沙庫巴曲纈沙坦對AAMI合并急性心功能不全患者的近期效果及心肌重構(gòu)的影響

岳錦明，王維箭，韋平，覃劍斌

心肌梗死是因冠狀動(dòng)脈（冠脈）發(fā)生急性狹 窄或閉塞，血供持續(xù)減少或終止，心肌長時(shí)間缺氧缺血發(fā)生壞死。急性前壁心肌梗死（acute anterior myocardial infarction，AAMI）是其中最為嚴(yán)重的類型之一。AAMI患者常因梗死心肌收縮舒張能力障礙、灌注量不足和心肌重構(gòu)等因素引發(fā)急性心功能不全，是AMMI最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。AAMI是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因[1-3]。心肌重構(gòu)既無法讓心肌恢復(fù)梗死前狀態(tài)，也不能重塑正常健康的心肌，同時(shí)可影響心臟的結(jié)構(gòu)修復(fù)和功能?？剐募≈厮苁桥R床針對心功能受損的患者采取的重要措施[4]。依那普利是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類代表藥物，有改善心功能、幫助重構(gòu)心肌的功能，但可引起血管性水腫等副作用。依那普利無法避免和無法阻斷旁路產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ，故臨床應(yīng)用局限[5]。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）對血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶均能起到抑制作用，近年來在心力衰竭（心衰）、抗心室重構(gòu)等領(lǐng)域取得了令人矚目的進(jìn)展。研究證實(shí)，ARNI可提高慢性心衰患者的心功能，改善預(yù)后[6,7]。目前，國內(nèi)外多個(gè)指南推薦將ARNI類藥物用于對心衰的治療[8,9]。研究表明[10]，ARNI類藥物沙庫巴曲纈沙坦可顯著降低心衰患者的再入院率。本研究通過觀察ARNI沙庫巴曲纈沙坦和ACEI依那普利對AAMI合并急性心功能不全患者的治療，對比其近期療效和對心肌重構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2022年1月于梧州市紅十字會醫(yī)院心內(nèi)科確診為AAMI合并急性心功能不全的108例患者為研究對象，記錄所有患者臨床基線資料，采用隨機(jī)數(shù)字表法將108例患者等分為對照組（n=54）和觀察組（n=54）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀與體征、心電圖和影像學(xué)手段確診為AAMI；②首次確診AAMI, 心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級；③年齡＞18周歲；④發(fā)病時(shí)間≤7 d，⑤此前未接受ARNI或ACEI藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心源性休克不能耐受ARNI或ACEI藥物治療；②原發(fā)性肝腎功能異常；③各種惡性腫瘤；④不愿配合者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書。

1.2 方法所有患者接受血運(yùn)重建、調(diào)脂、抗凝等常規(guī)治療。對照組：予以馬來酸依那普利片（上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H31021937；規(guī)格：5 mg/片），起始劑量為2.5～5 mg 2/d，此后根據(jù)患者血壓調(diào)整劑量，最大劑量為5～20 mg，2/d，每日劑量不得超過40 mg。

觀察組：予以沙庫巴曲纈沙坦片（瑞士Novartis Pharma Stein AG，注冊證號 H20170344/國藥準(zhǔn)字J20190001，規(guī)格：100 mg/片）治療，起始劑量為25～50 mg 2/d，此后根據(jù)血壓調(diào)整劑量，每2～4周倍增一次，將劑量逐漸調(diào)整至患者最大劑量耐受（不超過200 mg，2/d）。兩組均連續(xù)用藥3個(gè)月，3月后門診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效依據(jù)NYHA心功能分級評價(jià)[11]，顯效：臨床癥狀和體征明顯改善甚至消失，心功能分級改善Ⅰ級或以上；有效：臨床癥狀和體征改善，心功能分級改善程度未達(dá)到Ⅰ級；無效：患者臨床癥狀、體征和心功能均未改善。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）×100%。

1.3.2 心功能評價(jià)治療前及治療3個(gè)月后，患者均采用心臟彩色多普勒超聲診斷儀（Philips IE33）檢查，評價(jià)心臟功能和結(jié)構(gòu)。心室結(jié)構(gòu)參數(shù)包括左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）等；心臟功能指標(biāo)包括左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV），雙平面Simpson法測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3.3 血清學(xué)指標(biāo)患者治療前1 d和治療3個(gè)月時(shí)，均于清晨采集空腹靜脈血2 ml，經(jīng)3500 rpm離心10 min，取上清，與我院檢驗(yàn)科通過電化學(xué)全自動(dòng)免疫分析儀檢測N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。

1.3.4 心血管不良事件（MACEs）記錄患者缺血性卒中、再發(fā)心絞痛、心力衰竭和心律失常等MACEs發(fā)生情況。

1.3.5 不良反應(yīng)記錄治療過程中患者發(fā)生血管神經(jīng)性水腫、干咳、腎功能受損、高鉀血癥等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)分析比較組間差異；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間除以；差異均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較兩組患者的臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 兩組患者臨床近期療效比較觀察組總有效率為96.30%，高于對照組的88.89%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表2。

表2 兩組患者臨床近期療效比較

2.3 兩組患者的心功能比較治療3個(gè)月后，對照組和觀察組患者LVEF上升，LVESD、LVEDD、LVESV和LVEDV降低（P＜0.05）。觀察組患者的LVEF高于對照組，LVESD、LVEDD、 LVESV和LVEDV低于對照組（P＜0.05），表3。

