非瓣膜性心房顫動(dòng)患者左心耳血流減慢的相關(guān)因素分析

劉奧，陳韜，盧旭，王鑫焱，王泓森，王清松，郭軍

心房顫動(dòng)（房顫）降低患者的生活質(zhì)量，增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，是臨床上最常見(jiàn)的心律失常[1,2]。由于左心耳解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，90%以上的房顫血栓形成于左心耳[3]。左心耳血流減慢是血栓栓塞事件公認(rèn)的危險(xiǎn)因素[4]。評(píng)估左心耳血流速度（LAAFV）有利于栓塞事件危險(xiǎn)分層，具有重要的臨床意義[5]。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）是評(píng)估左心耳功能和檢測(cè)血栓最常用的臨床檢查方法[6]。但此檢查屬于半侵入式的，過(guò)程較痛苦且有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如食道損傷等）[7]。因此在臨床指標(biāo)和無(wú)創(chuàng)影像學(xué)參數(shù)中篩選出左心耳血流減慢的相關(guān)因素，以初步無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)左心耳血流減慢具有一定臨床意義。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于左心耳血流減慢的相關(guān)因素研究尚少，本研究旨在探究非瓣膜性房顫患者左心耳血流減慢的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組納入2018年1月至2021年2月于解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的非瓣膜性房顫患者667例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為非瓣膜性房顫；②接受TEE和心臟CT血管造影（CCTA）檢查；排除標(biāo)準(zhǔn)：①瓣膜性房顫；②先天性左心耳缺如或既往已行左心耳封堵術(shù)；③因各種原因無(wú)法行心臟CTA（造影劑過(guò)敏、腎功能不全等）；④因各種原因未行TEE（食道損傷、主觀拒絕等）。根據(jù)TEE測(cè)量的左心耳血流速度，將患者分為左心耳血流正常組（LAAFV≥0.35 m/s）及左心耳血流減慢組（LAAFV＜0.35 m/s）[8]。本研究開(kāi)展前獲得了解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集患者基本情況（年齡、身高等）、病史資料（CHA2DS2-VASc評(píng)分、HASBLED評(píng)分等）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（肌鈣蛋白、肌酐等）及影像學(xué)資料（左心耳血流速度、左心耳形態(tài)等）。心房顫動(dòng)類型分為陣發(fā)性房顫及非陣發(fā)性房顫，非陣發(fā)性房顫包括持續(xù)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫和永久性房顫。

1.2.2 心臟CTA影像使用德國(guó)西門子公司64排SOMATOM Definition Flash雙源CT掃描，應(yīng)用Crealife anythink β軟件對(duì)心臟CTA影像進(jìn)行分析，將左心耳形態(tài)分為雞翅形和非雞翅形[9]（圖1）。分析圖像后獲取左心房容積、左心耳容積、開(kāi)口周長(zhǎng)、開(kāi)口面積、深度、長(zhǎng)徑等參數(shù)。左心耳造影劑充盈缺損（CFD）定義為心臟CTA圖像中左心耳內(nèi)非偽影和梳狀肌導(dǎo)致的低衰減區(qū)域（圖2）。對(duì)臨床數(shù)據(jù)不知情的兩名CT醫(yī)生對(duì)心臟CTA圖像及數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立處理，取平均值作為心臟CTA測(cè)量值。

