組織、肌肉組織或2～3種組織的混合，本研究統(tǒng)一稱之為“蹼狀纖維束”。蹼狀纖維束不管來源于何種組織，都對內(nèi)眥贅皮異常形態(tài)產(chǎn)生力學(xué)作用，該“纖維束”與皮膚粘連緊密，這與高莎莎等[7]在對9具頭部標(biāo)本內(nèi)眥部進(jìn)行解剖研究及組織學(xué)觀察是一致的，也證實內(nèi)眥贅皮的形成主要因眼輪匝肌起始部錯位。組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥韌帶前支由致密的膠原纖維構(gòu)成，與皮膚之間有明顯的、疏松的纖維連接，此連接影響了內(nèi)眥部較薄的皮膚向鼻根部較厚的皮膚的收縮，因此垂直方向上內(nèi)眥部皮膚相對過少，水平方向上相對過多。Park和Hwang[8]對32例標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)及組織學(xué)研究也證實了該觀點，并發(fā)現(xiàn)在組織學(xué)上，內(nèi)眥贅皮由內(nèi)襯皮膚、核心結(jié)構(gòu)和外襯皮膚組成，其中核心結(jié)構(gòu)是由眼輪匝肌纖維和纖維組織混合而成，而內(nèi)眥贅皮矯正手術(shù)的關(guān)鍵在于核心結(jié)構(gòu)被切除或重建。其中提出的“核心結(jié)構(gòu)”與本研究提出的“蹼狀纖維束”觀點一致，對這一結(jié)構(gòu)的處理也同為重建，但本研究不贊同切除這一結(jié)構(gòu)。

3.3 內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)式理念：合理的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)都通過對內(nèi)眥部組織重新排列來減輕垂直向的皮膚張力，以取得理想的矯正效果[9]?？偨Y(jié)既往20多種手術(shù)方法，基本是在皮膚層面或切除或轉(zhuǎn)瓣，術(shù)后復(fù)發(fā)、瘢痕等并發(fā)癥發(fā)生率高。美國北卡羅來納大學(xué)眼科系教授Jonathan J.Dutton[10]在Atlas of Oculoplastic and Orbital Surgery著作中的Y-V法和四瓣法（Mustard法）內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)部分提出內(nèi)眥韌帶折疊縫合法。通過縮短內(nèi)眥韌帶來改變內(nèi)眥角位置，但未改變原有韌帶力學(xué)結(jié)構(gòu)，隨著原有韌帶持續(xù)力的作用，韌帶終究會恢復(fù)原位，術(shù)后效果難以持久。Oh等[11]于2007年提出了“Skin Redraping”的方法。2017年，Jin等[12]提出了一種新的改良的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，與“Skin Redraping”方法類似，但進(jìn)行了改進(jìn)。其核心點是皮膚再分布、隱藏切口、廣泛剝離、皮膚及眼輪匝肌松解切除及設(shè)計內(nèi)眥處皮瓣減少直線張力。但松解切除眼輪匝肌后內(nèi)眥處組織容量的丟失是否易出現(xiàn)內(nèi)眥處凹陷，內(nèi)眥處瘢痕愈合后與周圍皮膚色差較明顯是值得思考的問題。從諸多學(xué)者在解剖及組織學(xué)上新的認(rèn)知及本研究術(shù)中的發(fā)現(xiàn)，內(nèi)眥贅皮的位置由異常的“蹼狀纖維束”決定的，單純松解內(nèi)眥贅皮異常張力或切除產(chǎn)生張力的組織無法從根本上解決問題，所以矯正重建眼輪匝肌淺頭及內(nèi)眥蹼狀纖維組織的力學(xué)結(jié)構(gòu)是內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)效果關(guān)鍵。保留內(nèi)眥結(jié)構(gòu)力學(xué)承載組織，進(jìn)一步重新搭建新的內(nèi)眥形態(tài)力學(xué)承載者，才能從根本上解決內(nèi)眥形態(tài)及減少術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)過實踐的臨床案例也驗證了這一觀點。所以重新確定內(nèi)眥點位置，重新排列蹼狀纖維束序列，重新搭建內(nèi)眥核心力學(xué)結(jié)構(gòu)，將皮膚承載力轉(zhuǎn)化韌帶承載力，成為這一術(shù)式核心點。

4? 小結(jié)

本文術(shù)式的優(yōu)點在于設(shè)計簡單，切口微創(chuàng)，對內(nèi)眥部皮膚損傷小，對內(nèi)眥角的位置調(diào)節(jié)較易，能很好地達(dá)到內(nèi)眥角的美學(xué)位置；其核心是內(nèi)眥蹼狀纖維力學(xué)結(jié)構(gòu)的重建，重建后的蹼狀纖維成為內(nèi)眥韌帶前支向上下瞼緣合理延伸的一部分。這樣處理將皮膚轉(zhuǎn)瓣時存在的張力轉(zhuǎn)化在中胚層的內(nèi)眥結(jié)構(gòu)上，這更符合無內(nèi)眥贅皮眼型的解剖結(jié)構(gòu)，也是讓皮膚在無張力下整形縫合，最大程度上解決了因皮膚張力形成的瘢痕問題，臨床適應(yīng)范圍廣，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2022-03-24

本文引用格式：吳一，陳科，廖星，等.舌形瓣重建內(nèi)眥力學(xué)結(jié)構(gòu)法矯正內(nèi)眥贅皮的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（4）：50-52.