胸大肌肌皮瓣在面中部組織缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用

吳旭彬，克熱木·阿巴斯，阿不都克力木江·買買提，買買提吐遜·吐爾地

[摘要]目的：探討胸大肌肌皮瓣（Pectoralis major myocutaneous flap，PMMF）修復(fù)面中部惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損的臨床效果。方法：選擇2018年12月-2021年1月治療的11例面中部皮膚或累及皮膚的惡性腫瘤患者和1例面中部軟硬組織感染缺損患者為研究對(duì)象，12例全部利用PMMF進(jìn)行修復(fù)與重建術(shù)后面中部軟組織缺損，隨訪觀察術(shù)后治療效果。結(jié)果：隨訪6～27個(gè)月，平均隨訪（19.3±6.7）個(gè)月，12例患者PMMF全部成活；11例患者受區(qū)一期愈合，1例女性患者受區(qū)二期愈合（形成面部-鼻腔瘺）；8例腫瘤患者經(jīng)過術(shù)后放療，局部未見明顯異常改變；全部患者供區(qū)無明顯并發(fā)癥，患者對(duì)治療結(jié)果滿意。結(jié)論：應(yīng)用PMMF能夠滿足面中部組織缺損患者的修復(fù)需求，是一種有效靈活的修復(fù)方式，特別適用于無法開展顯微外科的基層單位。

[關(guān)鍵詞]面中部缺損；重建外科手術(shù)；胸大?。患∑ぐ?；整形外科；面部腫瘤

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2023）04-0026-04

Clinical Application of Pectoralis Major Myocutaneous Flap in the Reconstruction of Tissue Defects of Mid-facial

WU Xubin，Keremu·ABASI，Abudukelimujiang·MAIMAITI，Maimaitituxun·TUERDI

[Department of Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University（Stomatology Hospital of Xinjiang Medical University），Urumqi 830054，Xinjiang，China]

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of Pectoralis Major Myocutaneous Flap （PMMF） in repairing soft tissue defects after? mid-facial malignant tumor operation. Methods? From December 2018 to January 2021， 11 cases of middle facial skin or malignant tumors involving skin were treated， and 1 case of middle facial soft and hard tissue defect due to infection. All 12 cases were? reconstructed with PMMF. The postoperative treatment effect was followed up. Results? All 12 patients were followed up for 6 -27 months， with an average follow-up of（19.3±6.7） months. All pectoralis major myocutaneous flaps survived; 11 patients healed in stage I and 1 female patient healed in stage II，a facial-nasal fistula was formed; After postoperative radiotherapy， no obvious abnormal changes were found in 8 tumor patients; All patients had no obvious complications in the donor area， and the patients were satisfied with the treatment results. Conclusion? For patients with large area tissue defects in the middle of the face， PMMF can meet the needs of soft tissue defects. It is an ideal repair method， especially in grass-roots units that can not carry out microsurgery.

Key words： mid-facial tissue defect; reconstrutive surgical procedures; pectoralis major muscles; myocutaneous flap; plastic surgery; facial neoplasms

20世70年代前，皮瓣修復(fù)面部軟組織缺損并發(fā)癥發(fā)生率較高，頭頸重建外科的發(fā)展因此受到一定的限制。1979年，Ariyan在口腔頜面部組織缺損的修復(fù)中首次使用PMMF之后，頭頸重建外科有了巨大發(fā)展[1]。近年，隨著血管顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展，使得游離皮瓣逐漸成為頭頸組織缺損的首選方案[2]。但是，對(duì)于受區(qū)血管條件不佳、既往受區(qū)存在放療史的患者或者其他不適合使用游離皮瓣修復(fù)缺損的患者，PMMF仍然是一種不可忽略的修復(fù)選擇。目前，PMMF多用于面下部、頸部軟組織缺損及口腔、口咽軟組織缺損[3-5]的修復(fù)，而用于面中1/3甚至更高位的修復(fù)報(bào)道較少?；诖?，現(xiàn)將筆者科室于2018年12月-2021年1月使用PMMF修復(fù)面中1/3組織缺損患者的臨床資料及療效報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年12月-2021年1月筆者科室治療的11例面中部皮膚或累及皮膚的惡性腫瘤男性患者和1例牙源性感染導(dǎo)致面中1/3軟硬組織缺損女性患者為研究對(duì)象，患者一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：11例腫瘤患者行惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（臨床或影像學(xué)提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能的患者），術(shù)中根據(jù)快速冰凍確定切緣情況，確保無腫瘤細(xì)胞殘留，組織缺損均使用PMMF修復(fù)。1例女性患者因毛霉菌感染導(dǎo)致左側(cè)上頜骨及左側(cè)眶下區(qū)軟組織缺損，感染控制并穩(wěn)定1年后，因外形、吞咽及語音功能受損，行PMMF轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)：胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支作為本組皮瓣的主供血血管。從肩峰到劍突畫1條直線，再從鎖骨中心作1條垂線與其相交，將該線作為胸肩峰動(dòng)脈胸肌支的體表投影[6]。根據(jù)面中部軟組織缺損的大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣比組織缺損面積稍大1～2 cm2，面積為5.0 cm×7.0 cm～10 cm×10 cm，肌肉血管蒂長(zhǎng)18～23 cm。