1.2.3 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和TEE影像患者入院后行TTE檢查，測(cè)量并記錄左心房前后徑、左心房上下徑、左心房左右徑、室間隔和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)。TEE檢查使用荷蘭飛利浦公司Philips IE 33超聲儀（X7-2t多平面探頭2～4.0 MHz）。使用TEE脈沖多普勒成像測(cè)量左心耳開(kāi)口處血流速度，左心耳血流速度定義為舒張末期排空速度，即心電圖上P波后左心耳流出速度的峰值，并在三個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0和R統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。單因素分析后，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和可能臨床相關(guān)的變量納入二元Logistic回歸方程中進(jìn)行多因素分析。數(shù)據(jù)集被隨機(jī)分成訓(xùn)練集（70%）和測(cè)試集（30%），構(gòu)建相關(guān)因素為自變量，左心耳血流為因變量的二元Logistic回歸預(yù)測(cè)模型，構(gòu)建受試者工作特征（ROC）曲線，曲線下面積（AUC）為左心耳血流減慢的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較本研究共納入667例患者，平均年齡（59.91±10.96）歲，其中男性471例（70.6%）。平均左心耳血流速度為（0.49±0.19）m/s，左心耳血流正常組491例（73.6%），左心耳血流減慢組176例（26.4%），既往腦卒中和短暫腦缺血發(fā)作的患者89例（13.3%）。左心耳血流減慢組左心耳造影劑充盈缺損、左心耳血栓的檢出率和高血壓、心功能不全的患病率均高于左心耳血流正常組（P＜0.05）。另外，左心耳血流減慢組的年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肌酐、左心耳容積、左心房前后徑、室間隔、CHA2DS2-VASc評(píng)分等指標(biāo)均高于左心耳血流正常組（P＜0.05），LVEF低于左心耳血流正常組（P＜0.05）。兩組在性別、腦卒中和TIA等指標(biāo)上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表1～2。

表1 左心耳血流正常組與左心耳血流減慢組的臨床基本資料比較

2.2 左心耳血流減慢的相關(guān)因素分析單因素分析中，年齡、BMI、持續(xù)性房顫、心功能不全、肌酐、左心房前后徑、LVEF、非雞翅形左心耳、左心耳造影劑充盈缺損、左心耳容積等是左心耳血流減慢的相關(guān)因素。多因素回歸分析中，年齡（OR=1.021，95%CI：1.000～1.042，P=0.046）、非陣發(fā)性房顫（OR=1.625，95%CI：1.011～2.612，P=0.045）、心功能不全（OR=2.213，95%CI：1.268～3.863，P=0.005），非雞翅形左心耳（OR=2.300，95%CI：1.057～5.004，P=0.036）、左心耳造影劑充盈缺損（OR=7.904，95%CI：4.564～13.688，P＜0.001）及左心房前后徑（OR=1.081，95%CI：1.033～1.131，P=0.001）是左心耳血流減慢的相關(guān)因素（表3）。

表3 左心耳血流減慢的Logistic回歸分析

表2 左心耳血流正常組與左心耳血流減慢組的影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3 左心耳血流減慢預(yù)測(cè)模型將年齡、非陣發(fā)性房顫、左心房前后徑和心功能不全等非心臟CTA參數(shù)指標(biāo)納入Logistic預(yù)測(cè)模型并構(gòu)建ROC曲線時(shí)，預(yù)測(cè)的截?cái)嘀禐?.247，敏感度和特異度分別為70.7%和76.1%，ROC曲線下面積為0.772（圖1）。將左心耳造影劑充盈缺損加入預(yù)測(cè)模型時(shí)并構(gòu)建ROC曲線時(shí)，預(yù)測(cè)的截?cái)嘀禐?.240，敏感度和特異度分別為77.3%和84.8%，ROC曲線下面積為0.866（圖2）。

