非ST段抬高心肌梗死患者罪犯血管急性閉塞的院內(nèi)結(jié)局分析

孟陽，李樹仁，呂曉，郝瀟

目前急性心肌梗死（AMI）依據(jù)心電圖有無ST段抬高分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。既往觀點認(rèn)為，STEMI是冠狀動脈（冠脈）急性完全閉塞導(dǎo)致的透壁心肌梗死，而NSTEMI是由冠脈血管不完全閉塞導(dǎo)致的心內(nèi)膜下缺血梗死。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，約1/4～1/3的NSTEMI患者存在罪犯血管完全閉塞[1,2]，依據(jù)現(xiàn)行指南[3]根據(jù)危險分層決定經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI的）時機可能延誤部分患者的心肌血供恢復(fù)的最佳時間。

NSTEMI患者罪犯血管閉塞通常合并良好的側(cè)枝循環(huán)[4]，但部分患者在未建立側(cè)枝循環(huán)的情況下發(fā)生了閉塞，這些患者可能是不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂、侵蝕而導(dǎo)致的急性血管閉塞。本研究旨在通過分析罪犯血管急性閉塞對NSTEMI患者院內(nèi)結(jié)局的影響，進一步對此類患者進行早期識別和早期干預(yù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性收集2016年1月至2019年8月于河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科診斷為NSTEMI患者臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為NSTEMI，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷與治療指南（2016）》[3]；②住院期間完成冠脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確原因的心肌梗死，如心律失常、應(yīng)激性心肌病、肺栓塞等疾病導(dǎo)致的肌鈣蛋白升高；②臨床資料不完整。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入266例患者。

1.2 資料收集收集患者性別、年齡、既往病史（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、早發(fā)心血管病家族史、既往心肌梗死病史，既往PCI史）、是否為首次胸痛、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（FMC）時間、是否發(fā)病24 h內(nèi)介入治療、Killip分級、全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分、入院首次心電圖及首次超聲心動圖測量的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。心電圖改變定義為：①ST段壓低：相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＞0.05 mV；②T波倒置：相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)T波倒置＞0.1 mV；③其他：無ST段壓低和T波倒置的其他心電圖征象。收集患者入院首次靜脈采血檢測結(jié)果，包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、腎小球濾過率（eGFR）、肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。冠脈造影中的罪犯血管、側(cè)枝循環(huán)、血栓性病變、三支病變及是否行血運重建作為觀察指標(biāo)。院內(nèi)事件包括住院期間發(fā)生的心源性死亡、惡性心律失常、急性心力衰竭。

1.3 分組依據(jù)冠脈造影顯示的罪犯血管血流TIMI分級和有無側(cè)枝循環(huán)進行分組。急性閉塞定義：①罪犯血管血流心肌梗死溶栓（TIMI）分級為0～1級；②罪犯血管無明顯同向或逆向側(cè)枝循環(huán)。所有的冠脈造影影像均由兩位經(jīng)驗豐富的心血管介入醫(yī)師獨立判讀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對于正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗。分類變量采用率表示，采用χ2檢驗。院內(nèi)事件危險因素分析采用二分類Logistic回歸分析模型。假設(shè)檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較納入研究的266例患者平均年齡為（62.3±11.1）歲，男性193例（72.6%），其中有32例（12.0%）發(fā)生罪犯血管急性閉塞。急性閉塞組患者首次胸痛比例較高為59.4%，非急性閉塞組患者為41.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.055），其余臨床特征兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 罪犯血管急性閉塞與非急性閉塞患者臨床基線特征比較

2.2 冠脈造影特征急性閉塞組罪犯血管為左前降支（LAD）比例為43.8%，回旋支（LCX）為43.8%，右冠狀動脈（RCA）為12.5%；非閉塞組分別為39.3%、25.6%、22.6%；5.6%患者罪犯病變位于左主干（LM），7.1%患者無明確罪犯血管。急性閉塞組罪犯血管為LCX比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組血栓性病變、三支病變發(fā)生率及血運重建比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表2。

表2 罪犯血管急性閉塞與非急性閉塞患者冠脈造影特征比較

2.3 院內(nèi)事件及Logistic回歸分析急性閉塞組患者共有4例發(fā)生院內(nèi)事件，3例（9.4%）發(fā)生心源性死亡，3例（9.4%）發(fā)生惡性心律失常，1例（3.1%）發(fā)生急性心力衰竭，3例死亡患者均因發(fā)生室顫導(dǎo)致院內(nèi)死亡；非閉塞組患者中共8例（3.4%）發(fā)生院內(nèi)事件，其中3例（1.3%）發(fā)生心源性死亡，4例（1.7%）發(fā)生惡性心律失常，5例（0.4%）發(fā)生急性左心衰竭，兩組院內(nèi)事件、心源性死亡、惡性心律失常發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表3。