1.2.3 皮瓣制備與修復(fù)：本組患者全部采用胸大肌內(nèi)層入路法[6]，間斷縫合肌肉、皮下組織及皮膚，以預(yù)防皮島脫離肌肉；在鎖骨下方4～5 cm時(shí)充分游離解剖肌肉血管蒂，僅保留周圍筋膜及動(dòng)靜脈[4，6]；之后將皮瓣及血管蒂以胸肩峰動(dòng)脈起始處為轉(zhuǎn)折點(diǎn)，穿過鎖骨下隧道或繞過鎖骨上方皮下通道向上旋轉(zhuǎn)，通過頸部及下頜骨表面皮下隧道，達(dá)到面中部缺損區(qū)，修復(fù)軟組織缺損。

1.2.4 術(shù)后放療：其中8例患者行術(shù)后放療；2例患者因術(shù)前存在放療史，故術(shù)后未行放療；1例患者因個(gè)人原因未行術(shù)后放療，見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 隨訪6～27個(gè)月，觀察患者皮瓣成活率、術(shù)區(qū)與供區(qū)創(chuàng)口愈合情況、并發(fā)癥等。

1.3.2 血管蒂長(zhǎng)度：對(duì)于血管蒂通過鎖骨下通道的11例患者，術(shù)中血管蒂通過鎖骨下通道之前記錄其長(zhǎng)度（通過鎖骨上通道的血管蒂長(zhǎng)度），當(dāng)血管蒂通過鎖骨下通道之后再次記錄血管蒂長(zhǎng)度（均以鎖骨下緣為起點(diǎn)），比較兩種方式血管蒂長(zhǎng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：通過SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x?±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以Ｐ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

本組患者中，11例因面中部惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損的患者使用胸大肌肌皮瓣修復(fù)缺損，血管蒂由鎖骨下通道抵達(dá)受區(qū)，皮瓣成活率100%；因牙源性感染導(dǎo)致面部組織缺損的女性患者，由于BMI指數(shù)29 kg/m2，皮下組織量較大，無法通過鎖骨下通道，至遠(yuǎn)心端組織張力較大，該患者術(shù)后10 d部分皮瓣遠(yuǎn)心端組織壞死，術(shù)區(qū)裂開，形成面部-鼻腔瘺，手術(shù)效果欠佳。本研究中，因感染導(dǎo)致面中軟組織缺損的女性患者皮瓣遠(yuǎn)心端部分壞死，其他所有患者術(shù)區(qū)與供區(qū)I期愈合。術(shù)后隨訪，所有患者無明顯供區(qū)及受區(qū)感覺及運(yùn)動(dòng)異常，均對(duì)治療滿意。

同一患者測(cè)量通過鎖骨上及鎖骨下兩種方式血管蒂的長(zhǎng)度并進(jìn)行比較，鎖骨下通道血管蒂長(zhǎng)度（19.00±1.949）cm，長(zhǎng)于鎖骨上通道的（16.36±1.570）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.96，P＜0.001）。

3? 典型病例

3.1 病例1：某男，68歲，右側(cè)面部腫物伴疼痛1年入院，查體見腫物累及右側(cè)顳部、顴部、腮腺咬肌區(qū)，面積約7 cm×8 cm，表面呈潰瘍改變，雙側(cè)額紋對(duì)稱，眼瞼閉合正常，鼻唇溝對(duì)稱。影像學(xué)見右側(cè)顴弓中端破壞吸收明顯，右側(cè)上頜竇頂可見低明度改變。全麻行右側(cè)面部巨大腫物擴(kuò)大切除術(shù)+右側(cè)肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中快速冰凍結(jié)果示：上皮源性惡性腫瘤。采用PMMF修復(fù)面部缺損（皮瓣面積約10 cm×10 cm），術(shù)區(qū)一期愈合，術(shù)后未行放療。術(shù)后隨訪27個(gè)月，前12個(gè)月為門診隨訪，未見復(fù)發(fā)跡象，之后改為電話隨訪，未訴明顯異常。見圖1。

