分泌性中耳炎的病因及臨床治療研究進(jìn)展

孫 影

天津市靜海區(qū)醫(yī)院耳鼻喉科（天津 301600）

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）在臨床較為常見，好發(fā)于兒童群體，臨床癥狀主要表現(xiàn)為聽力下降，是造成聽力損失的原因之一，可根據(jù)積液性質(zhì)將其分為漿液性中耳炎、滲出性中耳炎、黏液性中耳炎等［1］。目前，關(guān)于SOM的病因病機尚不完全清晰，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要病因在于咽鼓管黏膜腫脹和管腔阻塞，故治療的重點在于使咽鼓管的生理功能和中耳的通氣引流功能得到恢復(fù)，并推動排出鼓室積液［2］。有部分研究認(rèn)為感染和免疫等因素也參與了SOM的發(fā)生發(fā)展，但臨床對于SOM的治療并沒有明確、統(tǒng)一的方案，常通過藥物和手術(shù)兩種方式進(jìn)行干預(yù)［3］。如何針對不同病情采取最適合的治療方法是臨床關(guān)注的重點，本文就SOM的病因及臨床治療手段進(jìn)行梳理和總結(jié)，以期為臨床治療提供借鑒和參考，現(xiàn)綜述如下。

1 分泌性中耳炎的病因

1.1 咽鼓管功能障礙

咽鼓管在維持中耳的生理功能上發(fā)揮重大作用，可具體為平衡中耳壓力、排出中耳分泌物等。若咽鼓管功能出現(xiàn)障礙，會引起咽鼓管通氣不良，導(dǎo)致空氣無法進(jìn)入中耳腔，中耳腔呈現(xiàn)負(fù)壓狀態(tài)，鼓膜兩側(cè)壓力失衡后中耳黏膜血管擴張，血管透明度提升，中耳積液出現(xiàn)［4］。以下三種原因可引起咽鼓管功能障礙：①腺樣體肥大：腺樣體內(nèi)的致病菌可逆行至中耳腔，引發(fā)中耳感染；肥大的腺樣體壓迫咽鼓管咽口，限制咽鼓管的通氣引流功能；作為淋巴組織，腺樣體可釋放多種炎性介質(zhì)，致使咽鼓管和中耳黏膜發(fā)生腫脹，加重阻塞。②鼻腔癌：鼻腔癌可直接壓迫咽鼓管咽口導(dǎo)致SOM；鼻咽癌放療過程中電離輻射可能會損害咽鼓管軟骨，使其彈性下降，導(dǎo)致咽鼓管功能異常，其還會造成中耳腔黏液纖毛排送系統(tǒng)障礙，致使分泌物排出不暢。③乳突氣化不良：乳突腔是中耳壓力的緩沖器，當(dāng)乳突氣房發(fā)育不良時，其平衡中耳腔壓力的作用減弱，鼓室產(chǎn)生負(fù)壓，引起中耳滲液，易發(fā)展為SOM［5-6］。對于SOM發(fā)病率較高的兒童來說，其咽鼓管腔呈現(xiàn)出短、寬、直的特點，咽部細(xì)菌和分泌物易經(jīng)過鼓室引發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引起中耳積液，發(fā)生SOM。

1.2 感染性因素

以往由于檢測技術(shù)的限制，在SOM患者的中耳積液中未檢出過細(xì)菌，因而其被認(rèn)為是一種無菌性炎癥，但隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，SOM患者的中耳積液中相繼分離出各類細(xì)菌、真菌及病毒，這一結(jié)果意味著感染因素在SOM的發(fā)展形成中也占據(jù)一席之地，其可誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，增強中耳黏膜血管通透性，迫使炎性滲出，出現(xiàn)中耳積液［7］。SOM的常見致病菌為嗜血性流感桿菌、肺炎鏈球菌等，其中流感桿菌好發(fā)于流行性感冒、百日咳、肺結(jié)核等疾病，Johansson等［8］研究證實SOM患兒常繼發(fā)于上呼吸道感染佐證了上述理論。

