左心室射血分數(shù)降低的陣發(fā)性心房顫動患者冷凍球囊消融術(shù)后復發(fā)危險因素分析

李曉剛，于穎慧，李小偉，張璐，何健

在我國隨著社會人口老齡化進程的不斷推進，心房顫動（房顫，AF）的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，已成為嚴重威脅我國人民健康的疾病之一[1,2]。其與心力衰竭（心衰）常通過錯綜復雜的共同危險因素聯(lián)系起來，如高齡、高血壓和結(jié)構(gòu)性心臟病等，當房顫和心衰并存時，患者預后更差，房顫消融術(shù)后復發(fā)率較高。因此，對于射血分數(shù)降低的心衰患者并存陣發(fā)性房顫（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）的管理仍是臨床上的一個挑戰(zhàn)。盡管針對降低卒中風險的治療和心衰的藥物治療可能改善房顫患者的預后，但存在室率和節(jié)律的藥物控制治療成功率不確切、耐受性差、不良反應多等缺點。

近十余年來，國內(nèi)外各相關(guān)大規(guī)模臨床研究及治療指南已證實經(jīng)導管射頻消融治療房顫在維持竇性心律和改善生活質(zhì)量等方面優(yōu)于一般抗心律失常藥物治療[3]，但術(shù)后房顫復發(fā)率為30%左右。冷凍球囊消融術(shù)（CBA）作為近幾年來房顫新的消融能源，與傳統(tǒng)射頻消融（熱消融）相比，因其具有手術(shù)時間短、復發(fā)率低、并發(fā)癥少、可用于高齡（＞75歲）及伴有心衰患者等優(yōu)勢，在國內(nèi)外廣泛應用于臨床。有研究顯示，CBA可提高房顫合并射血分數(shù)降低的心衰患者的心功能、生存率及生活質(zhì)量，同時減低此類患者的再住院率[4]。因此，對于射血分數(shù)降低的PAF患者，節(jié)律控制的策略正逐漸由抗心律失常藥物治療向冷凍球囊消融轉(zhuǎn)變[5]。目前對于影響CBA術(shù)后復發(fā)的因素研究報道較少[6]，綜上所述，本研究通過分析左心室射血分數(shù)（LVEF）降低的PAF患者行CBA后復發(fā)危險因素，以期降低術(shù)后復發(fā)的風險。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組選擇2017年6月～2019年6月于秦皇島市第一醫(yī)院接受CBA、LVEF降低的PAF患者104例作為研究對象，其中男性58例，女性46例，年齡60～85（72.42±7.63）歲。納入標準：①符合PAF的診斷標準[7]；②年齡＞60歲；③LVEF≤40.00%；④接受CBA治療的患者。排除標準：①瓣膜性心臟病導致的PAF者；②對抗凝藥物過敏或不耐受者；③患有重度房室傳導阻滯者；④嚴重肝腎功能障礙者。根據(jù)患者術(shù)后復發(fā)情況分為復發(fā)組和未復發(fā)組。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)所有患者選擇可調(diào)彎鞘管（FleXcath，Medtronic，美國）、28 mm冷凍球囊導管（ArcticFront，Medtronic，美國）及環(huán)形標測電極（Achieve電極，直徑15 mm或20 mm，Medtronic，美國）。首先通過Achieve電極尋找肺靜脈口，在肺靜脈口部標測及記錄肺靜脈電位（PVP）后，將充氣的球囊沿Achieve電極將充氣后的球囊頂至肺靜脈口，注射造影劑評價肺靜脈口封堵情況。在冷凍消融實現(xiàn)肺靜脈隔離后，適當旋轉(zhuǎn)以調(diào)整球囊導管或調(diào)換肺靜脈分支后，再追加一次冷凍消融。4根肺靜脈常規(guī)消融順序為左上、左下、右下、右上。

1.2.2 血液樣本采集術(shù)前采集患者清晨空腹靜脈血5 ml，置于促凝管分離血清置-80 ℃冰箱保存。使用全自動儀檢測血尿酸（SUA），使用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）測定超敏C反應蛋白（hs-CRP）。