3.2 病例2：某男，54歲，右側(cè)眼瞼基底細(xì)胞癌術(shù)后1年伴復(fù)發(fā)2個(gè)月入院，查體見腫物累及右側(cè)外眥眼瞼，右眼結(jié)膜充血明顯，右側(cè)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)時(shí)受限明顯。影像學(xué)見右側(cè)眼球下方占位，右側(cè)眶下緣蟲蝕樣改變。全麻下行右側(cè)眼瞼腫物擴(kuò)大切除術(shù)+右側(cè)眼眶內(nèi)容物切除術(shù)，術(shù)中快速冰凍結(jié)果示：基底細(xì)胞癌。采用PMMF修復(fù)面部及眶內(nèi)缺損（皮瓣面積5 cm×7 cm），術(shù)區(qū)一期愈合。術(shù)后1個(gè)月行放療（53.5 Gy/2.14 Gy/25 F），門診隨訪27個(gè)月，未見復(fù)發(fā)跡象。見圖2。

3.3 病例3：某女，59歲，因拔牙術(shù)后感染導(dǎo)致左側(cè)眶下區(qū)皮膚及左側(cè)上頜骨壞死、缺損，給予局部清創(chuàng)。1年后，患者因面部組織缺損，影響美觀，再次入院強(qiáng)烈要求修復(fù)組織缺損。因患者既往有糖尿病史，且之前感染菌栓導(dǎo)致左側(cè)上頜動(dòng)脈及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞，結(jié)合患者病史，行PMMF修復(fù)組織缺損（皮瓣面積5 cm×7 cm）。術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端局部裂開及部分組織壞死，術(shù)區(qū)二期愈合。見圖3。

4? 討論

各類組織瓣的使用，對(duì)于各種原因?qū)е碌目谇活M面部組織缺損的患者而言，是一種有效的治療方式。PMMF具有解剖恒定，血供、組織量豐富的特點(diǎn)，使其在治療口腔頜面部組織缺損中，仍然是一種不可忽略的治療方案。

傳統(tǒng)法制備PMMF時(shí)，血管蒂周圍存在大量肌肉組織[1]，過量的肌肉對(duì)血管蒂的保護(hù)沒有任何作用，反而術(shù)后肌肉的腫脹可能增加周圍組織對(duì)血管的壓力，從而增加皮瓣血管危象的可能，同時(shí)還限制了皮瓣的靈活性。本組11例腫瘤患者使用改良法制備肌皮瓣[3-4，6-7]，即：在鎖骨下方4～5 cm的血管蒂不攜帶肌肉，同時(shí)皮瓣由鎖骨下隧道通過，充分解剖的血管蒂可減少穿過鎖骨時(shí)受到周圍組織壓迫的可能，并且可增加皮瓣的靈活性及皮瓣修復(fù)半徑，有效地保護(hù)胸大肌鎖骨部，使胸大肌的完整性得以進(jìn)一步保存，進(jìn)而改善患者后期出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀。

