心率減速力、連續(xù)心率減速力和不穩(wěn)定型心絞痛及其病變嚴重程度的相關(guān)性

于福，徐天佑，江洪

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦悄壳白顬槌Ｒ姟乐氐男难芗膊≈?，自主神經(jīng)系統(tǒng)在疾病的病理生理過程中扮演關(guān)鍵角色[1]。自主神經(jīng)功能評估正在成為科學(xué)探究和治療干預(yù)的重要途徑[2]。近年來，心率減速力（DC）及連續(xù)心率減速力（DRs）作為一種評估自主神經(jīng)功能的技術(shù)，在心血管領(lǐng)域引起廣泛關(guān)注。DC是通過24 h動態(tài)心電圖記錄對心率整體趨向性進行分析和減速能力檢測，定量評估受檢者體內(nèi)迷走神經(jīng)功能，從而篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩囊活悷o創(chuàng)心電技術(shù)[3]。DRs檢測是2012年由Schmidt等在DC基礎(chǔ)上推出的另一種心電檢測技術(shù)，即動態(tài)心電圖記錄中連續(xù)在多個心動周期中發(fā)生RR間期延長的現(xiàn)象，與DC技術(shù)相互補充，亦被證實可用于指導(dǎo)心肌梗死后猝死高?；颊叩念A(yù)警與危險分層策略[4]。不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）與急性心肌梗死具有共同的病理生理機制[5]，目前國內(nèi)外鮮有文獻報道心率減速力、連續(xù)心率減速力與UAP發(fā)生及其冠脈病變嚴重程度的研究。本研究回顧分析了UAP組181例、冠脈硬化組67例中DC、DRs的變化范圍與冠狀動脈（冠脈）造影結(jié)果，旨在探討UAP患者DC、DRs的變化特點以及與冠脈病變嚴重程度的相關(guān)性，為臨床中UAP患者篩選與危險分層提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)納入2020年5月～2021年3月因疑似心絞痛就診于武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科并行冠脈造影術(shù)患者248例，其中男性159例，女性89例，年齡29～87（61.50±10.69）歲。UAP均符合《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)心律非竇性節(jié)律患者（如心房撲動、心房顫動、嚴重房室傳導(dǎo)阻滯及起搏器植入等）；②近期接受膽堿能受體阻滯劑治療等；③存在對自主神經(jīng)功能有影響的其他疾病，如甲狀腺功能亢進癥、精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；④嚴重肝腎功能損害等。根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為UAP患者181例，冠脈粥樣硬化患者67例。

1.2 方法

1.2.1 DC、DRs檢測與計算全部受試者均在入院后接受12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖（杭州百慧）進行24 h心電記錄，完成后導(dǎo)入專用心電軟件Cardio Trak Holter System（版本1.4.0.0），去除干擾及偽差，通過計算機自動分析得出DC、DRs數(shù)據(jù)，DC、DRs具體分析分別依據(jù)Bauer等[3]及Guzik等[4]研究中的方法進行。

1.2.2 冠脈造影術(shù)及GENSINI評分所有患者均按照標(biāo)準(zhǔn)操作方法進行冠脈造影術(shù)。根據(jù)冠脈造影結(jié)果，對每支冠脈血管病變狹窄程度進行定量評估，并乘以該冠脈病變部位的權(quán)重指數(shù)，得出該冠脈病變的評分，最終所有冠脈病變得分總和即為該患者的GENSINI評分[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U（秩和檢驗）檢驗，多組間比較組間差異性分析采用Kruskal-Wallis H檢驗。計數(shù)資料用數(shù)字和百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較。采用多因素Logistic回歸分析UAP的獨立影響因素。采用有序多分類Logistic回歸分析GENSINI評分的獨立影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料及DC、DRs比較UAP患者組高血壓和吸煙率顯著高于冠脈硬化組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組在其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。UAP患者組DC、DR2、DR4及DR8水平相較于冠脈粥樣硬化組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表1。