1.3 免疫性因素

中耳是獨立的免疫防御系統(tǒng)，中耳黏膜也具有強大的免疫功能，任妍妍等［9］研究表明上呼吸道黏膜衍生出來中耳黏膜，淋巴細(xì)胞附著于其上，故其可被認(rèn)做免疫器官之一。既往研究發(fā)現(xiàn)，中耳積液中含有炎性介質(zhì)，并可從中檢測出免疫復(fù)合物、特異性細(xì)菌抗體等，說明SOM可能存在介導(dǎo)性免疫過程；從中耳積液中檢測出的嗜酸性粒細(xì)胞的陽離子蛋白含量也高出正常值，進(jìn)一步證實了免疫因素的參與［10］。此外，腺樣體同樣具有細(xì)胞免疫和體液免疫的功能。SOM患兒的腺樣體中T淋巴細(xì)胞活性增加，繼而引發(fā)處于增殖期細(xì)胞分泌，造成腺樣體肥大，同時可加強局部免疫，對SOM病情產(chǎn)生不利。

1.4 其他因素

1.4.1 顱面部畸形 顱面部畸形可由唐氏綜合征、腭裂等多種疾病導(dǎo)致，其中腭裂是新生兒常見的畸形種類之一，大部分腭裂患兒都有發(fā)生SOM、傳導(dǎo)性耳聾的可能性，分析其原因可能在于患兒腭帆張肌功能存在異常，限制了咽鼓管的主動開放［11］。

1.4.2 胃食管反流 胃內(nèi)容物反流到食管或以上部位即為胃食管反流，可引發(fā)打嗝、惡心、嘔吐、胸口悶痛等不適。當(dāng)反流物進(jìn)入喉部或鼻咽部時，會引發(fā)咽部異物感、咳嗽等。麻偉南等［12］研究顯示，胃食管反流也可能引發(fā)SOM，可能是因為鼻咽部長時間處在胃酸或胃蛋白酶原浸潤中，破壞中耳腔壓力平衡，損害黏膜的清除功能，進(jìn)而發(fā)生SOM。

2 分泌性中耳炎的臨床治療

2.1 藥物治療

2.1.1 抗生素 以往未在中耳積液中檢查出細(xì)菌，因此SOM被認(rèn)定為是一種無菌性炎癥，但隨著現(xiàn)代檢驗技術(shù)的發(fā)展，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等相繼從中耳積液中被檢出，表明SOM存在細(xì)菌感染，為抗生素的使用提供了依據(jù)。由于各類抗生素對中耳積液的滲透性不同，其治療效果也不一，臨床通常使用青霉素類、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物治療SOM，但療程不宜過長；另外，在治療過程中還要考慮抗菌藥物治療的副作用及其可能導(dǎo)致的多重感染風(fēng)險［13］。

2.1.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素可作用于機體的生長發(fā)育、代謝免疫等功能，臨床常將其作為抗炎和免疫抑制劑來使用。SOM屬于炎性疾病，使用糖皮質(zhì)激素對其進(jìn)行治療可有效抑制炎癥浸潤及滲出，消退細(xì)胞間質(zhì)水腫，清除中耳積液，提高治療效果［14］。此外，SOM患者的中耳積液中還檢出了免疫成分，且體內(nèi)免疫反應(yīng)較為明顯，也為糖皮質(zhì)激素的使用提供了理論支持。但糖皮質(zhì)激素只能短期使用，若長期使用則會產(chǎn)生副作用，抑制丘腦和垂體功能，繼而引發(fā)骨質(zhì)疏松，限制兒童成長發(fā)育。

