心尖肥厚型心肌病患者冠心病的相關因素分析

阮燕萍，張磊，劉曉偉，何怡華

心尖肥厚型心肌?。ˋpHCM）是肥厚型心肌病（HCM）中較少見的一種亞型，肥厚部位主要位于左室心尖部。ApHCM占亞裔HCM的25%左右，非亞裔HCM的1%～10%[1]。該人群預后各不相同，有些研究提示預后良好[2]，有些則報道其不良心血管事件發(fā)生風險與肥厚型梗阻性心肌病相似[3]，可能與這部分患者合并QRS心動過速、心內膜下心肌梗死、心房顫動和左室室壁瘤相關。心絞痛是HCM多種亞型的主要臨床表現(xiàn)，冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?，CAD）合并HCM患者的死亡率增高相關[4]。2015年Shin等研究者也得出一致的結論，提示冠心病是ApHCM患者心血管事件重要的危險因素，冠心病越嚴重，該人群心血管事件的風險越高，不合并冠心病的ApHCM患者預后良好，即使在高齡組也是一致的結果[5]。因此，降低ApHCM患者冠心病的發(fā)生風險尤為重要。本研究旨在探討該人群冠心病的危險因素，以期對其危險因素進行積極控制，從而降低冠心病的風險，對臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析自2011年4月至2019年4月因胸痛于首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院治療的125例ApHCM患者。納入標準：符合ApHCM診斷標準，經(jīng)胸超聲心動圖應用廣泛、簡單方便、相對經(jīng)濟，是ApHCM患者首選的影像學檢查。本研究主要采用超聲心動圖進行診斷，診斷標準是左室心尖厚度≥15 mm、心尖室壁厚度/左室后壁厚度≥1.5，如左室心尖厚度在13～15 mm，需要結合臨床及其他影像學（如心電圖提示胸前導聯(lián)高電壓并廣泛T波深置）進行診斷[3,5]。其中40例行冠脈CTA、85例行冠脈造影，以確定是否存在冠心病，根據(jù)上述結果將研究對象分為CAD組和非CAD組。冠心病定義為冠脈至少有一支管腔狹窄＞50%。排除標準：除外合并嚴重肝腎疾病、精神疾病者及無超聲心動圖結果者。

1.2 數(shù)據(jù)收集及評估標準

1.2.1 基線資料收集回顧納入患者的病例，記錄年齡、性別、家族史、合并疾病（如高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、心房顫動）、紐約心功能分級（NYHA）、藥物治療、經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）、起搏器植入、射頻消融術等手術史。

1.2.2 超聲心動圖參數(shù)收集二維及多普勒超聲心動圖評估左房前后徑（LA）、左室舒張末內徑（LVEDD）、左室收縮末內徑（LVESD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、室間隔厚度、左室后壁厚度、左室心尖段厚度。同時評估ApHCM的類型，單純型是指肥厚局限在乳頭肌插入水平以下心尖段室壁?；旌闲褪侵感募夥屎癜橛衅渌笫冶诜屎?，最厚處位于左室心尖段。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)整理和分析。采用Kolmogorov-Smirnov試驗評估計量資料是否服從正態(tài)分布。服從正態(tài)分布的連續(xù)變量表示為平均值±標準差，組間比較采用t檢驗，而不服從正態(tài)分布的計量變量表示為中位數(shù)（四分位數(shù)間距，IQR），組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗，如最小理論頻數(shù)＜1或樣本量＜40，組間比較采用Fisher's精確檢驗。以是否合并冠心病為因變量，自變量包括前面提到的患者基線資料、合并疾病、超聲心動圖參數(shù)，采用前向逐步（似然比）的多因素Logistic回歸分析，以評估與因變量獨立相關的因素。效應值表示為比值比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較所有研究對象中有38例患者冠脈中至少有一支管腔狹窄＞50%，為CAD組，年齡43～80（65.53±10.34）歲，男性比例為71.1%，其余87例為非CAD組，年齡范圍32～91（60.26±11.16）歲，男性比例為75.9%。與非CAD組相比，CAD組患者年齡更大、高膽固醇血癥比例、PCI比例更高、射頻消融比例更低（P＜0.05），倍他樂克及阿司匹林的使用比例更高（P＜0.05），兩組患者其他基線資料無明顯差異（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者基線資料描述及比較

2.2 兩組患者超聲心動圖參數(shù)比較所有研究對象中單純型ApHCM88例（70.4%），混合型ApHCM37例（29.6%）。與非CAD組相比，CAD組患者LVEDD較小、左室心尖段厚度較薄、左室心尖段厚度/左室后壁厚度比值較?。≒＜0.05）。以所有研究對象的左室心尖段厚度/左室后壁厚度比值的平均值1.7為界，將患者分為≥1.7、＜1.7兩組，CAD組與非CAD組患者比值≥1.7的比例無明顯差異（P＞0.05）。其他變量組間比較無明顯差異（P＞0.05），表2。

