回顧性分析非手術(shù)輸血患兒紅細胞恢復的影響因素

譚梓豪 范曉蔚 李佩青 楊好妹

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣州 51000）

兒童常見的輸血原因包括急性出血、手術(shù)、癌癥、血液病和干細胞移植［1-3］。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的血液腫瘤中心位于院珠江新城院區(qū)，帶動了該院區(qū)兒科急診的輸血需求。急診患兒通過輸注紅細胞，可以在短期內(nèi)改善貧血癥狀，穩(wěn)定生命體征、提高生活質(zhì)量。然而受眾多因素的影響，部分患兒輸血后血紅蛋白提升不到預期設(shè)定的水平。本文通過回顧性分析2020年1月—2020年12月期間我院兒科急診觀察室的輸血情況，分析了年齡、性別、體質(zhì)量、是否惡性腫瘤、是否發(fā)熱、有無延遲輸血、輸血前后血紅蛋白水平，以及輸注紅細胞類型這些常見指標與血紅蛋白是否達到預期效果間的相關(guān)關(guān)系，旨在探索輸血時紅細胞恢復的影響因素，為臨床規(guī)范輸血提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析 2020年1月—2020年12月期間的249例兒科急診留觀輸注紅細胞的非手術(shù)患兒輸血前后情況。入組患兒輸血前血紅蛋白均小于70 g/L并伴貧血缺氧癥狀［4-5］，符合我國輸血規(guī)范［6］。研究方案通過本單位倫理委員會審批（倫理批件號：穗婦兒科倫批字［2021］第251A01號）。

1.2 研究分組

依據(jù)紅細胞輸注后血紅蛋白能否達到預期水平分為Hb提升達預期組和Hb提升未達預期組。Hb提升有效定義為輸注紅細胞后24小時內(nèi)血紅蛋白是否升高到預期值7，紅細胞輸注的療效判定公式為

輸入量以全血為標準，紅細胞制劑則算為對應全血量。

1.3 研究流程

采用回顧性分析評估2020年期間廣州市婦女兒童醫(yī)療中心珠江新城院區(qū)兒科急診的紅細胞輸注情況，申請輸血種類還包括血小板、血漿及冷沉淀。根據(jù)登記紅細胞申請例數(shù)將患兒分為輸血組和未輸血組。所有申請輸注紅細胞治療的病例均追蹤此次診療結(jié)局。排除新生兒、外科創(chuàng)傷及手術(shù)患兒，以及數(shù)據(jù)不完整者。統(tǒng)計中紅細胞申請例數(shù)為282例，排除資料缺失11例，未輸血12例，最終入組研究249例。

1.4 研究指標

分析各組患兒在年齡、性別、體質(zhì)量、是否惡性腫瘤、是否發(fā)熱、有無延遲輸血（指開出輸血申請單后超過12小時才輸上血）、輸血前血紅蛋白值、輸血后血紅蛋白水平變化以及輸注的紅細胞類型這些指標間的差異性，并在其中發(fā)掘與紅細胞輸注后提升效果存在相關(guān)關(guān)系的指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SAS 9.4版軟件（SAS Institute，Inc.）進行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)以正態(tài)分布變量的均值±標準差、非正態(tài)分布變量的中位數(shù)（四分位距，interquartile range，IQR）和分類變量的數(shù)量（百分比）表示。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗來驗證數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性。使用Mann-Whitney U檢驗和χ2/Fisher精確檢驗來比較Hb提升達預期組和未達預期組的基線特征及輸血情況；使用Logistic回歸分析各指標與輸血未達預期效果之間的比值比和95%置信區(qū)間。P＜0.05為差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 輸注紅細胞患兒基線情況

