主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后并發(fā)冠狀動(dòng)脈栓塞引起急性心肌梗死1例

李波，趙旭

冠狀動(dòng)脈非阻塞型心肌梗死（MINOCA）是一種特殊類型的心肌梗死，約占10%左右，冠狀動(dòng)脈（冠脈）栓塞是其病因之一，現(xiàn)就我院就診的主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后停用華法林導(dǎo)致冠脈栓塞引起急性心肌梗死1例匯報(bào)如下：

1 病例

患者男性，54歲，主因“突發(fā)胸痛2 h”于2021-4-20急診入院，患者自訴2 h前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸痛，呈心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)不緩解，向左肩部放射，伴背痛及大汗淋漓，無(wú)其他不適癥狀。既往因主動(dòng)脈病變（具體不祥）在外院行主動(dòng)脈置換術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期服用華法林抗凝治療，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┎∈?年，長(zhǎng)期服用阿托伐他汀20 mg 1/晚，倍他樂(lè)克緩釋片47.5 mg 1/d。入院體檢：T 36.6℃，P 89 次/min，R 26 次/min，BP 114/72 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。痛苦面容，神志清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率89 次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，可聞及金屬瓣膜“咔噠”聲。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。常規(guī)血生化指標(biāo)：白細(xì)胞10.17×109/L，余無(wú)明顯異常；肝腎功、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。急診心臟彩超示：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后：主動(dòng)脈瓣少許反流，左心增大、心功能減低，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，二、三尖瓣少量反流[（左心房?jī)?nèi)徑（LA） 42 mm、左心室內(nèi)徑（LVd）62 mm、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%]。12導(dǎo)聯(lián)心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅰ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。急診冠脈造影示：冠脈呈極左優(yōu)勢(shì)，左主干（LM）、左前降支（LAD）、右冠（RCA）均未見(jiàn)明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)，左回旋支（LCX）近段完全閉塞，高位鈍緣支（OM）近段90%以上狹窄、遠(yuǎn)端血流TIMI2級(jí)（圖1A）。送指引導(dǎo)絲通過(guò)OM狹窄部位至OM遠(yuǎn)端，順導(dǎo)絲送入2.5 mm×15 mm球囊至OM近段狹窄部位，予以2-4-6 atm預(yù)擴(kuò)張，給予替羅非班5 ml冠脈內(nèi)推注，復(fù)查造影示：OM近段未見(jiàn)明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)，LCX近段完全閉塞，考慮血栓栓塞可能性大（圖1B）。術(shù)中患者胸痛有所減輕，反復(fù)追問(wèn)病史，患者訴自行停用華法林1月余。送抽吸導(dǎo)管至LCX近段行血栓抽吸，未抽出明顯血栓，給予替羅非班5 ml冠脈內(nèi)推注后復(fù)查造影，LCX近段未見(jiàn)明顯狹窄，遠(yuǎn)端完全閉塞，反復(fù)嘗試導(dǎo)絲不能通過(guò)遠(yuǎn)段閉塞部位，考慮慢性閉塞可能（圖1C）。術(shù)后患者胸悶明顯緩解，心電圖ST段回落。術(shù)后復(fù)查凝血功能無(wú)明顯異常；肌鈣蛋白-T 6.370 ng/ml（0～0.008 ng/ml）；腦鈉肽1016 pg/ml（0～300 pg/ml）。術(shù)后給予阿司匹林、波立維、華法林三聯(lián)抗栓治療，靜脈低分子肝素與華法林重疊使用1周，INR達(dá)1.98后停用低分子肝素，出院前改為華法林、波立維雙聯(lián)抗栓治療。出院隨訪2個(gè)月，患者無(wú)胸悶、胸痛、呼吸困難等不適癥狀發(fā)作。

圖1 冠脈動(dòng)脈造影

2 討論

急性心肌梗死多由冠脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，血小板激活，繼發(fā)冠脈血栓性阻塞所致[1]。冠脈栓塞導(dǎo)致的心肌梗死臨床較罕見(jiàn)，急性心肌梗死患者中約有10%的冠脈狹窄程度＜50%，臨床稱為MINOCA，冠脈栓塞（CTE）是其主要病因之一[2]。冠脈內(nèi)栓子主要來(lái)源于人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎贅生物或心房?jī)?nèi)血栓脫落，亦有卵圓孔未閉（PFO）反常栓塞引起急性心肌梗塞病例報(bào)道。心房顫動(dòng)是動(dòng)脈栓塞的常見(jiàn)病因，可引起腦動(dòng)脈栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞、腎動(dòng)脈栓塞及腸系膜動(dòng)脈栓塞[3]等周圍臟器栓塞，也可引起冠脈栓塞。

MINOCA是一種多病因臨床綜合征，其特點(diǎn)是符合急性心肌梗死診斷國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[4]，但冠脈造影顯示冠脈狹窄＜50%。其病因包括與冠脈粥樣硬化相關(guān)的病因（包括斑塊破裂、斑塊侵蝕以及鈣化結(jié)節(jié)）、與冠脈非粥樣硬化性病變相關(guān)的病因（冠脈痙攣、冠脈微血管功能障礙、冠脈栓塞或血栓形成、自發(fā)性冠脈夾層、心肌橋）、非冠脈相關(guān)的病因（心肌氧供需失衡）三大類型，并將心肌炎、應(yīng)激性心肌病（Takotsubo心肌?。┑确切募∪毖獧C(jī)制參與心肌損傷除外[5]。

