多支血管病變的非ST段抬高型心肌梗死患者采用不同血運重建策略遠期預(yù)后的比較

孟帥，左梅

中國心血管健康與疾病報告2020概要提示，盡管中國心血管疾病防治工作初見成效，但局勢仍不樂觀，心血管病的患病率及死亡率仍居首位，其中急性心肌梗死（AMI）死亡率呈快速上升趨勢[1]。AMI作為冠心病中的急危重癥，根據(jù)心電圖ST段是否抬高分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示與STEMI相比，NSTEMI因臨床病征及結(jié)局呈多樣性，缺乏典型心電圖表現(xiàn)，往往導(dǎo)致漏診率及誤診率高，預(yù)后較差[2-5]。AMI患者及時開通心肌梗死相關(guān)血管可改善預(yù)后，降低死亡率。研究表明，AMI合并多支血管病變（MVD）約為41%～67%[6]，其預(yù)后相對單支病變患者差。目前對非梗死相關(guān)血管狹窄是否進行預(yù)防性經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）以達完全血運重建尚存爭議。2018年ESC指南建議STEMI伴MVD患者出院前對非梗死相關(guān)血管實施PCI為Ⅱa類指征[7]。研究表明此類患者行完全血運重建可改善遠期預(yù)后，降低主要不良心血管事件（MACE）事件發(fā)生率[8,9]。對于NSTEMI伴MVD患者采用何種血運重建策略還沒有定論，專家意見存在分歧[10-12]。本研究旨在對比不同血運重建策略對NSTEMI合并MVD患者預(yù)后的影響，以便為此類患者選取最優(yōu)化診療方案提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 研究對象收集延安大學(xué)咸陽醫(yī)院心血管病院2018～2019年NSTEMI合并MVD同時行PCI的患者102例。根據(jù)血運重建方式不同，分為不完全血運重建組59例及完全血運重建組43例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②入院診斷為NSTEMI（NSTEMI診斷符合第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義[13]）；③至少兩支主要血管或其主要分支血管存在明顯狹窄（狹窄≥70%）；④接受PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單支血管病變者；②未行PCI者；③左主干病變（狹窄≥50%）；④既往有心肌梗死或行PCI、冠狀動脈移植術(shù)（CABG）治療者；⑤有嚴重肝腎功能不全者；⑥有嚴重結(jié)構(gòu)性心臟病、心肌病、先心病者；⑦心源性休克者；⑧PCI失敗者。

1.3 研究方法共納入患者102例，其中男性82例，女性20例，年齡（61.68±10.16）歲。根據(jù)血運重建策略將患者分為完全血運重建組（43例）及不完全血運重建組（59例），收集患者基線資料并建立數(shù)據(jù)庫，通過門診或電話隨訪，了解患者出院后MACE事件發(fā)生情況。完全血運重建指患者在診斷NSTEMI合并多支血管病變1個月內(nèi)對所有狹窄程度≥70%的血管進行干預(yù)處理。冠脈狹窄程度的評估由至少兩位介入經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)生閱片后達成一致結(jié)論得出。血運重建方式的選擇主要根據(jù)患者的臨床狀況、冠脈解剖、患者及家屬意愿和心臟科醫(yī)師的建議綜合決定。

1.4 研究終點本研究中位隨訪時間為28個月，隨訪截止時間至患者發(fā)生MACE事件。MACE事件發(fā)生情況包括：主要終點：①再次血運重建；②再發(fā)心肌梗死；③心源性死亡；④全因性死亡。次要終點：①心絞痛復(fù)發(fā)；②出血；③心律失常；④心力衰竭住院。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素分析logistic回歸分析篩選獨立危險因素。采用Kaplan-Meier分析比較兩組MACE發(fā)生率。所有假設(shè)檢驗均采用雙側(cè)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較完全血運重建組與不完全血運重建組男性占比、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙、高血壓、糖尿病、Killip分級、心率、收縮壓、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、白細胞計數(shù)（WBC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇HDL-C、非高密度脂蛋白（N-HDL）、血紅蛋白（HB）、高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）、肌酐（Cr）及D-二聚體方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；完全血運重建組年齡、脂蛋白a及N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平較不完全血運重建組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2 兩組患者介入情況比較兩組患者冠狀動脈造影及支架植入情況提示，兩組間病變血管數(shù)目及病變血管分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。完全血運重建組支架植入數(shù)目較不完全血運重建組多，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 兩組患者介入情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后射血分數(shù)比較兩組患者術(shù)前24 h EF值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；完全血運重建組術(shù)后6個月及1年EF值較不完全血運重建組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表3。

表3 兩組患者術(shù)后射血分數(shù)比較

2.4 兩組患者MACE隨訪結(jié)果比較不完全血運重建組MACE事件發(fā)生率為30.5%（18/59），遠高于完全血運重建組7.0%（3/43），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間心衰再住院率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余如再次血運重建、再發(fā)心肌梗死（心梗）、心源性死亡、全因性死亡、出血、心絞痛復(fù)發(fā)及心律失常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），表4。兩組患者發(fā)生MACE累積風(fēng)險的Kaplan-Meier曲線見圖1。

