心形美容縫合聯(lián)合早期超脈沖點陣CO2激光治療面部外傷的臨床療效分析

[摘要]目的：探討心形美容縫合聯(lián)合早期超脈沖點陣CO2激光治療面部外傷的效果，為面部外傷提供更多的綜合治療方法。方法：選取2020年1月-2021年1月筆者科室就診的60例面部外傷患者作為研究對象，將接受心形美容縫合聯(lián)合早期超脈沖點陣CO2激光治療的患者作為觀察組（n=32），接受單純心形美容縫合的患者作為對照組（n=28）。術后隨訪6個月，比較兩組創(chuàng)口愈合情況[溫哥華瘢痕評定量表（Vancouver scar rating scale，VSS）]、患者滿意度及瘢痕寬度。結果：術后隨訪6個月，觀察組VSS總分低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者滿意度96.88%高于對照組的78.57%（P＜0.05）；觀察組平均術后瘢痕寬度（0.72±0.11）mm窄于對照組的（1.02±0.21）mm（P＜0.05）。結論：心形美容縫合聯(lián)合早期超脈沖點陣CO2激光治療面部外傷，可有效減輕患者創(chuàng)口瘢痕，大大提高患者的滿意度，值得推廣。

[關鍵詞]心形美容縫合；超脈沖點陣CO2激光；面部外傷；瘢痕；早期干預

[中圖分類號]R622? ?[文獻標志碼]A? ?[文章編號]1008-6455（2023）04-0038-04

Clinical Analysis of Heart-shaped Cosmetic Suture Combined with Early Ultra-pulse Fractional CO2? Laser in the Treatment of Facial Trauma

LUO Qian，HAO Yu，LI Shaoxia

（Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Nanchuan District People's Hospital Affiliated to Chongqing Medical University，Chongqing 408400，China）

Abstract： Objective? To study the effect of heart-shaped cosmetic suture combined with early ultra-pulse fractional CO2 laser in the treatment of facial trauma，and to provide more comprehensive treatment methods for facial trauma. Methods? A total of 60 patients with facial trauma who were admitted to the plastic surgery department in the hospital from January 2020 to January 2021 were selected as? research objects.The Patients who received heart-shaped cosmetic suture combined with early ultra-pulsed fractional CO2 laser treatment were taken as the observation group （n=32），and the patients who received simple heart-shaped cosmetic suture were taken as the control group （n=28）. The patients were followed up for 6 months， and the wound healing [Vancouver scar rating scale （VSS）]， patient， satisfaction， and scar width were compared between the two groups. Results? The patients were followed up for 6 months，The total VSS score in the observation group was lower than that in the control group （P＜0.05）.The satisfaction rate in the observation group was 96.88%，which was higher than 78.57% in the control group （P＜0.05）.The average postoperative scar width in the observation group was （0.72±0.11）cm，which was narrower than （1.02±0.21）cm in the control group （P＜0.05）. Conclusion? Heart-shaped cosmetic suture combined with early ultra-pulsed fractional CO2 laser is a good comprehensive treatment method for facial trauma，which can effectively reduce the wound scar of patients and greatly improve the satisfaction of patients.It is worth promoting.

Key words： heart-shaped cosmetic suture; ultra-pulse fractional CO2 laser; facial trauma; scar; early intervention