本例患者主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后9年，無(wú)心房顫動(dòng)病史，自覺(jué)無(wú)明顯不適癥狀后自行停用華法林，結(jié)合臨床癥狀、心電圖、肌鈣蛋白等，急性下壁ST段抬高型心肌梗死診斷明確。術(shù)中球囊低壓力擴(kuò)張后復(fù)查造影見(jiàn)OM無(wú)明顯殘余狹窄，LCX近段完全閉塞，考慮血栓栓塞。患者入院時(shí)隱瞞停用華法林，結(jié)合造影結(jié)果及球囊低壓力擴(kuò)張后造影結(jié)果考慮冠脈栓塞（CTE）可能性大，反復(fù)追問(wèn)下承認(rèn)自行停用華法林1月余，故考慮停用華法林后主動(dòng)脈金屬瓣膜形成原位血栓脫落，栓塞至LCX近段，騎跨在OM-LCX分叉處導(dǎo)致回旋支急性閉塞。給予血栓抽吸及替羅非班冠脈內(nèi)推注溶栓治療后LCX、OM近段無(wú)明顯殘余狹窄，LCX遠(yuǎn)段導(dǎo)絲無(wú)法順利通過(guò)，導(dǎo)絲至閉塞部位后阻力大，更換導(dǎo)絲仍無(wú)法通過(guò)，考慮慢性閉塞或質(zhì)韌斑塊栓塞遠(yuǎn)端，抽吸導(dǎo)管無(wú)法吸出，故終止手術(shù)。術(shù)后給予三聯(lián)抗栓治療及低分子肝素抗凝治療。國(guó)內(nèi)研究顯示[6]，瓣膜置換術(shù)后患者的栓塞發(fā)生率為1.09%，原因可能與停用抗凝藥物、抗凝不達(dá)標(biāo)、瓣膜本身、合并房顫或心房血栓等多因素相關(guān)。本例患者依從性差，自行停用華法林且隱瞞病情是其發(fā)生CTE的主要病因。心臟機(jī)械瓣術(shù)后規(guī)律服藥、定期檢測(cè)INR、及時(shí)調(diào)整華法林劑量是減少血栓栓塞的主要措施。該患者主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后并發(fā)MINOCA，對(duì)于此類患者的治療，主要為抗凝、抗血小板聚集及基礎(chǔ)疾病的治療，需終身抗凝，但是否終身抗血小板治療尚無(wú)定論。

人工心臟瓣膜血栓形成（PVT）是瓣膜置換術(shù)后一種相對(duì)罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥。機(jī)械瓣膜血栓的發(fā)生率約0.3%～1.3%，抗凝治療不達(dá)標(biāo)及中斷口服抗凝治療是血栓形成的重要因素?，F(xiàn)有研究更多關(guān)注的是血栓對(duì)瓣膜的影響、栓塞風(fēng)險(xiǎn)等，對(duì)血栓性質(zhì)的研究較少。PVT多是亞急性或慢性現(xiàn)象，血栓常由不同時(shí)間段形成的血栓凝塊層組成，成分構(gòu)成比較復(fù)雜，尚缺乏系統(tǒng)的病理研究。本例患者建議心肌梗死后1月復(fù)查，完善經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖評(píng)估有無(wú)瓣膜血栓附著、心腔及心耳內(nèi)血栓有無(wú)血栓及有無(wú)PFO存在，但患者無(wú)任何不適癥狀，拒絕檢查，為進(jìn)一步評(píng)估病情帶來(lái)了困擾。同時(shí)，冠脈造影顯示閉塞部位血栓抽吸后“完全正常”，高度提示CTE，確認(rèn)有無(wú)斑塊不穩(wěn)定征象需要腔內(nèi)影像學(xué)檢查，造影無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別斑塊破裂/侵蝕征象。該患者冠脈血流恢復(fù)后應(yīng)進(jìn)一步行冠脈內(nèi)影像學(xué)檢查（血管內(nèi)超聲/光學(xué)相干斷層掃描）排除冠脈原位血栓形成，如檢查局部無(wú)斑塊、有斑塊無(wú)破裂、血栓內(nèi)無(wú)斑塊成分即可準(zhǔn)確排除冠脈原位血栓形成，進(jìn)一步支持CTE診斷，但該患者未行腔內(nèi)影像學(xué)檢查，導(dǎo)致資料收集欠缺。在臨床懷疑CTE診斷時(shí)，應(yīng)對(duì)靶血管病變進(jìn)行腔內(nèi)影像學(xué)檢查，病理學(xué)檢查血栓抽吸物，以尋找血栓源頭及危險(xiǎn)因素。

目前CTE治療尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，以積極開(kāi)通閉塞血管，挽救瀕死心肌為主線，積極血運(yùn)重建及藥物抗栓治療，血運(yùn)重建包括血栓抽吸、冠脈內(nèi)溶栓、靜脈溶栓等，新鮮血栓經(jīng)上述處理，血流可完全恢復(fù)，多無(wú)需支架植入治療?？顾ㄖ委熜璨扇€(gè)體化治療方案，根據(jù)不同病因及血管開(kāi)通情況綜合考慮[7]，必要時(shí)可采用IVUS或OCT等影像技術(shù)輔助診斷[2]，指導(dǎo)后期治療。MINOCA的病因是異質(zhì)性的，積極明確病因是預(yù)防復(fù)發(fā)的有效手段。