圖1 非心臟CTA參數(shù)左心耳血流減慢預(yù)測(cè)模型的受試者工作特征曲線

圖2 加入左心耳造影劑充盈缺損后左心耳血流減慢的預(yù)測(cè)模型的受試者工作特征曲線

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，年齡、非陣發(fā)性房顫、心功能不全、左心房前后徑、非雞翅性左心耳、左心耳造影劑充盈缺損是左心耳血流速度減慢的相關(guān)因素。將左心耳造影劑充盈缺損等心臟CTA指標(biāo)納入模型可顯著提高左心耳血流減慢的無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，非雞翅形左心耳是左心耳血流減慢的相關(guān)因素。既往研究關(guān)于左心耳形態(tài)特征對(duì)左心耳血流影響的結(jié)論并不一致。Kishima等[10]的研究將左心耳形態(tài)按照是否有折角分為雞翅形左心耳和非雞翅形左心耳，結(jié)果提示左心耳血流速度減慢與非雞翅形左心耳獨(dú)立相關(guān)（OR=9.664，P=0.04），與本研究結(jié)論一致。一項(xiàng)關(guān)于陣發(fā)性房顫患者左心耳形態(tài)與血流速度的研究發(fā)現(xiàn)，雞翅形心耳與仙人掌形及菜花形心耳相比流速明顯更高，但與風(fēng)向標(biāo)形心耳相比，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。左心耳形態(tài)判定的主觀性及研究人群房顫類型的不同可能是導(dǎo)致研究結(jié)論不一致的原因。非雞翅形左心耳血流速度減慢的可能機(jī)制為：在左心室舒張期間，非雞翅形心耳較長(zhǎng)的小葉可能受到外部結(jié)構(gòu)擠壓，無(wú)法充分收縮，從而導(dǎo)致血流速度下降。Di Biase等[12]的研究證實(shí)在平衡伴隨疾病和CHADS2評(píng)分后，非雞翅形心耳患者更容易發(fā)生栓塞事件，可能與非雞翅心耳血流減慢有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，左心耳造影劑充盈缺損是左心耳血流減慢的相關(guān)因素。Ouchi等的研究顯示，在平衡LVEF、CHADS2評(píng)分等變量后，心臟CTA左心耳造影劑充盈缺損是左心耳血流減慢的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=3.36，P=0.001）；心臟CTA或可用于減慢的左心耳血流速度評(píng)估[13]。本研究中，左心耳血流減慢組左心耳造影劑充盈缺損的發(fā)生率顯著大于左心耳血流正常組（40.9%vs.5.3%，P＜0.001），且左心耳造影劑充盈缺損在多因素回歸分析中比值比最大（OR=7.904），是左心耳血流減慢的最強(qiáng)相關(guān)因素。本研究進(jìn)一步分析結(jié)果顯示根據(jù)患者年齡、房顫類型、左心房前后徑和心功能等指標(biāo)評(píng)估，左心耳血流速度的準(zhǔn)確率為77.2%，若納入左心耳造影劑充盈缺損，可將準(zhǔn)確率提高至86.6%。左心耳血流速度反映左心耳功能，左心耳造影劑充盈缺損在一定程度上體現(xiàn)出左心耳功能失調(diào)。本研究關(guān)于左心耳造影劑充盈缺損與血流速度之間關(guān)系的發(fā)現(xiàn)對(duì)房顫患者血栓事件風(fēng)險(xiǎn)分層具有一定價(jià)值。

既往研究將腎功能不全、左心房大小及左心耳血流速度、等其他危險(xiǎn)因素納入CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)，以期更精確的評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，篩選出可能于抗凝治療中獲益的患者[14]。但新評(píng)分系統(tǒng)的限制在于使用TEE測(cè)量左心耳血流速度。本研究提示，利用臨床指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)，尤其是心臟CTA參數(shù)，有助于無(wú)創(chuàng)篩選出左心耳血流減慢的患者。這些患者可進(jìn)一步行TEE檢查以檢測(cè)左心耳血栓并評(píng)估潛在的抗凝獲益，避免了對(duì)所有患者進(jìn)行半侵入性的TEE檢查，減少患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究的不足之處在于：①為單中心回顧性研究；②未考慮用藥等其他因素對(duì)血流速度造成的影響；③需要更大的樣本量對(duì)左心耳血流減慢建立更加理想的預(yù)測(cè)模型；年齡、心功能不全、非陣發(fā)性房顫、非雞翅性左心耳、左心耳造影劑充盈缺損和左心房前后徑是左心耳血流速度減慢的相關(guān)因素。將左心耳造影劑充盈缺損等心臟CTA指標(biāo)納入模型可顯著提高左心耳血流減慢的無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于房顫患者的風(fēng)險(xiǎn)分層及指導(dǎo)臨床抗凝治療，減少不必要的TEE檢查。