隨著人們審美意識的提高，人們對面部損傷恢復要求越來越高，以求達到治愈與美學雙重修復的效果。而創(chuàng)傷在日常生活中不可避免，面部處于人體暴露位置，作為最重要的審美區(qū)域，如果意外創(chuàng)傷留下嚴重的瘢痕及局部畸形，將嚴重影響患者的身心健康。隨著人類社會的發(fā)展以及現(xiàn)代衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的不斷進步，大多數(shù)患者已經(jīng)逐漸意識到創(chuàng)傷后早期利用美容縫合技術能最大程度減輕創(chuàng)口瘢痕，降低二次修復可能。再精細的美容縫合技術仍會留下痕跡，而預防術后瘢痕增生是整形外科醫(yī)生一直關注的焦點。傳統(tǒng)的外用硅酮制劑、加壓療法等預防術后瘢痕增生的方法療效欠佳。近年來，術后瘢痕的早期預防已逐漸成為共識，隨著激光技術的發(fā)展，CO2激光已成為防治術后瘢痕的有效方法之一，CO2激光能夠抑制瘢痕組織增生，促進膠原纖維重建，有效防治瘢痕，減少瘢痕形成[1]?；诖?，筆者選擇60例面部外傷患者作為研究對象，觀察心形美容縫合聯(lián)合早期超脈沖點陣CO2激光治療后的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年1月-2021年1月就診的面部外傷患者319例作為研究對象，最終有90例符合納入標準，其中30例因未堅持隨訪被排除，余60例根據(jù)其意愿分成觀察組和對照組。將接受心形美容縫合聯(lián)合早期超脈沖點陣CO2激光治療的32例患者作為觀察組，其中男15例，女17例；平均年齡（36.2±5.3）歲；創(chuàng)口長度2.5～6 cm，平均（4.3±1.6）cm；外傷部位上面部9例，中面部15例，下面部8例。接受單純心形美容縫合的28例患者作為對照組，其中男15例，女13例；平均年齡（38.5±3.6）歲；創(chuàng)口長度3～6cm，平均（3.7±2.4）cm；外傷部位上面部7例，中面部14例，下面部7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準：①年齡≥16歲；②創(chuàng)傷均位于面部且為皮膚全層裂開，閉合長度至少2.5 cm，所有傷口均無組織缺損及骨折，傷口內(nèi)均無面神經(jīng)、重要血管、韌帶及腺體損傷；③創(chuàng)傷后6～8 h內(nèi)行清創(chuàng)縫合，且術后無感染、切口愈合良好；④急性面部外傷生命體征平穩(wěn)；⑤規(guī)律治療，接受隨訪，隨訪大于6個月。

1.3 排除標準：①合并頭胸腹臟器損傷、骨折等嚴重創(chuàng)傷患者；②光敏感者；③已知為瘢痕體質(zhì)者。

1.4 治療方法：所有選取的病例均遵循整形外科縫合技術及激光操作技術的基本原則，以下操作方式均由同一位經(jīng)驗豐富的整形外科醫(yī)師完成。

1.4.1 對照組：采用單純心形縫合治療。具體方法：①修剪挫傷較重、不整齊的創(chuàng)緣，使創(chuàng)緣向傷口中心傾斜，傷口看似形成一等腰梯形，使挫傷創(chuàng)緣變?yōu)榍懈顒?chuàng)緣；②皮下深部組織（骨膜、肌肉、筋膜、深層脂肪）根據(jù)傷口深度用4-0或5-0可吸收縫線由深及淺間斷嚴密縫合；③對于張力較大創(chuàng)口，先適當游離皮下組織，充分減張，皮下淺層組織及真皮層采用5-0可吸收縫線按“深入淺出”垂直褥式縫合，從創(chuàng)緣基底部皮下組織層a點向真皮層進針，沿弧形軌跡走針由b點進入真皮層，到達弧形軌跡頂點即真皮深層c點（不超過真皮乳頭中層），掛住少許真皮組織（此處真皮組織會形成局部的“橘皮樣”皮膚凹陷），縫針從真皮與皮下組織交界處邊緣d點出針，對側創(chuàng)緣以鏡像方式“淺入深出”進行深部減張縫合，縫線拉攏打結，使創(chuàng)緣保持略微外翻并將線結埋在皮下組織層。最后，創(chuàng)緣緊密對合自然外翻，皮緣輕微隆起，縫線軌跡呈“心形”（見圖1）[2-3]。表皮層采用8-0單股帶針尼龍線“梯形”縫合，進針角度與皮面應小于90°，邊距2 mm，針距3～4 mm；④術后處理：術后外涂美寶濕潤燒傷膏，無菌敷料適當加壓包扎，隔日換藥一次，保持創(chuàng)面清潔，對于挫傷較重創(chuàng)面需每日換藥，污染傷口預防性使用抗生素，術后5～7 d拆線。