1.2.3 隨訪術(shù)后常規(guī)服用抗心律失常藥物、華法林抗凝或新型口服抗凝制劑≥3個月，出院前復查心電圖、24 h動態(tài)心電圖。隨訪兩年，出院后1個月進行首次隨訪，復查心電圖及24 h動態(tài)心電圖，如復查無特殊之后每3月隨訪1次，連續(xù)隨訪兩年。術(shù)后房顫復發(fā)定義：消融3個月后發(fā)生房顫持續(xù)時間≥30 s。患者隨訪期間出現(xiàn)心悸等癥狀及時至門診復查。

1.3 統(tǒng)計學分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。對CBA術(shù)后復發(fā)的相關(guān)因素進行單因素和多因素分析，多因素分析采用Logistics回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和臨床資料的對比單因素分析結(jié)果顯示，患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）（P=0.004）、術(shù)后是否規(guī)律服用抗心律失常藥物（P=0.045）、CHA2DS2-VASc評分（P=0.043）、高血壓（P=0.028）、血尿酸水平（P=0.032）、hs-CRP水平（P=0.048）與術(shù)后復發(fā)相關(guān)；患者的年齡、性別、吸煙史、術(shù)后SDS評分、空腹血糖、血脂異常、左房內(nèi)徑、左室射血分數(shù)、血白細胞計數(shù)等因素與術(shù)后復發(fā)無明顯相關(guān)性（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者一般資料和臨床資料的單因素分析

2.2 兩組患者術(shù)后復發(fā)的多因素Logistics回歸分析各相關(guān)變量賦值相關(guān)表2。對單因素分析結(jié)果中影響術(shù)后復發(fā)的因素進行多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示BMI（OR=1.365，95%CI：1.072～1.737，P=0.011）、CHA2DS2-VASc評分（OR=2.457，95%CI：1.079～5.597，P=0.032）、高血壓（OR=1.652，95%CI：1.036～2.634，P=0.035）、血尿酸（OR=1.335，95%CI：1.053～1.692，P=0.017）、hs-CRP（OR=3.380，95%CI：1.213～9.422，P=0.020）是影響術(shù)后房顫復發(fā)的獨立危險因素（表2～3）。

表2 多因素分析賦值表

3 討論

房顫作為一種臨床最常見的心律失常，因心房無序電活動而喪失有效收縮，引發(fā)心臟泵血功能下降心房附壁血栓形成及心臟神經(jīng)傳導系統(tǒng)退化，從而進展為心衰、缺血性腦卒中及心源性暈厥，成為近年來高致死率、高致殘率的心血管疾病之一。在美國，2010年其患病率估算約270～610萬，預計2030年將增至1210萬[8]。在歐盟，55歲以上成年人的房顫患病率估算約2010年為880萬，預計到2060年將增至1790萬[9]。房顫的主要危害有腦卒中、血栓栓塞、心衰、心肌梗死、認知功能下降及癡呆等，其致殘率及致死率亦呈逐年上升趨勢，關(guān)于房顫管理導致的醫(yī)療費用及社會經(jīng)濟投入也在逐年增加，因此優(yōu)化房顫治療方案及管理、干預策略勢在必行。近年來，國內(nèi)外各種相關(guān)大規(guī)模臨床研究及治療指南已證實經(jīng)導管射頻消融治療房顫在維持竇性心律和改善生活質(zhì)量等方面，優(yōu)于一般抗心律失常藥物治療，但術(shù)后房顫復發(fā)率在30%左右。經(jīng)CBA為近年出現(xiàn)的新型消融方法，在最新歐洲《2020 ESC/EACTS心房顫動診斷與管理指南》中，作為PAF患者維持竇性心律的首選消融手術(shù)方案。冷凍消融是通過超細注射管將加壓冷凍劑（液化一氧化二氮）輸送到內(nèi)球囊遠端來實現(xiàn)，冷凍消融的機制為通過冷凍能源造成的低溫引起靶點心肌細胞壞死，隨著冷凍劑的冷卻作用，組織接觸的部位結(jié)冰，導致球囊粘附在組織上，在冷凍期間將其穩(wěn)定在適當?shù)奈恢肹10]。在冷凍過程中和術(shù)后階段（冷凍、解凍、出血和反應性炎癥及替代性纖維化）均會發(fā)生細胞和組織的損傷[11]。與傳統(tǒng)射頻消融（熱消融）相比，CBA術(shù)產(chǎn)生的肺靜脈及前庭冷凍損傷帶均勻而連續(xù)，實現(xiàn)肺靜脈隔離（PVI）更為持久，然而CBA術(shù)后仍有復發(fā)的情況出現(xiàn)[6]。因此研究影響CBA術(shù)后復發(fā)的危險因素意義重要，以期避免術(shù)后復發(fā)的出現(xiàn)。

