體質(zhì)指數(shù)與初診高血壓患者早期心功能變化的關系

劉歡，楊錦龍，張晉，許丹，劉洪波

高血壓性心臟病的早期心臟重構主要為左心室舒張功能障礙、左心房擴大、左心室擴大等。因此高血壓診斷的早期對心肌重構的評估十分重要，關系到高血壓的危險分層及治療策略。在高血壓病程中，對心臟的損害主要包括舒張功能減退和左室肥厚，這種病理變化與遠期心血管事件和死亡率相關。長期以來，高血壓性心臟病左室功能和結構的病理變化被認為是全身動脈壓導致的后負荷增加的結果，遺傳、神經(jīng)體液和代謝等多種因素，共同導致形成的這一復雜過程[1]。事實上，一項研究報告稱，盡管在接受治療的高血壓患者中，血壓得到了有效地控制，但左心室肥厚和左心舒張功能損害仍然持續(xù)存在[2]。我們需要進一步明確高血壓患者獨立于血壓之外引起心臟重構的其他因素。目前肥胖已成為全球主要的公共衛(wèi)生問題。大量證據(jù)也明確了肥胖與高血壓疾病的進展及導致心力衰竭具有明顯關系[3]，此外與肥胖相關的胰島素抵抗（insulin resistance，IR）在高血壓患者中更常見。研究表明，IR可能在高血壓和靶器官損傷中起關鍵作用[4]。體質(zhì)指數(shù)（bodymass index，BMI）作為一種可靠的評估指標，在體重代謝研究中廣泛使用。然而，BMI與用于評估高血壓患者早期心功能指標之間關系的研究是有限的，特別是舒張功能的超聲心動圖參數(shù)[5]。目前報道初診高血壓患者中BMI與心功能和結構的相關性研究較少。因此，本研究旨在探討該人群中BMI與左心室舒張功能及結構變化的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組本研究收集2021年1月～2021年12月于樂山市人民醫(yī)院心內(nèi)科及內(nèi)分泌科門診就診，初次診斷為高血壓患者127例，其中男性59例，女性68例，平均年齡（50.72±16.57）歲。納入標準：①根據(jù)高血壓診斷標準依據(jù)2018中國高血壓防治指南[6]，依據(jù)診室血壓、動態(tài)血壓或家庭自測血壓相關標準首次確診為高血壓的患者；②患者知情并同意參加本研究，同時完成相關臨床檢查、實驗室檢驗。排除標準：①已明確診斷高血壓并進行藥物干預患者和繼發(fā)性高血壓患者；②明確診斷糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、炎癥性疾病、中風、心力衰竭（左室射血分數(shù)＜50%）、中重度心臟瓣膜疾病、房顫等心律失常；③合并有嚴重肝腎功能障礙、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病，惡性腫瘤、貧血等；④合并有與糖代謝相關的內(nèi)分泌紊亂疾病和使用影響血脂水平或糖代謝的藥物。本研究共納入127例新診斷的高血壓患者，根據(jù)BMI中位數(shù)分為兩組，BMI≤26.7 kg/m2為較低BMI組（n=57），BMI＞26.7 kg/m2為較高BMI組（n=70）。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集和定義記錄研究人群的基本人口統(tǒng)計學和人體測量數(shù)據(jù)，如年齡、性別、病史、吸煙史和藥物使用情況。BMI=體重（kg）/身高（m）2，根據(jù)中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會肥胖學組定義[7]：正常體重 BMI＜23.9 kg/m2；超重 24.0 kg/m2≤BMI＜27.9 kg/m2；肥胖 BMI≥28.0 kg/m2。體表面積（BSA）=0.006×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529。

1.2.2 血液樣本留取在禁食8～12 h后采集靜脈血樣本。實驗室數(shù)據(jù)包括：空腹血糖（FG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、腎功能等。甘油三酯葡萄糖指數(shù)（TyG）=[空腹TG（mmol/L）×空腹血糖（mmol/L）/2]。