1.4.2 觀察組：采用心形美容縫合聯(lián)合早期超脈沖點陣CO2激光治療。心形美容縫合方法同對照組，待創(chuàng)口拆線后2～3 d，采用波長為10 600 nm的超脈沖點陣CO2激光系統(tǒng)（美國科醫(yī)人AcuPulse 40AES-F微雕點陣王）治療。治療前外敷復方利多卡因乳膏，用保鮮膜封包1 h，促進麻藥吸收。治療參數(shù)：選用Deep點陣模式，密度5%～10%，能量選擇15～20 mJ，因均為創(chuàng)傷后線性瘢痕，治療部位一般選擇長方形或正方形的點陣掃描圖形。治療頭與創(chuàng)口垂直緊貼，掃描一遍，光斑重疊5%～10%。共治療2次，每次間隔3個月。激光治療后立即外涂美寶濕潤燒傷膏，每3～4 h患者自行擦藥1次，擦藥前用醫(yī)用棉簽拭去殘余藥物及少量滲出，再次外涂美寶濕潤燒傷膏，保持創(chuàng)面呈濕潤狀態(tài)，連續(xù)使用7～10 d，直至創(chuàng)面黑色痂皮自行脫落。術后注意防曬。

1.5 觀察指標

1.5.1 VSS評分：在第1、3、6個月，由兩位經(jīng)驗豐富的整形醫(yī)生采用VSS[4]對瘢痕進行評分，量表總分為15分，取兩位醫(yī)生總分的平均值作為患者的最終總分，總分越高，術后瘢痕越明顯，創(chuàng)口愈合情況越差。

1.5.2 患者滿意度：術后6個月，采用問卷調(diào)查的方式對治療后患者滿意度進行評分，滿意度＝（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 瘢痕寬度：術后6個月，測量兩組患者創(chuàng)口的瘢痕寬度。

1.5.4 不良反應：觀察記錄兩組不良反應發(fā)生情況

1.6 統(tǒng)計學分析：選用SPSS 19.0軟件進行分析，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組創(chuàng)口愈合情況及VSS評分比較：與對照組比較，觀察組瘢痕色澤、厚度、血管分布及柔軟度更接近正常皮膚組織，創(chuàng)口瘢痕大多在3～4個月基本軟化，瘢痕趨向成熟穩(wěn)定，隨著激光治療后時間的推移，VSS評分呈下降趨勢。而對照組在3～4個月時，創(chuàng)口瘢痕質(zhì)地稍硬，瘢痕膚色偏粉紅，隨著時間的推移瘢痕逐漸軟化，大多在半年左右瘢痕趨向成熟穩(wěn)定。術后第1、3、6個月，觀察組VSS總分低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者滿意度比較：術后6個月，觀察組患者對面部創(chuàng)傷縫合效果滿意度是96.88%，高于對照組的78.57%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組創(chuàng)口瘢痕寬度比較：術后6個月，觀察組患者瘢痕平均寬度（0.72±0.11）mm窄于對照組的（1.02±0.21）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應：觀察組所有患者在激光治療后均出現(xiàn)輕微紅腫及點狀滲出，1～2 d治療區(qū)出現(xiàn)皮屑樣薄痂，7～10 d痂皮自然脫落，2次激光治療結束后所有患者未出現(xiàn)色素沉著、瘢痕增生等。觀察組和對照組所有病例在心形美容縫合術后隨著可吸收縫線的逐漸吸收和肌肉運動，術后1～2個月，隆起的皮緣基本變平，真皮凹陷也隨之撫平。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：某男，18歲，因車禍傷致右眉部皮膚裂傷4 h就診，傷口長4 cm（呈T型）。采用心形美容縫合，拆線后2 d采用超脈沖點陣CO2激光治療，共治療2次，每次間隔3個月，隨訪6個月。見圖2。

2.5.2 病例2：某女，30歲，因外傷致額部皮膚裂傷2 h就診，傷口長4 cm。采用心形美容縫合，拆線后2 d采用超脈沖點陣CO2激光治療，共治療2次，每次間隔3個月，隨訪6個月。見圖3。

