持續(xù)性心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后左心房功能追蹤及其與炎癥的關(guān)聯(lián)分析

李傲霜，寧彬

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床最為常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，由于人口老齡化和肥胖人群增多，房顫患病率仍在不斷上升，房顫導(dǎo)致一些疾病發(fā)病率及死亡率增高，包括中風(fēng)、癡呆癥和充血性心力衰竭等。射頻消融術(shù)在房顫的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，已經(jīng)成為房顫治療的一線選擇[1]。房顫術(shù)后左心房功能變化仍存在較大爭(zhēng)議，且關(guān)于房顫術(shù)后左房功能變化具體機(jī)制仍不明確。最近研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)一系列炎癥標(biāo)記物在房顫射頻消融治療術(shù)后明顯增加，人們逐漸認(rèn)識(shí)到在房顫的發(fā)病機(jī)制中炎癥也發(fā)揮著非常重要的作用[2]。炎癥參與了房顫的病理生理過(guò)程，并介導(dǎo)了氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡等多種病理過(guò)程[3]。本研究采用四維自動(dòng)左心房定量分析技術(shù)（4D Auto LAQ），是新興的一站式評(píng)估左房功能的成像技術(shù)，使用經(jīng)胸四維探頭采集全容積數(shù)據(jù)，通過(guò)分析三維數(shù)據(jù)得出左房的容積、射血分?jǐn)?shù)及應(yīng)變參數(shù)。本研究探討持續(xù)性房顫患者術(shù)后左心房功能變化趨勢(shì)及其與炎癥之間的相關(guān)性，進(jìn)一步指導(dǎo)術(shù)后抗凝管理。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2021年1月～2021年11月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，按照指南診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為持續(xù)性房顫（即：房顫發(fā)生持續(xù)時(shí)間＞7 d）的患者。嚴(yán)格按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[4]，共收集患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①非風(fēng)濕性瓣膜病所致房顫；②年齡＞18歲；③患者簽署知情同意書(shū)自愿參與本研究且能夠按照研究方案要求完成本研究，包括手術(shù)和隨訪等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瓣膜病引起的房顫：中至重度二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄或返流；②3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死、急性肺栓塞；③心臟手術(shù)中或術(shù)后不久新發(fā)房顫；④特定類型的心肌病如心臟淀粉樣變性、梗阻性肥厚型心肌病等；⑤術(shù)前左心房重度增大（左心房前后徑＞55 mm）；⑥經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖提示左心房?jī)?nèi)有血栓者；⑦存在器官衰竭失代償期；⑧隨訪期間不能保持竇性心律。本研究經(jīng)安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲檢查常規(guī)超聲檢查：射頻消融術(shù)前1～2 d及術(shù)后，所有入組患者在竇性心律下按照指南常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查[5]。LAQ分析：所有患者均接受使用4V探頭的3D超聲心動(dòng)圖檢查，獲得心尖四腔切面下整個(gè)左房的全容積數(shù)據(jù)。4D Auto LAQ使用半自動(dòng)分割算法計(jì)算體積，通過(guò)沿每個(gè)解剖方向的不同線的長(zhǎng)度的變化來(lái)計(jì)算應(yīng)變。利用該技術(shù)獲得的體積參數(shù)是左心房收縮開(kāi)始時(shí)的體積（LAVpreA）和左心房射血分?jǐn)?shù)（LAEF），左心房縱向應(yīng)變參數(shù)包括左心房?jī)?chǔ)存應(yīng)變（LASr）、左心房管道應(yīng)變（LAScd）和左心房收縮應(yīng)變（LASct），左心房圓周應(yīng)變參數(shù)包括左心房?jī)?chǔ)存圓周應(yīng)變（LASr-c）、左心房管道圓周應(yīng)變（LAScd-c）和左心房收縮圓周應(yīng)變（LASct-c）。每組數(shù)據(jù)均取3個(gè)心動(dòng)周期分析結(jié)果的平均值，以上操作均由有超聲經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.2.2 術(shù)后隨訪門診隨訪從術(shù)后第1周開(kāi)始，患者術(shù)后每個(gè)月進(jìn)行2次心電圖檢查，明確心律失常是否復(fù)發(fā)。房顫術(shù)后復(fù)發(fā)被定義為檢查出任何房性心律失?！?0 s。