共249例患兒納入分析，其中Hb提升達預期組93例（37.35%），未達預期組156例（62.65%）。導致輸血的基礎(chǔ)疾病主要包括實體腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、淋巴瘤、溶血性貧血等。Hb提升達預期組中包含 62例男性患兒（67.67%）以及 31例女性患兒（33.33%）；而Hb提升未達預期組中包含 94例男性患兒（60.3%）和62例女性患兒（46.0%），組間性別構(gòu)成比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。Hb提升達預期組年齡中位數(shù)為6（7）歲，Hb提升未達預期組年齡中位數(shù)為4.5（6）歲，2組年齡構(gòu)成無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；同樣體質(zhì)量也無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。在是否屬于惡性腫瘤方面，Hb提升達預期組中包含 61例惡性腫瘤患兒（65.6%），而Hb提升未達預期組中包含 102例惡性腫瘤患兒（65.4%），是否惡性腫瘤所致貧血無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。Hb提升達預期組中包含 14例發(fā)熱患兒（15.1%），而Hb提升未達預期組中包含34例發(fā)熱患兒（17.3%），是否發(fā)熱無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。由于2020年的COVID-19流行期間血庫資源緊張，兒科急診出現(xiàn)了延遲輸血的情況，輸血前血紅蛋白水平、有無延遲輸血以及紅細胞輸注 量組間也未見差異性，P＞0.05（見表1）。

表1 Hb提升達預期組和Hb提升未達預期組的患者的因素和臨床特征比較

2.2 Hb提升未達預期的原因分析

依據(jù)紅細胞輸注后24 h內(nèi)血紅蛋白能否達到預期水平分為Hb提升達預期組和Hb提升未達預期組。在年齡、性別、體質(zhì)量、惡性程度、有無發(fā)熱、輸血前Hb值、輸血量、是否及時輸血與臨床預后良好的組間無差異性，P均＞0.05（見表1）。急診患兒輸注的紅細胞包括紅細胞混懸液和洗滌紅細胞兩種，兩者輸注量均為1U，Hb提升達預期組使用紅細胞類型為紅細胞懸液的患兒人數(shù)為88人（94.6%），Hb提升未達預期組使用紅細胞類型為紅細胞懸液的患兒人數(shù)為135人（86.5%），Hb提升達預期組使用紅細胞類型為洗滌紅細胞懸液的患兒人數(shù)為5人（5.4%），Hb提升未達預期組使用紅細胞類型為洗滌紅細胞懸液的患兒人數(shù)為21人（13.5%），2組中使用紅細胞的類型有統(tǒng)計學差異（P=0.044）；Hb提升達預期組輸血后血紅蛋白值中位數(shù)為84（18）g/L，Hb提升未達預期組輸血后血紅蛋白值中位數(shù)為73（17）g/L，2組輸血后血紅蛋白值有統(tǒng)計學差異（P＜0.001）；Hb提升達預期組血紅蛋白值的變化值中位數(shù)為30（17）g/L，Hb提升未達預期組輸血后血紅蛋白值中位數(shù)為18（13.5）g/L，2組輸血后血紅蛋白值有統(tǒng)計學差異（P＜0.001）（見表 1）。對Hb提升未達預期組進行單因素分析，上述項目均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)影響因素（表2）。

表2 回歸分析變量賦值表

續(xù)表

表3 Hb提升未達預期組的單因素Logistic回歸分析

3 討 論

兒科急診中，紅細胞輸注可以挽救難以控制性出血患兒的生命［8］。此外，手術(shù)、腫瘤、血液病和干細胞移植也是兒科急診常見的輸血病因［1-3］。本組病例主要的輸血病因包括實體腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血等，大部分病例為慢性貧血患兒，如白血病和再生障礙性貧血；少部分為急性貧血，例如急性溶血性貧血等。輸血前患兒的Hb均在限制性輸血閾值的70 g/L以下［4-5］，且伴有不同程度的貧血所致的缺氧癥狀，如氣促、心悸、頭暈等，均有輸血適應征。