3? 討論

傳統(tǒng)急診縫合的主要目的是清創(chuàng)、止血及封閉創(chuàng)口，很少可以對創(chuàng)傷組織進行精細縫合，術后傷口對合差、組織錯位，常常遺留縫合瘢痕的問題，甚至針眼孔的瘢痕，嚴重影響外觀，后期行瘢痕修復難度較大，難以達到更好的修復效果。因此，把急診清創(chuàng)與美容有機結合，恢復面部形態(tài)與功能，還患者以容貌自信，是整形外科醫(yī)生追求的目標。隨著美容外科技術的飛速發(fā)展，對美容縫合提出了更高的要求。目前，舒茂國團隊提出的“楔形切除結合改良埋沒垂直褥式縫合”，作為一種改良的美容縫合技術，強調(diào)創(chuàng)緣楔形修整擴大創(chuàng)口真皮層接觸面積，減少創(chuàng)口處異物；“心形”走針在連接創(chuàng)緣時，出針在真皮及皮下組織交界處，避免二次損傷創(chuàng)緣真皮層，且距離真皮較近有利于創(chuàng)緣對合，同時線結埋在皮下組織層以及組織的楔形修整，減少了異物對真皮層的刺激[3，5]。心形縫合技術中，將挫傷創(chuàng)緣修剪整齊變?yōu)榍懈顒?chuàng)緣，更有利于創(chuàng)口愈合。有研究表明[6]，切割傷較挫裂傷、撕裂傷等類型損傷愈合的優(yōu)良率更高。因皮膚組織張力主要存在真皮部分，故對真皮層和淺筋膜層的處理尤為重要。Son等[7]研究發(fā)現(xiàn)，皮下張力過大及真皮層內(nèi)異物刺激均會增加瘢痕形成。傳統(tǒng)美容縫合因其走針方式無法做到皮下充分減張，縫合后傷口邊緣并非完全放松，且線結局部刺激創(chuàng)緣真皮層，對創(chuàng)口二次損傷較大，而心形美容縫合技術能盡可能遠的掛取真皮組織，在真皮層徹底減張，減小創(chuàng)口張力，徹底放松創(chuàng)緣，根據(jù)創(chuàng)口張力和真皮的厚度來決定縫針在真皮內(nèi)走行的距離（即圖1中b～b′距離），張力越大、真皮層越厚，b～b′距離越大，反之則越小。