2.1.3 表面活性物質(zhì) 王青海等［15］研究發(fā)現(xiàn)，咽鼓管上皮可產(chǎn)生表面活性物質(zhì)，縮減表面張力，增大咽鼓管開放程度。臨床常使用氨溴索治療SOM，其可使咽鼓管及中耳黏膜表面活性物質(zhì)的合成、分泌增加，繼而調(diào)節(jié)咽鼓管開張壓力，改善通氣功能，同時還可提高咽鼓管腔內(nèi)的纖毛活力，恢復(fù)黏膜纖毛運送活動，加快中耳積液排出，使咽鼓管功能恢復(fù)正常。

2.1.4 抗組胺藥 SOM的發(fā)病過程中存在變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)用抗組胺藥可減少炎性介質(zhì)釋放，緩解鼓室和咽鼓管黏膜腫脹，恢復(fù)咽鼓管的生理功能，平衡中耳氣壓，促進(jìn)中耳腔積液引流［16］。

2.1.5 疫苗 目前我國尚未研發(fā)出預(yù)防SOM的有效疫苗，但國外有關(guān)文獻(xiàn)報道稱，卡介苗作為免疫調(diào)節(jié)劑，調(diào)節(jié)機體內(nèi)免疫細(xì)胞平衡，能夠使巨噬細(xì)胞活性大大增強，進(jìn)而改善機體免疫功能，起到治療SOM的作用，但國內(nèi)對此研究較少［17］。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 鼓膜穿刺術(shù) 鼓膜穿刺術(shù)不但能夠準(zhǔn)確判斷SOM，還能對其進(jìn)行治療，且擁有操作簡便、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，具體操作步驟為：由鼓膜前下方或后下方向鼓室刺入，固定針頭，吸盡積液，根據(jù)積液的性質(zhì)將不同的藥物注射到中耳腔內(nèi)，可聯(lián)合使用曲安奈德、鹽酸氨溴索，其引發(fā)并發(fā)癥的概率更低［18］。鼓膜穿刺術(shù)不但能夠排出鼓室積液，還能夠緩解中耳腔負(fù)壓，并且能將藥物直接注射到中耳腔。但其也存在一定的局限性，例如實際操作時若針頭移動，可能會引發(fā)多種并發(fā)癥，且由于穿刺通氣時間較短，穿刺口在愈合過程中常伴隨炎癥，容易再次出現(xiàn)鼓室內(nèi)積液滲出，需進(jìn)行多次反復(fù)穿刺引流。

2.2.2 鼓膜切開置管術(shù) 鼓膜切開置管術(shù)適用于積液粘稠、鼓膜穿刺難以吸凈或者鼓膜穿刺術(shù)后復(fù)發(fā)的SOM患者，其是指切開鼓膜后，將形狀酷似扣眼的通氣管置于鼓膜切口上，保留通氣管6～8周，使用一次性留置導(dǎo)管引流患者鼓室內(nèi)的積液，并借助導(dǎo)管注入藥物，平衡患者鼓室內(nèi)外氣壓，恢復(fù)咽鼓管正常功能［19-20］。但鼓膜切開置管后可能出現(xiàn)通氣不暢、感染、鼓膜穿孔等并發(fā)癥，因而需加強對并發(fā)癥的預(yù)防，以便提高治愈率。此外，鼓膜穿孔拔管后不應(yīng)立即進(jìn)行修補術(shù)，而應(yīng)對穿孔邊緣進(jìn)行處理，使其創(chuàng)面維持新鮮狀態(tài)，降低穿孔口長期不愈合的風(fēng)險。

2.2.3 鼓膜造孔術(shù) 鼓膜造孔術(shù)的主要特點為創(chuàng)傷小、安全性高、療效好，造孔位置通常選在鼓膜前上限或前下限，但選擇前上限容易脫落，而前下限不易脫落，若置入后部象限可能會損害耳部其他器官組織，進(jìn)而引發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥，故應(yīng)避免此位置。王昭迪等［21］研究證實，相較于鼓膜置管術(shù)，鼓膜造孔術(shù)的治愈率顯著升高，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和復(fù)發(fā)率均較低。