本組患者病變位置多位于面中部，使得皮瓣制備時(shí)需要更長(zhǎng)的血管蒂，從而增加皮瓣遠(yuǎn)端術(shù)后延期愈合的可能，但是本組腫瘤患者皮瓣全部成活并I期愈合，原因總結(jié)如下：①血管蒂的制備：在分離胸大肌與肋骨及肋間肌之間時(shí)，避免使用單極電刀切斷及止血，最好使用雙極電凝或絲線結(jié)扎，避免破壞前肋間動(dòng)脈穿支在肌肉內(nèi)的吻合，導(dǎo)致皮島壞死[8]；傳統(tǒng)的肌肉血管蒂，由于大量的肌肉，無論皮瓣從鎖骨上通過或鎖骨下穿行，都有可能增加血管蒂的壓力，導(dǎo)致皮瓣出現(xiàn)血管危象，所以制取鎖骨下3～5 cm的單純血管蒂顯得尤為重要；同時(shí)鎖骨的骨性結(jié)構(gòu)，能為血管蒂提供保護(hù)，避免受壓；②皮瓣從鎖骨下穿行：充分解剖的血管蒂在通過鎖骨下通道時(shí)，與鎖骨上通道相比，能有效增加血管蒂的長(zhǎng)度；我們術(shù)中測(cè)量鎖骨下通道能增加蒂的長(zhǎng)度2～4 cm，與孫堅(jiān)等[3]及Poh等[9]的研究相一致。不帶肌肉的血管蒂從鎖骨下穿行，能有效增加血管蒂的整體長(zhǎng)度，增加PMMF的靈活性，滿足面中部（顴顳部、眶區(qū)）的軟組織缺損修復(fù)；③充分分離皮下隧道：修復(fù)面中部軟組織缺損時(shí)，PMMF需穿過頸部皮下隧道及下頜骨表面皮下隧道；由于下頜骨是骨性組織，且此處血管蒂均為肌肉血管蒂，相對(duì)臃腫，易增加血管受壓的可能性，可充分解剖頸部及面下部的皮下隧道，為肌肉血管蒂的通過提供足夠空間。

筆者認(rèn)為，因感染導(dǎo)致面中部組織缺損的患者修復(fù)術(shù)區(qū)出現(xiàn)延期愈合的原因有以下幾點(diǎn)：①患者BMI指數(shù)偏高，皮下脂肪較厚，術(shù)后脂肪液化，加重局部炎癥[10]；②皮瓣未能通過鎖骨下，未能有效延長(zhǎng)蒂部[5]，增加皮瓣遠(yuǎn)端縫合張力，增加遠(yuǎn)端術(shù)區(qū)裂開風(fēng)險(xiǎn)；③患者既往糖尿病病史，血糖控制欠佳，影響組織愈合功能，增加術(shù)區(qū)延期愈合可能；④血供，胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支是胸大肌皮瓣的主要血供來源，但是其未真正進(jìn)入皮島的遠(yuǎn)端皮膚內(nèi)[5，8]，患者皮下脂肪較厚，進(jìn)一步導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端血供欠佳。

目前，PMMF多用于游離皮瓣失敗后的救治性治療，但是對(duì)于部分患者也適用于一期修復(fù)[11]，如：①血管條件欠佳的患者，如糖尿病、全身血管硬化和（或）先前對(duì)頸部有高劑量輻射；②不能忍受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，如：ASA級(jí)（3和4）高和（或）年齡大于75歲且總體狀況差的患者；③頭頸部受區(qū)血管因各種原因損傷的患者，如外科操作、外傷等；④血管顯微外科技術(shù)受限地區(qū)的患者[10，12]。本組腫瘤患者就診時(shí)均處于中晚期，病灶范圍較大，僅3例患者病變未侵犯骨組織，術(shù)中需切除部分上頜骨、顴骨、眶骨等，導(dǎo)致軟硬織缺損較多，基于PMMF組織量大的優(yōu)點(diǎn)[10，12]，本組患者均使用PMMF修復(fù)軟組織缺損。本組與上頜竇相通患者預(yù)后良好，無皮瓣局部壞死及延期愈合的現(xiàn)象，都有效關(guān)閉創(chuàng)面。

目前，PMMF多用于修復(fù)面下部、頸部軟組織缺損及口腔、口咽軟組織缺損的即刻修復(fù)，對(duì)用于面中1/3甚至更高位的修復(fù)報(bào)道較少[3-5，7，10，11，14，15]。通過回顧這12例面中1/3組織缺損使用PMMF修復(fù)的病例，鑒于PMMF優(yōu)點(diǎn)，在保證足夠血管長(zhǎng)度及良好的皮瓣血供的情況下，PMMF可用于修復(fù)大面積面中部軟硬組織缺損的治療中，可以良好恢復(fù)面部外形，這對(duì)于由各種原因?qū)е旅嬷胁拷M織缺損（顴弓水平以下）的患者是一種有效的修復(fù)方法，尤其是無法開展顯微外科的基層單位[12]。本研究中患者多為男性，女性患者病例較少，筆者將在后續(xù)工作中進(jìn)一步探究PMMF用于女性患者面中1/3組織缺損修復(fù)的可靠性及安全性。

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[收稿日期]2021-10-09

本文引用格式：吳旭彬，克熱木·阿巴斯，阿不都克力木江·買買提，等[J].胸大肌肌皮瓣在面中部組織缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（4）：26-29.