表1 UAP組和對照組患者基線資料及DC、DRs比較

2.2 多因素Logistic回歸分析影響UAP的發(fā)生的因素以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，患者是否為UAP為因變量進行分析。結(jié)果如表2所示，吸煙史、DC、DR4、DR8指標(biāo)是UAP的發(fā)生獨立影響因素（P＜0.05），且吸煙史為獨立危險因素，而DC、DR4、DR8為獨立保護因素，即有吸煙史，DC、DR4、DR8指標(biāo)水平越低，患者越易發(fā)生UAP，而高血壓和DR2對UAP的發(fā)生無明顯影響（P＞0.05）。

表2 影響UAP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.3 UAP患者GENSINI評分三組之間臨床資料的比較根據(jù)Gensini評分以三分位法分為三組：Gensini評分低組＜15分（n=60）；Gensini評分中組15～61分（n=60）；Gensini評分高組＞61分（n=61）。在三組中，Gensini分組評分越高，脂蛋白（a）和肌酐水平越高，而高密度脂蛋白膽固醇、eGFR、DC、DR2、DR4指標(biāo)水平越低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組在性別、年齡、高血壓和糖尿病史和三酰甘油等指標(biāo)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表3。

表3 UAP患者GENSINI評分三組之間臨床資料的比較

2.4 有序多分類Logistic回歸分析影響GENSINI評分的獨立因素以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，患者Gensini評分分組為因變量進行有序多分類Logistic回歸分析，分析結(jié)果顯示（表4）：吸煙史、DC（OR=0.795，95%CI：0.662～0.952）、DR2（OR=0.677，95%CI：0.568～0.807）、DR4（OR=0.033，95%CI：0.005～0.205）和DR8（OR=0.969，95%CI：0.947～0.991）指標(biāo)對患者的Gensini評分有影響，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且DC、DR2、DR4和DR8為保護因素，吸煙史為危險因素，即DC、DR2、DR4和DR8指標(biāo)水平越低，有吸煙史，患者Gensini評分越高。

表4 影響GENSINI評分有序多分類Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果表明，除吸煙等傳統(tǒng)心血管危險因素外，DC、DRs水平異常所反映的迷走神經(jīng)功能受損亦是UAP患者的獨立影響因素。此外，對于UAP患者而言，通過24 h動態(tài)心電圖獲取的DC、DRs可進一步用于評估其冠脈病變的狹窄嚴重程度，指導(dǎo)危險分層，以便于盡早預(yù)防性干預(yù)，改善患者遠期預(yù)后。

目前中國心血管病患病率呈持續(xù)上升狀態(tài)，仍然居我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，推算心血管病現(xiàn)患病人數(shù)為3.30億，其中冠心病達到1139萬[8]。大量研究證實冠心病的發(fā)生發(fā)展與自主神經(jīng)功能失衡緊密相連，心肌缺血可引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心臟交感神經(jīng)亢進，抑制迷走神經(jīng)活動，繼而致使冠脈收縮，尤其是罪犯血管收縮，進一步惡化心肌局灶性缺血缺氧[9,10]。因此，評估自主神經(jīng)功能對于預(yù)測冠脈病變嚴重程度、危險預(yù)警分層及指導(dǎo)治療具有重要意義。心率變異性、竇性心率震蕩等是檢測心臟自主神經(jīng)功能的主要手段。既往研究表明，心率變異性的測定結(jié)果易受外界環(huán)境，如基礎(chǔ)狀態(tài)、活動等干擾因素的重疊影響，難以精準(zhǔn)反映交感與迷走神經(jīng)功能，而竇性心率震蕩的測定要求室性早搏作為前提，限制了其在臨床的進一步推廣應(yīng)用[11,12]。