表3 治療前后兩組患者的心功能比較

2.4 兩組患者的心肌損傷標(biāo)志物比較治療3個(gè)月后，兩組患者CK-MB、cTnI和NT-proBNP水平均降低（P＜0.05）。且觀察組CK-MB、cTnI和NT-proBNP水平低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表4。

表4 治療前后對照組和觀察組患者的心肌損傷標(biāo)志物比較

2.5 兩組MACEs發(fā)生情況3個(gè)月時(shí)隨訪，觀察組中發(fā)生缺血性卒中1例、心力衰竭2例、再發(fā)心絞痛4例、心率失常2例，MACEs發(fā)生率16.67%；對照組中發(fā)生缺血性卒中3例、心力衰竭5例、再發(fā)心絞痛5例、心率失常4例，MACEs發(fā)生率31.48%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.242，P=0.072）。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察組血管神經(jīng)性水腫2例、干咳0例、腎功能受損3例、高鉀血癥2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.96%；對照組血管神經(jīng)性水腫4例、干咳1例、腎功能受損6例、高鉀血癥3例，不良反應(yīng)發(fā)生率25.93%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.897，P=0.089）。

3 討論

AMMI合并急性心功能不全是導(dǎo)致心功能受損患者死亡的重要因素，心肌重構(gòu)使患者心肌無法恢復(fù)梗死前狀態(tài)，因此抗心肌重塑是臨床挽救心功能受損患者的重要步驟。本研究治療后，觀察組總有效率較高，說明沙庫巴曲纈沙坦的臨床療效更加顯著。該藥的活性組成成分主要是沙庫巴曲和纈沙坦，其中沙庫巴曲能對患者體內(nèi)腦啡肽酶活性起到抑制作用。沙庫巴曲作用表現(xiàn)為血管舒張效應(yīng)及抑制血壓升高和心肌纖維化[14]。此外沙庫巴曲可防止體內(nèi)水鈉潴留，利于機(jī)體代謝，纈沙坦能阻斷血管重構(gòu)[15]。由于ARNI對血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶均能起到抑制作用，這種雙重抑制作用使其治療效率高于單一血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑或腦啡肽酶抑制劑。

AAMI后心功能的改善是抗心肌重構(gòu)的過程。AAMI后心肌重構(gòu)是指AAMI導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)、形態(tài)和功能上的變化，是為了適應(yīng)心臟負(fù)荷增加，心肌在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能及遺傳表型方面做出的適應(yīng)性改變[16-18]。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，兩組患者LVEF明顯上升，LVESD、LVEDD、LVESV和LVEDV明顯降低，說明ARNI和ACEI類藥物對于AAMI合并急性心功能不全患者的心功能均有改善作用，能夠發(fā)揮抗心室重塑的作用。石宇杰等[19]研究顯示，在心衰治療之南推薦的最佳治療基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦更加有效地改善了射血分?jǐn)?shù)，顯著減少再心衰住院率。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者心臟功能指標(biāo)和心室結(jié)構(gòu)指標(biāo)的改善程度均優(yōu)于對照組，說明ARNI沙庫巴曲纈沙坦對心室重構(gòu)和功能失調(diào)的改善作用更顯著，重塑心肌的效果優(yōu)于依那普利?；颊甙l(fā)生AAMI后心臟組織為了對抗過重負(fù)荷而發(fā)生心室重構(gòu)。由于ACEI類藥物僅能對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶途徑的AT1發(fā)揮作用，因此ACEI改善心功能的作用有限。沙庫巴曲纈沙坦不僅能夠在AT1受體水平就發(fā)揮阻斷作用，還能夠抑制機(jī)體腦啡肽酶水平，有利于降低心臟負(fù)荷，因此具有更高效的心功能改善作用。本研究結(jié)果與BURKERT等[20]結(jié)果基本一致。

沙庫巴曲纈沙坦對RAAS系統(tǒng)發(fā)揮抑制作用，心室負(fù)荷過重或心肌缺血時(shí)NT-proBNP水平升高[21]。本研究中，觀察組患者治療3個(gè)月后NT-proBNP水平明顯低于對照組，可能是因?yàn)樯硯彀颓i沙坦能夠徹底阻斷RAAS系統(tǒng)，說明沙庫巴曲纈沙坦具有心肌保護(hù)作用，對心肌損傷的修復(fù)作用更顯著，因此改善心功能的效果更好。Velazquez等[22]研究表明該藥能降低NT-proBNP水平，改善患者預(yù)后，減少心衰等MACEs引起再住院率。Yandrapalli等[23]研究表明沙庫巴曲纈沙坦能提高心力衰竭患者心功能，延緩心室重構(gòu)，降低MACEs發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，治療過程中，觀察組MACEs和不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，肯定了臨床使用該藥物治療的安全性。本研究結(jié)果與如上研究報(bào)道基本一致。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦可以抑制心肌重構(gòu)，減輕心肌損傷，發(fā)揮治療AAMI合并急性心功能不全的作用。相比ACEI類藥物，ARNI類藥物沙庫巴曲纈沙坦抗心肌重構(gòu)能力更顯著，MACEs和不良反應(yīng)發(fā)生率較低，值得臨床推廣使用。