1.3 資料收集與觀察指標(biāo)基本臨床特征包括房顫病程、年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病、高血壓、CHA2DS2-VASc評(píng)分等。觀察指標(biāo)包括心房收縮期前容積、左心房最大容積、左心房最大容積指數(shù)、左心房最小容積、左心房前后徑、左心房射血分?jǐn)?shù)，左心房縱向應(yīng)變參數(shù)、左心房圓周應(yīng)變參數(shù)、白細(xì)胞總數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0 軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用student t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。房顫消融術(shù)后炎性標(biāo)記物和超聲數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)測(cè)量混合線性模型進(jìn)行比較。采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析兩個(gè)連續(xù)性變量之間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較100例患者中，不能保持竇性心律5例，拒絕隨訪15例。排除上述20例后，最終本研究共納入80例符合標(biāo)準(zhǔn)患者，納入基線資料見(jiàn)表1。

表1 基線資料描述

2.2 觀察指標(biāo)比較

2.2.1 左心房功能指標(biāo)比較左心房收縮期前容積、左心房最大容積、左心房最大容積指數(shù)、左心房最小容積、左心房前后徑，在房顫射頻消融術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d、30 d，90 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與術(shù)前相比，左心房最大容積于術(shù)后1 d、7 d、30 d、90 d呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)。左心房最大容積指數(shù)、左心房收縮期前容積、左心房前后徑、左心房最小容積在術(shù)后1 d、7 d稍升高，之后則緩慢下降。左心房射血分?jǐn)?shù)在術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d、30 d、90 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其在術(shù)后1 d有所下降，術(shù)后7 d顯著下降，此后緩慢上升（圖1）。

圖1 左心房功能指標(biāo)比較

2.2.2 四維容積應(yīng)變指標(biāo)比較左心房四維容積應(yīng)變參數(shù)包括左心房縱向應(yīng)變參數(shù)及左心房圓周應(yīng)變參數(shù)，在房顫射頻消融術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d、30 d、90 d比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均在術(shù)后1 d稍下降，術(shù)后7 d明顯下降，此后緩慢上升（圖2）。

圖2 四維容積應(yīng)變指標(biāo)比較

2.2.3 炎性指標(biāo)比較持續(xù)性房顫術(shù)后炎性指標(biāo)較術(shù)前升高（P＜0.05）。血白細(xì)胞總數(shù)于術(shù)后1 d、7 d明顯高于術(shù)前（P＜0.05）。hs-CRP在術(shù)后1 d、7 d較術(shù)前均升高（P＜0.05），此后血白細(xì)胞總數(shù)、hs-CRP逐漸下降，其峰值均出現(xiàn)在術(shù)后7 d（圖3）。

圖3 炎癥指標(biāo)變化圖

2.2.4 相關(guān)性分析持續(xù)性房顫患者射頻消融術(shù)后7 d，左心房射血分?jǐn)?shù)與hs-CRP水平負(fù)相關(guān)（r=-0.43，P=0.035）。左心房應(yīng)變參數(shù)與炎性指標(biāo)變化趨勢(shì)基本相同，均在術(shù)后1月內(nèi)存在短暫升高，隨后逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。

3 討論

房顫是成人最常見(jiàn)的心律失常形式，房顫往往會(huì)加重腦卒中等疾病的發(fā)病率和死亡率，并對(duì)整體生活質(zhì)量有不良影響。即使是短期（≤7 d）房顫的患者也會(huì)增加中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)[6]。此外，我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重，房顫的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也將是巨大的。在臨床中，房顫的妥善處理十分棘手，在過(guò)去十年中，房顫消融治療已成為控制心律的一線療法[1]。