臨床上評價紅細胞輸注有效性主要依據(jù)輸血后紅細胞水平的恢復即是否升高至預期值［9］，同時因貧血導致的缺氧表現(xiàn)是否得到改善來判斷。其中血紅蛋白數(shù)值作為客觀指標更容易比較。本研究病例均在輸血后24小時內(nèi)追蹤血紅蛋白水平變化，按上述血紅蛋白提升水平標準判定為未達預期者占62.65%。既往有研究認為，輸血次數(shù)、輸血前Hb值及不同臨床診斷與無效輸血相關(guān)，也有研究認為發(fā)熱、是否惡性腫瘤疾病也影響輸血效果，還可與特殊血型、體內(nèi)特殊抗體及免疫復合物等免疫因素有相關(guān)［9-10］。本組病例中，發(fā)熱、是否惡性腫瘤疾病，輸血前Hb值、輸血等待時間均不是影響無效輸注的風險因素。導致本組病例輸血后Hb提升未達預期的原因可能與免疫因素有關(guān)。因本研究中大部分病例為慢性貧血，需多次輸血，可能產(chǎn)生抗紅細胞的自身抗體，但相關(guān)檢測暫未在臨床中普遍開展，較難判定。

本研究中，及時輸血209例（85.94%），余下為發(fā)起輸血申請超過12小時后輸血的延時病例。Hb提升達預期組和未達預期組間的及時輸血比例和等候輸血時間無統(tǒng)計學差異。單因素分析顯示輸血等待時間與Hb提升未達預期之間無統(tǒng)計學相關(guān)關(guān)系。既往無研究輸血等待時間對輸血效果的影響，我們的研究中雖然沒有發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，但是對于此結(jié)果可能受樣本量不足的影響，因此有必要擴大樣本量及控制其他干擾因素進一步進行研究。而且，延遲輸血患兒等待輸血時間（38.6± 20.6）h，在此期間Hb有進一步下降的可能性，依據(jù)發(fā)起輸血申請時的Hb水平作為基線，有導致輸血后Hb變化值未達預期的可能。因此，對于延時輸血病人，需要動態(tài)復查Hb變化，以更合理地決策是否執(zhí)行輸血以及正確評價輸血療效。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，紅細胞類型在HB是否達預期值2組間存在差異性，輸注洗滌紅細胞的病例出現(xiàn)未達預值的情況更多，但單因素分析未顯示洗滌紅細胞是影響Hb或血紅蛋白是否達預期值影響因素。有研究認為自身免疫性溶血性貧血患兒在排除同種抗體干擾情況下采用同型非洗滌紅細胞或O型洗滌紅細胞輸注療效無顯著差異性［11］。本研究中雖然包括的病種不僅為自身免疫性溶血性貧血患兒，同時也包括多種需反復輸血的血液腫瘤性疾病患者。也有研究者認為洗滌紅細胞應用于反復輸血患者有更好的輸注效果，因為洗滌紅細胞去除了更多的非紅細胞成分及抗體成分，避免過敏反應和溶血反應的出現(xiàn)［12］。國外有文獻報道非致命性急性溶血性輸血反應的發(fā)生率為1/6 000～33 000人次［13］，而我們的研究中樣本量較小，可能觀察不到急性溶血性輸血反應對輸血效果的影響。不論如何，對洗滌紅細胞的應用還需臨床醫(yī)師慎重選擇。但基于本研究處于血源緊張時期，可能存在庫存只有洗滌紅細胞而急需輸血的情況，雖然輸注洗滌紅細胞后未達預期輸注值，仍可達到部分緩解癥狀目的。

本研究仍有一些局限性。本研究為回顧性研究且樣本量較小，而且輸血效果影響因素較多，包括血制品質(zhì)量及存放日期、當日血制品供應量等隨機因素不可控制，均可能影響結(jié)果。同時兒童與成人疾病的生理病理有很大差別，成人試驗的證據(jù)不宜直接套用于兒童患者［14］，Mo &Delaney［1］也強調(diào)了管理兒童輸血的循證標準的必要性。為兒科急診患兒制定安全、有效、合理的個體化輸血策略，提高紅細胞輸注療效，仍需進一步行大樣本的回顧性數(shù)據(jù)薈萃分析或前瞻性研究。