表3 影響術(shù)后復發(fā)的多因素Logistics回歸分析

本研究中單因素分析結(jié)果顯示，患者的（BMI）、術(shù)后是否規(guī)律服用抗心律失常藥物、CHA2DS2-VASc評分、高血壓、血尿酸水平、hs-CRP水平與術(shù)后復發(fā)相關(guān)；多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示BMI（OR=1.365，95%CI：1.072～1.737，P=0.011）、CHA2DS2-VASc評分（OR=2.457，95%CI：1.079～5.597，P=0.032）、高血壓（OR=1.652，95%CI：1.036～2.634，P=0.035）、血尿酸（OR=1.335，95%CI：1.053～1.692，P=0.017）、hs-CRP（OR=3.380，95%CI：1.213～9.422，P=0.020）是影響術(shù)后房顫復發(fā)的獨立危險因素。BMI升高使術(shù)后房顫復發(fā)的風險增加，BMI升高的肥胖患者常伴有左心房增大或左室舒張期功能不全，心包的脂肪堆積也與房顫的術(shù)后復發(fā)存在聯(lián)系[12,13]。有研究報道指出，心血管慢性病常與房顫并存，且合并高血壓、糖尿病等可導致CBA術(shù)后患者房顫發(fā)病率明顯增加[14]，本研究結(jié)果顯示，既往存在高血壓病史也將會增加CBA術(shù)后房顫復發(fā)的概率。此外合并兩種及以上慢性病的患者CBA術(shù)后復發(fā)風險更高，有研究表明CHADS2評分多合并高血壓、心衰、糖尿病及卒中史，房顫的復發(fā)率也相應增加[15]。而CHA2DS2-VASc評分是在CHADS2評分基礎(chǔ)上優(yōu)化的新評分系統(tǒng)，除了對房顫的血栓栓塞風險進行評估外，還可用于預測CBA術(shù)后房顫復發(fā)[16]。本研究結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc評分≥2分是CBA術(shù)后房顫復發(fā)的獨立危險因素。

同時，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)血尿酸升高和hs-CRP也是CBA術(shù)后房顫復發(fā)的獨立危險因素。血尿酸是由黃嘌呤氧化酶催化的嘌呤核苷酸的代謝產(chǎn)物，參與人體氧化應激反應[17]。有研究表明血尿酸是反映體內(nèi)氧化應激的標志物，黃嘌呤氧化酶和尿酸的變化是氧化應激（尤其是心衰）的生物標志物，而且黃嘌呤氧化酶可能是一氧化氮的重要來源，可抑制活性氧的有害作用，高尿酸血癥會增加心衰的風險[18]。另有薈萃分析顯示血清尿酸超過5.0 mg/dl顯著增加房顫的風險[19]。hs-CRP是作為一種敏感指標用于反映炎癥狀態(tài)，評估hs-CRP可能有助于更好地了解炎癥與CBA術(shù)后房顫復發(fā)之間的潛在關(guān)聯(lián)。有研究發(fā)現(xiàn)白介素-2（IL-2）和白介素-6（IL-6）水平升高與消融后復發(fā)性房顫顯著相關(guān)[20,21]。另一項研究表明，IL-6通路可能影響房顫的復發(fā)[22]。上述研究表明慢性炎癥可能具有致心律失常的作用。因此，hs-CRP升高是術(shù)后復發(fā)的危險因素，可用于CBA術(shù)后房顫復發(fā)的預測。

綜上所述，本研究顯示BMI較大、CHA2DS2-VASc評分較高、伴有高血壓等這些臨床特征是房顫患者術(shù)后復發(fā)風險高外，我們還發(fā)現(xiàn)血清生化指標中高血尿酸血癥、hs-CRP升高也是影響射血分數(shù)降低的PAF術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素。但本研究的研究樣本量較少，結(jié)果仍需進一步的大樣本量臨床研究證實。