圖1 兩組患者發(fā)生MACE累積風(fēng)險的Kaplan-Meier曲線

表4 兩組患者MACE隨訪結(jié)果比較

2.5 隨訪期間發(fā)生MACE影響因素的單因素分析以隨訪期間有無發(fā)生MACE將患者分為發(fā)生MACE事件組（21例）及未發(fā)生MACE事件組（81例）。發(fā)生MACE與未發(fā)生MACE患者男性占比、年齡、BMI、吸煙率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、心率、收縮壓、WBC、LDL-C、TC、N-HDL、hs-cTnI、Cr、D-二聚體、病變血管分布、血管病變數(shù)目及支架植入數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生MACE與未發(fā)生MACE患者Killip分級、LVEDD、LVEF、HB、脂蛋白a、HDL、NT-proBNP、D-二聚體及完全血運重建率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表5。

表5 MACE事件單因素logistic回歸分析

2.6 隨訪期間發(fā)生MACE影響因素的多因素logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NT-proBNP水平（OR=1.001，95%CI：1.000～1.001，P=0.002）及血運重建策略（OR=0.247，95%CI：0.064～0.954，P=0.043）是NSTEMI合并多支血管病變患者血運重建后隨訪期間MACE發(fā)生獨立危險因素，表6。

表6 MACE事件多因素logistic回歸分析

3 討論

隨著人口老齡化日益嚴重及人們生活習(xí)慣改變，NSTEMI合并MVD的患者越來越多，目前對此類患者采用何種血運重建方式尚無定論，臨床研究結(jié)果不一[14,15]?！?020年ESC NSTE-ACS患者管理指南》中提到對無心源性休克、伴有MVD的NSTE-ACS患者，應(yīng)考慮完全血運重建，證據(jù)級別為Ⅱa類推薦；對伴MVD的NSTE-ACS患者，可考慮同期完全性血運重建，證據(jù)級別Ⅱb類推薦[16]。Kim等[17]通過研究合并多支血管病變的NSTEMI患者僅干預(yù)罪犯血管和完全血運重建后2年的臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)MVD介入治療和完全血運重建在減少再次血運重建率上優(yōu)于單支罪犯血管介入治療或不完全血運重建，但因該研究為單中心隊列研究，具有一定局限性，尚需進一步的隨機研究來證實。Rathod等[18]通過對37 491例NSTEMI合并MVD的患者的研究，也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)果，就長期預(yù)后而言，完全血運重建似乎優(yōu)于僅干預(yù)罪犯血管。最近一項Meta分析結(jié)果顯示，多支血管PCI可降低NSTEMI伴MVD患者MACE事件發(fā)生率，改善此類患者遠期預(yù)后，提高生存質(zhì)量[19]。此結(jié)論與本次研究結(jié)果一致，但鑒于納入的文獻數(shù)量較少，質(zhì)量參差不齊，結(jié)論對于臨床提供依據(jù)尚有欠缺。而鄭梅等發(fā)現(xiàn)伴有MVD的NSTEMI患者，僅處理罪犯血管可改善遠期預(yù)后，是患者發(fā)生次要終點事件的保護因子，但該研究為回顧性隊列研究，樣本量少及兩組的樣本量相差較大，說服力不足，尚需大樣本、前瞻性、隨機對照試驗進一步說明[20]。國外另有研究報道顯示，在NSTEMI合并MVD的患者中，行常規(guī)多支血管成形術(shù)并不優(yōu)于僅罪犯血管成形術(shù)，完全血運重建似乎沒有提供比單支血管PCI明顯的臨床益處[21,22]。其原因可能與NSTEMI合并MVD患者病變血管復(fù)雜嚴重，對此類患者進行完全血運重建會增加造影劑使用及延長手術(shù)時間，進而導(dǎo)致遠期預(yù)后較差有關(guān)。歐洲心臟學(xué)會心肌血運重建指南指出此類患者選取何種血運重建策略應(yīng)對患者情況進行整體評估后再決定，同時建議對非梗死相關(guān)動脈是否處理應(yīng)與心臟小組協(xié)商[7]。

本研究結(jié)果顯示，完全血運重建組與不完全血運重建組除年齡、脂蛋白a水平、NT-proBNP水平及支架植入數(shù)目外，其他觀察指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，組間具有可比性。兩組患者術(shù)后LVEF值對比提示，NSTEMI合并MVD患者行完全血運重建可改善LVEF值，減少心衰再住院率。隨訪期間完全血運重建組MACE發(fā)生率較不完全血運重建組低，提示NSTEMI合并MVD患者采用完全血運重建策略遠期預(yù)后較不完全血運重建組好，其原因可能與此類患者行完全血運重建后，冠狀動脈狹窄得到改善，有利于心肌供血供氧，從而降低MACE事件發(fā)生相關(guān)，表明對此類患者血運重建過程中應(yīng)該對主要血管進行完全血運重建。對發(fā)生MACE事件多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示NT-proBNP水平及血運重建策略是NSTEMI合并MVD患者血運重建MACE發(fā)生獨立危險因素。提示患者NT-proBNP水平越高，臨床預(yù)后越差，在條件允許情況下，對此類患者仍提倡完全血運重建。

此外，本研究尚存在一定局限性：首先研究為單中心、回顧性隊列研究，本身就具有一定局限性，不能調(diào)整基礎(chǔ)的混雜因素；其次患者樣本量少、隨訪時間短，對全因死亡、心源性死亡等隨訪時間不足；對于血運重建策略的選擇基于術(shù)者的喜好，可能造成一定偏倚；最后對患者進行隨訪時未進行盲法。故仍需多中心、前瞻性、大樣本的隨機對照試驗進一步說明。

總之，NSTEMI合并MVD患者行完全血運重建是安全有效的，可改善LVEF值，降低患者再次血運重建率及心衰再住院率，改善遠期預(yù)后，且不增加住院期間的病死率。對于血運重建策略的選擇需要對患者進行整體評估后制定個體化治療方案。