瘢痕是人體創(chuàng)傷修復的自然產(chǎn)物，人體皮膚受到創(chuàng)傷后，組織通過瘢痕修復愈合。Burrington[8]1971年首次報道僅在胎兒身上發(fā)現(xiàn)“無瘢痕愈合”。目前，最精細的美容縫合技術也不能完全消除瘢痕，對術后瘢痕的防治一直是整形外科的重點和難點。瘢痕早期治療全國專家共識（2020版）[9]推薦在創(chuàng)傷修復完成后盡早對瘢痕進行干預，有助于加速瘢痕穩(wěn)定并改善瘢痕轉歸。筆者科室采用的10 600 nm超脈沖點陣CO2激光，依據(jù)“局灶性光熱作用理論”，以瘢痕組織中豐富的水分子為靶單位，借助點陣式微小熱損傷區(qū)（MTZ），在激光的高能量作用下，使表皮及真皮氣化剝脫，并刺激皮膚成纖維細胞，促進膠原纖維的再生和重塑，同時抑制瘢痕增生，從而改善瘢痕質(zhì)地[10]。對于創(chuàng)口愈合后，激光早期干預瘢痕的時機選擇尤為重要，傳統(tǒng)觀念是在瘢痕成熟、重塑階段開始激光治療，此時瘢痕內(nèi)膠原往往已排列紊亂且過度沉積，難以通過激光治療轉化為其他組織。因此，在瘢痕開始形成的早期傷口上皮化完成即進行干預是預防瘢痕比較有效的方法，此時膠原蛋白處于亢進狀態(tài)，膠原纖維過度增生，CO2激光可影響瘢痕內(nèi)膠原的形成及排列，并因其產(chǎn)生的光熱作用誘導各種細胞因子產(chǎn)生，調(diào)節(jié)其細胞外基質(zhì)的分布及數(shù)量更接近正常皮膚，從而預防瘢痕形成及改善瘢痕最終形態(tài)。但目前對于激光最佳干預時間無統(tǒng)一意見。Sobanko等[11]、曹夢茹等[12]、Kim等[13]、Capon等[14]學者分別在拆線后即刻、術后1周、術后2周、術后1個月予以CO2激光治療，治療區(qū)域瘢痕質(zhì)地及外觀均獲得良好效果。2020年，由Seago等[15]達成的專家共識：創(chuàng)傷后早期進行干預治療可以有效改善瘢痕的結局，絕大部分專家成員認為較小的創(chuàng)傷最好在一周內(nèi)甚至更短的時間內(nèi)開始激光干預。越來越多的臨床研究表明，傷口愈合后盡早對瘢痕進行激光干預，可有效預防手術后瘢痕增生，改善瘢痕形態(tài)[16-17]，且有學者報道治療時機越早效果越好[18]。結合瘢痕形成的生理過程及國內(nèi)外學者的研究基礎，筆者選擇在創(chuàng)口拆線后2～3 d進行點陣CO2激光治療，考慮到創(chuàng)傷修復上皮化已完成，創(chuàng)口組織相對穩(wěn)定，處于瘢痕增生的早期，此時CO2激光可促進膠原組織重塑，抑制增生活躍的成纖維細胞，更加有效預防術后瘢痕增生，達到早期防治結合的目的。且譚軍等[19]研究報告，早期CO2激光干預瘢痕可以促進組織原位再生修復，使瘢痕皮膚向正常皮膚轉化，使手術切口模糊化。在治療參數(shù)的選擇上，超脈沖點陣CO2激光治療瘢痕時一般遵循“高能量、低密度、短脈寬、小光斑”的原則，但往往高能量的激光疼痛感較重，且在創(chuàng)傷愈合早期選擇能量應較成熟瘢痕小，故筆者選擇中等能量，是為了達到療效的同時，盡量避免不良反應。因人體上皮細胞再生周期是3周，為保證上皮細胞再生修復，兩次治療間隔必須大于3～4周，以往實驗中治療間隔時間2周～3個月。有資料表明，在CO2激光術后6個月至1年內(nèi)仍在不斷合成新的膠原蛋白[20]，故在激光治療結束后至少3個月內(nèi)瘢痕仍然持續(xù)改善，筆者在本次實驗中從遠期效果及經(jīng)濟的角度選擇間隔3個月治療1次。上述實驗數(shù)據(jù)也是對CO2激光早期預防術后瘢痕在治療參數(shù)、干預時機的可行性及安全性等方面的探索。

綜上所述，心形美容縫合能盡可能的達到皮下充分減張、創(chuàng)緣適度外翻、傷口緊密對合的理想縫合狀態(tài)，有利于促進創(chuàng)口愈合，緩解創(chuàng)口張力，預防后期瘢痕增生；超脈沖點陣CO2激光可早期抑制瘢痕增生，促進瘢痕早期成熟穩(wěn)定，改善瘢痕形態(tài)，兩者聯(lián)合治療面部外傷，可早期淡化瘢痕，縮短恢復期，短時間內(nèi)達到美觀的效果，最大程度改善外傷后瘢痕形態(tài)，為面部外傷患者提供更好的治療方案，達到“美容縫合不留疤”的理想狀態(tài)，患者滿意度高，應用價值顯著，是一項值得推廣的綜合治療方法。但本研究觀察樣本少、病例選擇較局限，在今后的工作中，應進一步擴大研究范圍，深入探索術后激光干預瘢痕的最佳時機、激光參數(shù)、間隔時間、治療次數(shù)等相關內(nèi)容。

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[收稿日期]2021-12-17

本文引用格式：羅倩，郝瑜，李少霞.心形美容縫合聯(lián)合早期超脈沖點陣CO2激光治療面部外傷的臨床療效分析[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（4）：38-41.