近年來，德國Schmidt等[3]發(fā)現(xiàn)DC相比左室射血分數(shù)和心率變異性更能精確預(yù)測出患者心肌梗死后的猝死率。隨后在DC基礎(chǔ)上又提出另一種檢測新技術(shù)DRs。DC及DRs檢測簡便、非侵入性，檢測結(jié)果不受呼吸、壓力反射、晝夜節(jié)律等因素的干擾，二者互為補充，能更加客觀地反映出自主神經(jīng)系統(tǒng)對心率的直接作用，可對迷走神經(jīng)的功能做定量評估。DC、DRs水平正常則提示迷走神經(jīng)對機體心臟具有較強的保護作用，若DC、DRs水平降低，提示迷走神經(jīng)功能受損，對心臟的保護作用受到削減。隨后國內(nèi)外進行的多項研究進一步肯定了DC、DRs在心肌梗死猝死高危人群篩選與預(yù)警方面的較強運用價值。本研究進一步將研究人群擴展至UAP患者，著重探討DC、DRs與患者冠脈狹窄嚴重程度之間的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示，與冠脈硬化人群比較，UAP患者組三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白a水平更高，高密度脂蛋白膽固醇水平更低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測可能兩者本身為冠心病的不同階段都存有血脂異常亦或者研究樣本量不足等原因所致。此外，UAP患者的DC、DR2、DR4及DR8水平顯著降低（P＜0.05），提示UAP患者較冠脈硬化人群相比，迷走神經(jīng)功能受損更嚴重，對心率調(diào)節(jié)能力下降。進一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DC、DR4、DR8指標(biāo)是UAP的獨立保護因素，即DC、DR4、DR8水平越低，越易發(fā)生UAP。原因主要為UAP患者由于心肌缺血、缺氧等因素，導(dǎo)致迷走神經(jīng)拮抗交感神經(jīng)的功能下降，即交感/迷走神經(jīng)功能失衡，影響心電傳導(dǎo)和其穩(wěn)定性，減弱了對心臟的保護作用，進一步加劇心臟的缺血程度，損傷自主神經(jīng)系統(tǒng)，形成惡性循環(huán)[13,14]。Gensini評分被認為是反映冠脈病變嚴重程度的可靠指標(biāo)，評分越高患者冠脈病變狹窄越嚴重[15]。本研究結(jié)果顯示，在UAP患者中Gensini評分越高，即冠脈病變嚴重程度越重者，脂蛋白（a）和肌酐水平升高，而DC、DR2、DR4和DR8指標(biāo)水平降低，表明隨著冠脈病變嚴重程度的加重，迷走神經(jīng)功能將進一步受損。同時研究進一步分析了Gensini評分的影響因素，結(jié)果表明在校正吸煙、肌酐等因素后，DC、DR2、DR4和DR8仍是患者Gensini評分的獨立影響因素。最近，Wang等[16]通過定量血流分數(shù)指標(biāo)從生理學(xué)角度對非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的冠脈病變嚴重程度進行評估，發(fā)現(xiàn)患者冠脈狹窄程度和DC所提示的風(fēng)險等級具有一定相關(guān)性，患者風(fēng)險等級越高，其冠脈病變狹窄越嚴重。這與我們的研究結(jié)果保持一致。因此，DC、DRs可作為不穩(wěn)定型心絞痛患者的篩選指標(biāo)，并在評估其冠脈病變嚴重程度方面具有重要參考價值。

本研究的一定局限性在于，本研究為一項單中心觀察性回顧研究，研究樣本量較小，選擇偏差可能影響結(jié)果。其次，研究僅納入了竇性心律患者，研究結(jié)果不能直接適用于合并有心房顫動等非竇性心律患者中。最后，本研究缺乏對于患者的隨訪結(jié)果，無法評估DC、DRs對UAP患者遠期預(yù)后的預(yù)測價值。

綜上所述，DC和DRs作為定量反映迷走神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)，檢測簡便、快速、安全且價廉，可穩(wěn)定評估UAP患者冠脈病變嚴重程度，值得在臨床中推廣應(yīng)用。未來可在擴大樣本量基礎(chǔ)上，進一步通過隨訪明確DC、DRs對UAP患者遠期預(yù)后的預(yù)測價值，并結(jié)合其他臨床資料進行綜合評估患者以優(yōu)化危險分層，以及指導(dǎo)個體化治療的選擇。