表2 兩組患者超聲心動圖參數(shù)描述及比較

2.3 ApHCM患者冠心病的單因素Logistic回歸分析結果發(fā)現(xiàn)年齡（OR=1.045，95%CI：1.007～1.085，P=0.021）、高膽固醇血癥（OR=3.151，95%CI：1.407～7.057，P=0.005）與ApHCM患者冠心病風險增高相關。左室舒張末內徑（OR=0.905，95%CI：0.827～0.991，P=0.030）、左室心尖段厚度（OR=0.841，95%CI：0.732～0.967，P=0.015）與ApHCM患者冠心病降低相關，表3。

表3 ApHCM患者冠心病的單因素Logistic回歸分析

2.4 ApHCM患者冠心病多因素Logisitic逐步回歸分析結果發(fā)現(xiàn)年齡（OR=1.048，95%CI：1.008～1.089，P=0.018）、高膽固醇血癥（OR=3.900，95%CI：1.698～8.961，P=0.001）與ApHCM患者冠心病風險增高獨立相關。

3 討論

本研究為一項單中心橫斷面研究，旨在評估與心尖肥厚型心肌病患者冠心病風險增高相關的因素，在所入組的125例研究對象中，單純型ApHCM88例（70.4%），混合型ApHCM37例（29.6%），冠心病比例為30.4%。多因素Logistic回歸分析結果表明年齡、高膽固醇血癥是ApHCM患者冠心病風險增加的獨立危險因素，年齡每增加1歲，冠心病風險增加4.8%，與非高膽固醇血癥患者相比，高膽固醇血癥患者冠心病風險增加了3.9倍。本研究結果與一般人群的冠心病危險因素是一致的[6-9]，除年齡、高膽固醇血癥外，還包括糖尿病、高血壓、吸煙等。

表4 ApHCM患者冠心病多因素Logisitic逐步回歸分析

心絞痛是HCM多種亞型常見的臨床表現(xiàn)，已有研究表明冠心病與HCM患者的死亡率增加相關，且冠心病合并HCM的患者死亡率明顯高于左心功能正常的HCM患者[4]。2015年Shin等分析了98例ApHCM患者的不良預后的危險因素，該人群中冠心病比例為31.6%，單因素及多因素Cox回歸結果發(fā)現(xiàn)調整其他心血管危險因素外，冠心病是該人群不良心血管事件的獨立危險因素（HR=3.18，95%CI：1.36～7.45，P=0.008），即合并CAD組人群無心血管事件生存率明顯降低，不合并CAD的ApHCM患者預后良好，即使在高齡組也是一致的結果，在超過50個月的隨訪中，生存率為97%，無心血管事件生存率為86.6%[5]。

ApHCM是一種少見的疾病，僅占HCM患者的一小部分。已有研究表明該疾病預后良好[10]，但也有一些有爭議的報道，包括該人群心源性猝死及心尖室壁瘤的發(fā)生[2,4,11]。其中一項來自加拿大的研究[2]對105例ApHCM進行為期平均13.6年的隨訪，結果發(fā)現(xiàn)該人群死亡率降低，但與一般人群相比心血管事件發(fā)生率較高，其中包括心肌梗死（10%）和心房顫動（12%）。也有研究提示，經(jīng)歷心源性猝死的HCM患者無心源性猝死相關危險因素，提示冠心病是該人群預后不良的因素。而對于ApHCM患者而言，冠心病的影響可能更大[5]。

HCM患者心肌缺血的病理生理學機制可能是由于心肌需氧量增加或心肌血流灌注和氧供應減低所致。導致心肌需氧量增加的因素包括心肌肥厚、心肌質量增加，心肌血流灌注減低的因素包括由于心肌橋所致的血管舒張受損和壁內血管的受壓。HCM與冠心病同時存在，會產(chǎn)生協(xié)同效應導致心肌缺血，因此，冠心病可能是加重ApHCM患者心肌缺損的獨立預后因素。ApHCM患者胸痛的發(fā)生率很高，約在30%～92%，且通常對藥物治療效果不佳[12,13]。胸痛多由心肌缺血所致，可能與微循環(huán)障礙、毛細血管密度減低和心肌橋相關。也有研究提示ApHCM患者心肌灌注儲備指數(shù)低于正常組和非對稱性HCM，心尖段心肌持續(xù)性收縮與心肌灌注受損和胸痛相關，由于心尖段心肌對每搏量的貢獻有限，心尖收縮很大程度上是無效。因此減輕心尖段心肌收縮是改善癥狀的潛在有效治療手段。

本研究分析因胸痛入院的ApHCM，并經(jīng)冠脈CTA或冠脈造影確定是否存在冠心病，評估與其相關的因素，以期提示臨床醫(yī)生積極控制該人群的相關因素降低冠心病發(fā)生風險，進而降低該類人群的預后。本研究的局限性在于：本研究是橫斷面研究，研究結果僅表明與冠心病相關的因素，而不能得出因果關系。本研究入組的患者是因胸痛入院治療的ApHCM患者，因此可能會導致冠心病的比例增加，導致人群存在一定的選擇偏倚。因此對于結論的推廣需謹慎。