2.2.4 電子鼻咽喉鏡或鼻內(nèi)鏡下咽鼓管注藥 電子鼻咽喉鏡或鼻內(nèi)鏡下咽鼓管注藥是近年來新興的SOM治療手段，其借助電子鼻咽喉鏡或鼻內(nèi)鏡的直視效果，經(jīng)口或鼻將導(dǎo)管插到咽鼓管口中完成藥物注射，藥物在鼓室內(nèi)發(fā)揮消腫抗炎的作用，可有效減少鼓室滲出液并促使其排出，恢復(fù)鼓室內(nèi)外的壓力。該方法不但能增加咽鼓管通暢性，緩解咽鼓管阻塞，恢復(fù)咽鼓管正常功能，還可通過藥物抑制變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，緩解咽鼓管黏膜腫脹，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果［22］。

2.2.5 咽鼓管球囊擴張術(shù) 咽鼓管球囊擴張術(shù)是指在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔將球囊導(dǎo)管放到咽鼓管內(nèi)，以使咽鼓管擴張，幫助恢復(fù)咽鼓管正常功能［23］。咽鼓管的主要作用是平衡中耳和鼻咽之間的壓力，保護(hù)黏液纖毛的清除功能，保證鼻咽部位的聲音和回流正常。由于咽鼓管內(nèi)存在表面活性物質(zhì)，其可縮減自身表面張力，維持管腔開放正常和咽鼓管功能正常。SOM發(fā)生后咽鼓管內(nèi)分泌物明顯增多，而活性物質(zhì)顯著減少，長時間下來將會導(dǎo)致咽鼓管腫脹，對表面活性物質(zhì)的分泌造成影響，咽鼓管球囊擴張術(shù)可確保活性物質(zhì)再次附著在黏膜表面，使咽鼓管功能恢復(fù)正常［24］。

2.2.6 腺樣體切除術(shù) 由于腺樣體肥大壓迫咽鼓管口致使其出現(xiàn)阻塞，繼而可引發(fā)SOM，其作用機制在于腺樣體壓迫并阻塞咽鼓管，造成咽鼓管引流受阻，增加中耳負(fù)壓，中耳黏膜血管出現(xiàn)瘀血，血管壁透明度增強，造成鼓室內(nèi)出現(xiàn)滲出液；另外，腺樣體肥大還可引發(fā)感染［25-26］。腺樣體切除術(shù)借助鼻內(nèi)鏡和鏡光源顯示技術(shù)切除多余腺體，具有視野清楚、操作簡便、對機體損傷較小、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢，有利于咽鼓管通氣，改善中耳的引流導(dǎo)氣功能。

2.2.7 乳突手術(shù)或鼓室探查術(shù) 對于合并隱蔽性乳突炎癥和肉芽腫性中耳炎患者來說，行乳突手術(shù)或鼓室探查術(shù)可充分開放鼓竇和乳突氣房，清理中耳腔內(nèi)積液，清除咽鼓管口的腫性肉芽，最終清除全部氣房和黏膜，形成獨立的、和乳突無關(guān)的空腔，改善乳突、鼓竇、鼓室及咽鼓管的通氣功能，降低SOM的復(fù)發(fā)率［27］。

3 小結(jié)與展望

截至目前，SOM的病因病機尚無明確定論，其常為多種因素共同作用的結(jié)果，因而針對多種病因?qū)嵭芯C合性的積極治療是提升臨床療效的關(guān)鍵。SOM的治療重點在于平衡中耳部位內(nèi)外氣壓，使咽鼓管的生理功能恢復(fù)正常，臨床應(yīng)結(jié)合具體的病情選擇最便捷的方式進(jìn)行治療，以取得最佳的治愈療效。此外，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)研制的卡介苗或其他拮抗劑對SOM進(jìn)行預(yù)防和治療將是今后深入研究的方向。