表3 罪犯血管急性閉塞與非急性閉塞患者院內(nèi)事件比較

將男性、年齡、EF、Killip分級、GRACE評分、三支病變、血運重建、罪犯血管急性閉塞作為自變量，院內(nèi)事件作為因變量，進行單因素Logistic分析，其中年齡、Killip分級、GRACE評分、罪犯血管急性閉塞是影響院內(nèi)事件因素（P＜0.05），表4。將以上變量納入多因素Logistic回歸模型進行分析，其中Killip分級、罪犯血管急性閉塞是預(yù)測院內(nèi)事件的獨立危險因素（P＜0.05），表5。

表4 NSTMEI患者院內(nèi)事件單因素Logistic分析

表5 NSTMEI患者院內(nèi)事件多因素Logistic分析

3 討論

NSTEMI患者中約25.5%～34%出現(xiàn)罪犯血管閉塞，且與短期和長期預(yù)后不良有關(guān)[1,2]。薈萃分析[1]顯示NSTMI患者罪犯血管閉塞短期和長期主要心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險明顯升高，與非閉塞組相比分別增高了41%和32%。但有研究顯示罪犯血管的閉塞并不影響NSTEMI患者預(yù)后，研究結(jié)論并不一致。既往研究[5,6]均將罪犯血管閉塞定義為血流TIMI分級0～1級，這種定義可能具有一定局限性，并不能反映患者心肌缺血的急性程度。Bahrmann等[4]研究顯示NSTEMI合并罪犯血管閉塞患者常合并豐富的側(cè)枝循環(huán)，且側(cè)枝循環(huán)形成程度與預(yù)后相關(guān)。本研究首次定義急性閉塞，即罪犯血管血流TIMI分級0～1級且無側(cè)枝循環(huán)形成并進行分組，能更好地反映此類患者的疾病狀態(tài)，并通過觀察其對院內(nèi)結(jié)局的影響，進一步為介入治療策略的優(yōu)化提供依據(jù)。研究顯示罪犯血管急性閉塞的NSTEMI患者院內(nèi)事件發(fā)生率明顯高于非急性閉塞患者，罪犯血管急性閉塞是NSTEMI患者院內(nèi)事件的獨立預(yù)測因素。本研究中急性閉塞組約1/3患者發(fā)病24 h內(nèi)行PCI，總?cè)毖獣r間延長可能是導(dǎo)致惡性心律失常發(fā)生率增加的原因，而急性心力衰竭未發(fā)現(xiàn)明顯增加可能與更多的回旋支閉塞，左室收縮功能受損較輕有關(guān)。

早期介入干預(yù)可能是降低罪犯血管急性閉塞NSTMEI患者院內(nèi)死亡率的重要手段，但目前并沒有方法能夠?qū)@些患者進行準(zhǔn)確的識別。在本研究中，血管急性閉塞患者在心電圖表現(xiàn)上并無特異性。根據(jù)本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，NSTEMI合并罪犯血管急性閉塞患者與非急性閉塞組相比，在高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史等常見心血管危險因素方面并沒有顯著差異，與Soon等[7]研究結(jié)果相一致。有研究顯示血管閉塞的NSTEMI患者高敏肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白T、CK-MB等心肌損傷標(biāo)志物明顯升高[8,9]，提示這些患者心肌受損程度更嚴(yán)重，但本研究中急性閉塞組患者肌鈣蛋白T、CK-MB水平高于非閉塞組，但無統(tǒng)計學(xué)意義。在冠脈造影方面，急性閉塞組罪犯血管為LCX更常見，也與多數(shù)研究結(jié)果相一致[10,11]，LCX為左心室側(cè)壁、部分下壁、正后壁供血，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖不敏感區(qū)域，常無典型的ST段抬高，Vives-Borrás等[12]研究顯示約34.4%的回旋支急性閉塞表現(xiàn)為無明顯的ST段抬高，可能與未累及鈍緣支和血管直徑較細(xì)有關(guān)。魏宇淼等[13]研究發(fā)現(xiàn)，冠脈急性閉塞患者胸痛持續(xù)時間更長，本研究結(jié)果也顯示罪犯血管急性閉塞患者表現(xiàn)為首發(fā)胸痛更多見，嚴(yán)重的癥狀可能是血管急性閉塞表現(xiàn)之一。有學(xué)者提出通過SAVE評分[10]識別急性血管閉塞的NSTEMI患者并在極早期進行介入干預(yù)，但該評分尚未在隊列研究中得到驗證，NSTEMI患者發(fā)生罪犯血管急性閉塞的早期識別方法仍需進一步研究。

本研究的局限性為：①本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，仍需大樣本研究進一步證實；②研究人群整體血運重建比例偏低，兩組間雖無統(tǒng)計學(xué)差異，可能對結(jié)局事件產(chǎn)生一定影響，同時與較多的三支病變和患者當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平有關(guān)。

通過本研究得出結(jié)論，罪犯血管急性閉塞的NSTEMI患者表現(xiàn)為罪犯血管為LCX比例更高，惡性心律失常和院內(nèi)死亡發(fā)生率更高，罪犯血管急性閉塞是預(yù)測NSTEMI患者院內(nèi)事件的獨立危險因素。