1.2.3 超聲心動圖評價超聲心動圖檢查由兩名經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生使用飛利浦彩超EPIQ 7C進行檢查。采用二維標準M型技術測量左心房直徑（LAD）、室間隔厚度（IVSTd）、后壁厚度（PWTd）和左室舒張末期直徑（LVEDD）。左室壁增厚率=（IVSTd+PWTd）/LVEDD，左室質(zhì)量（LVM）=1.04[（LVDD+IVSd+PWTd+LVE DD）3-LVEDD3]-13.6，左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）=LVM/BSA。左心室射血分數(shù)（LVEF）采用雙平面心室法計算。左心房體積采用面積-長度法測算。左心房容積指數(shù)（LAVI）=左心房體積/BSA。在脈沖多普勒中，在心尖四腔心成像中放置1-2個樣本量，以評估左室流入速度，即舒張早期充盈（E波峰值速度）、心房充盈峰值速度（A波），并計算E/A比率。最大三尖瓣反流速度（TRV）采用連續(xù)波多普勒從多個視角進行評估，E波減速時間（EDT）和等容舒張時間（IVRT）。最后進行脈沖波組織多普勒在心尖四腔心視野中二尖瓣環(huán)的外側位置測量二尖瓣早期舒張速度（e'），并計算E/e'比率。對所有多普勒超聲數(shù)據(jù)進行了至少三個連續(xù)的心臟周期檢查。

1.3 統(tǒng)計學分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用Pearson相關系數(shù)分析，評價BMI與超聲心動圖參數(shù)之間的關系。采用逐步多元回歸分析來確定左心室舒張功能受損和左室重構的獨立決定因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究隊列的基線特征本研究包括127例新診斷的高血壓患者，但未接受治療。在整個患者群體中男性59例（46.5%）和女性68例（53.5%），平均年齡（50.72±16.57）歲，表1。

表1 研究隊列的臨床和超聲心動圖特征

2.2 不同BMI患者的臨床和超聲心動圖結果的比較根據(jù)研究隊列BMI中位數(shù)26.7分為兩組，兩組間的年齡、吸煙、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、腎小球濾過率、LDL-C均無顯著性差異（P＞0.05）。較低BMI組相比，較高BMI組患者的空腹血糖、TG、TC、hsCRP水平較高，HDL-C水平較低（P均＜0.05）。超聲心動圖參數(shù)兩組間比較：LVEF、LVEDD、LAD、IVRT、TRV各組間無顯著差異，但IVSTd（P＜0.001）、PWTd（P＜0.001）、LVMI（P=0.014）、左室壁增厚率（P＜0.001）、LAVI（P＜0.001）、EDT（P=0.038）、E/e' 比值（P＜0.001）顯著升高，E/A比值（P=0.023）、e'（P＜0.001）顯著降低，表2。

表2 不同BMI患者的臨床和超聲心動圖結果的比較

2.3 BMI與左室舒張期參數(shù)及LVMI的相關性關系采用Pearson相關分析，提示BMI與左室舒張期參數(shù)和LVMI之間的關系。BMI與E/A比值（r=-0.339，P=0.011）、e'（r=-0.412，P＜0.001）、E/e'比值（r=0.403，P＜0.001）、EDT（r=0.192，P=0.041）、LAVI（r=0.217，P＜0.001）和LVMI（r=0.218，P＜0.001）顯著相關，而EDT、TRV、LAVI與BMI無相關性，表3。

表3 BMI與左室舒張期參數(shù)及LVMI的相關性關系

2.4 多元逐步回歸分析左室舒張功能和結構的決定因素采用逐步多元回歸分析來確定左室舒張功能和左室重構的獨立決定因素?；貧w分析模型中納入了各組間有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）且非多重共線性的變量，包括（男性、吸煙、收縮壓、HbA1c、TC、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、TyG指數(shù)、LVEF、LVEDD、LAD、左室壁增厚率）。年齡作為潛在的混雜因素被納入模型。通過分析得出，LVEDD，BMI和TyG指數(shù)均是LVMI的獨立決定因素（P=0.04；P＜0.001；P＜0.001），表4。當檢驗左室舒張功能的相關心臟彩超參數(shù)時，BMI是LAVI（P＜0.001）、e'（P＜0.001）和E/e'比值（P＜0.001）的顯著決定因素，獨立于其他預測因素，如LAD、左室壁增厚率和LVEF；分析同時結果顯示，BMI與IVRT、E/A比值、TRV之間無顯著相關性，表4。