射頻消融術(shù)治療房顫的主要目的是使左心房逆轉(zhuǎn)重構(gòu)和功能恢復(fù)，但目前由于左房功能評(píng)估方法技術(shù)缺乏及手術(shù)方式不同等原因，持續(xù)性房顫患者射頻消融術(shù)后左房功能變化仍存在爭(zhēng)議。起初Mohammadali等[7]應(yīng)用心肌核磁共振對(duì)持續(xù)性房顫患者術(shù)后左房功能隨訪發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融后左房功能嚴(yán)重受損。Lemola等[8]的研究也得到了類似結(jié)論。然而，在Aleksandra等的研究中，通過(guò)二維散斑追蹤應(yīng)變成像對(duì)持續(xù)性房顫患者消融后左房功能監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)左房功能顯著改善[9]。此外，Tsao等[10]研究發(fā)現(xiàn)，房顫術(shù)后未復(fù)發(fā)患者的左房射血分?jǐn)?shù)改善，而復(fù)發(fā)患者左房射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯變化。由于超聲技術(shù)的限制，上述研究采用的是針對(duì)左心室的超聲評(píng)估技術(shù)，而本研究采用最新專門為左房設(shè)計(jì)的軟件4D Auto LAQ評(píng)估左心房功能，可以測(cè)量應(yīng)變的所有指標(biāo)以及左房功能全面和特有的參數(shù)。其不僅準(zhǔn)確快捷，且重復(fù)性更好。通過(guò)應(yīng)用4D Auto LAQ對(duì)持續(xù)性房顫患者術(shù)后左房功能連續(xù)性監(jiān)測(cè)，我們發(fā)現(xiàn)：持續(xù)性心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后左心房容積逐漸減小，左心房容積應(yīng)變、左心房射血分?jǐn)?shù)、左房四維容積應(yīng)變?cè)谛g(shù)后1周降低，術(shù)后1個(gè)月逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前明顯改善。提示術(shù)后3個(gè)月左房功能較術(shù)前有明顯改善，但在術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律早期，并不伴有左房功能改善，而較術(shù)前呈現(xiàn)惡化的趨勢(shì)，這種由于左心房和左心耳短暫性功能失調(diào)引起的現(xiàn)象稱為心房頓抑[11]。發(fā)生心房頓抑時(shí)，左房功能明顯惡化，隨著臨床觀察到術(shù)后發(fā)生栓塞的幾率逐漸增加，人們對(duì)其愈加重視。心房頓抑發(fā)生的具體過(guò)程及恢復(fù)所需時(shí)間尚不明確，明確心房頓抑的持續(xù)時(shí)間，有助于制定術(shù)后應(yīng)用抗凝劑的具體劑量，從而更加有效防止血栓栓塞事件。本研究顯示，發(fā)生心房頓抑后，左房功能約在術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平。

目前關(guān)于房顫手術(shù)后左房功能變化的發(fā)生機(jī)制尚不明確，尤其是心房頓抑的具體機(jī)制，有相當(dāng)多的證據(jù)表明，在房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，心房頓抑將導(dǎo)致血栓栓塞事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)在數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)增加[12]。因此了解房顫術(shù)后左房功能變化機(jī)制尤其重要，這與房顫術(shù)后患者管理息息相關(guān)，如個(gè)性化抗凝治療。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)房顫術(shù)后伴隨有一系列炎癥反應(yīng)標(biāo)志物增加[13,14]。炎癥反應(yīng)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的主要焦點(diǎn)之一，越來(lái)越多的證據(jù)表明炎癥可能在包括心肌疾病、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病和中風(fēng)在內(nèi)的心血管疾病中發(fā)揮重要作用，炎癥在房顫中的作用也越來(lái)越明確[3,6,15]。但關(guān)于持續(xù)性房顫患者術(shù)后左房功能變化是否與炎癥相關(guān)仍不明確。本研究通過(guò)對(duì)持續(xù)性房顫患者術(shù)后連續(xù)性隨訪發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)伴有炎癥指標(biāo)升高，且其變化與左房功能惡化趨勢(shì)基本相同，在術(shù)后第7 d與左房功能存在相關(guān)性。

本研究局限性在于：隨訪時(shí)間較短，不能評(píng)價(jià)術(shù)后晚期左心房功能變化，納入患者數(shù)量少，只納入了左心室射血分?jǐn)?shù)正常且無(wú)瓣膜疾病的患者。關(guān)于房顫術(shù)后左房功能變化其他原因機(jī)制仍待進(jìn)一步明確。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性房顫患者射頻消融術(shù)后左房功能存在短暫的惡化時(shí)期，術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前有明顯改善。提示術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，特別是術(shù)后1周時(shí)形成血栓及血栓脫落的可能性較術(shù)前更大，針對(duì)此段時(shí)間窗進(jìn)行個(gè)性化合理抗凝能夠有效預(yù)防血栓栓子事件，降低抗凝劑成本和出血風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于針對(duì)減輕炎性反應(yīng)的治療方法對(duì)房顫的治療是有效的[16]，提示在房顫術(shù)后進(jìn)行抗炎治療可能有助于左房功能的改善。同時(shí)我們相信隨著技術(shù)和軟件的不斷完善，4D Auto LAQ技術(shù)將廣泛應(yīng)用于常規(guī)臨床實(shí)踐活動(dòng)。