表4 多元逐步回歸分析左室舒張功能和結構的決定因素

3 討論

在本研究中，新診斷高血壓患者中較高BMI組與較低BMI組相比，e' 波速和E/A比較低，提示在較高BMI組高血壓患者中，舒張期早期的二尖瓣血流速度及二尖瓣運動速度明顯降低，可能與較高的左室充盈壓有關。有研究明確指出，肥胖患者左室充盈壓會隨著BMI的增加呈線性升高[8]。另外，本研究提示在較高BMI組E/e'比值、EDT較高。有研究證實E/e'比值與平均肺毛細血管血壓和左心室充盈壓相關[9]，較高BMI高血壓患者的平均肺毛細血管血壓和左心室充盈壓較高，而且這一因素是獨立于血壓本身。在相關性分析中提示BMI與E/A比值（r=-0.339，P=0.011）、e'（r=-0.412，P＜0.001）、E/e'比值（r=0.403，P＜0.001）、EDT（r=0.192，P=0.041）顯著相關。根據(jù)以上結果提示較高BMI組的患者，在基礎血壓無顯著性差異的情況下，左心室舒張功能受損較為明顯。

本研究發(fā)現(xiàn)較高BMI組高血壓患者的LAVI與LVMI均明顯升高，與相關性分析中提示BMI與LAVI（r=0.217，P＜0.001）和LVMI（r=0.218，P＜0.001）顯著相關。以上結果提示在較高BMI組的高血壓患者中，左心房及左心室重構更為明顯。Duft等[10]研究報道，在肥胖個體中觀察到LVM增加可能是慢性容量超負荷狀態(tài)的結果相似。本研究還發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)在較高BMI的患者中明顯升高。眾所周知，TyG指數(shù)可明確反映RI水平，說明在BMI較高的患者中IR的出現(xiàn)可能導致左心室舒張功能的損害以及左心室重構。本研究結論與Nkum等[11]報道的一致，IR會加重舒張功能損傷并導致左心室重構。

本研究中為進一步明確BMI是否是左心室舒張功能的損害及左心室重構的獨立危險因素，在逐步多元回歸分析結果中提示：LVEDD（P=0.04），BMI（P＜0.001）和TyG指數(shù)（P＜0.001）是LVMI的獨立決定因素。在檢測左心室舒張功能的相關心臟彩超參數(shù)時，BMI是LAVI（P＜0.001）、e'（P＜0.001）和E/e'比值（P＜0.001）的顯著決定因素，獨立于其他預測因素，如LAD、左室壁增厚率和LVEF。但分析結果顯示，BMI與IVRT、E/A比值、TRV之間無顯著相關性，考慮為多普勒超聲衍生參數(shù)的變化往往取決于血流動力學因素，如前負荷、后負荷、血壓、心率和老齡化有關[12]，進一步說明較高BMI是影響高血壓患者左房室重構及舒張功能改變的決定因素。

本研究的局限性在于：本研究樣本相對較小，代表人群較為局限，研究結論可能不能代表整個人群。其次，我們采用多普勒超聲心動圖估計左室舒張功能，該方法可能受到各種因素的影響，特別是組織多普勒推導的參數(shù)。另外，僅在基線時測量空腹血糖和甘油三酯，不排除可能發(fā)生的實驗室誤差。然而，本研究的優(yōu)勢是納入的所有患者均未使用降壓和影響代謝的藥物，且在診室首次確診高血壓，減少藥物對左心室功能及結構重構的影響。

本研究證實了新診斷的高血壓患者的BMI與左室舒張功能障礙和左室重構之間的關系。根據(jù)我們的研究結果，高BMI可能反映了初診高血壓患者的亞臨床左室舒張功能和結構的損害。當確診高血壓伴有高BMI時，建議做詳細的超聲心動圖檢查，以便定制更優(yōu)化的干預策略。后續(xù)還需進一步的深入研究來證實我們的研究結論。