遠程隨診對單中心新冠疫情期間老年慢性心力衰竭患者的預后影響及再入院預測模型的建立與驗證

劉文婷，關曉楠，宗敏，趙華，胡玫，張建軍

心力衰竭（心衰）是所有心血管疾病的終末期表現(xiàn)，在我國患病率呈持續(xù)升高趨勢[1,2]。盡管近年來心衰的藥物治療有所進展，但患者再入院率仍居高不下[3]。急性心衰預后較差，住院病死率為3%，6個月再住院率約50%[4]。新型冠狀病毒（新冠）肺炎于2019年12月下旬在中國首次報告，因其傳染力強、人群的易感性、潛伏期長和臨床表現(xiàn)多樣化等特點，對人民正常的工作和生活、甚至就醫(yī)隨診等產(chǎn)生了嚴重影響[5]。因此，在疫情和后疫情時期如何減少心衰患者再入院，是醫(yī)務人員亟待解決的問題。本研究在通過探索遠程隨診對新冠疫情期間老年慢性心衰患者預后的影響，分析再入院的危險因素，建立風險預測模型和列線圖，以便預測再入院的發(fā)生風險。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入2020年1～6月于首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心內(nèi)科住院的年齡＞65歲慢性心衰（NYHA Ⅲ～Ⅳ級）患者286例。其中規(guī)律接受2周/次的遠程隨診患者137例作為隨診組；未接受遠程隨診患者149例作為對照組。排除標準：①1月內(nèi)發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死；②接受冠狀動脈旁路移植術（CABG）；③接受冠狀動脈介入治療（PCI）或心律失常射頻消融治療；④接受血液濾過或血液透析治療；⑤惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或自身免疫疾病者。

1.2 資料采集通過嘉禾電子病歷系統(tǒng)采集所有患者性別、年齡、 體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、吸煙史、腦卒中史及住院后24 h內(nèi)實驗室檢查等臨床資料。記錄患者入院前用藥以及是否存在感染、液體控制情況、高血壓、快速房顫及治療依從性等情況。

1.3 隨診由臨床隨訪人員記錄所有患者在院期間和出院后的情況（包括死亡、再入院等）。通過門診或遠程隨診對患者進行至少12個月隨訪。遠程隨診由患者住院期間的主管醫(yī)生每2周進行1次電話隨診，每1～3個月門診復診。電話隨診時根據(jù)患者家庭記錄的血壓、心率、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、尿量等對患者進行用藥指導。對照組為不能配合2周/次隨診的患者，按照北京市新冠肺炎疫情期間門診管理規(guī)定，每1～3個月于門診復診，并由臨床隨訪人員記錄臨床事件。

1.4 統(tǒng)計學方分析采用SPSS 25.0和R 4.0軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采取獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，采取曼-惠特尼檢驗表示。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采取卡方檢驗，不滿足卡方檢驗條件的采用Fisher精確檢驗。采用單因素Cox回歸分析篩查并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。將單因素分析得到的危險因素，采取向后似然法進行多因素Cox回歸分析建立預測模型，Nomogram列線圖對預測模型進行可視化表達。采取重抽樣法對模型校準度進行內(nèi)部評估。決策曲線分析（DCA）對預測模型獲益進行評價，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者在年齡、性別、BMI、既往病史等方面無顯著統(tǒng)計學差異，表1。隨診組與對照組入院平均動脈血壓、心率、血紅蛋白、血肌酐、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白I（cTnI）、左室射血分數(shù)（LVEF）等指標均無顯著統(tǒng)計學差異。兩組患者在用藥情況、平均住院日等方面無顯著統(tǒng)計學差異，表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者入院情況比較

2.2 臨床情況比較隨診組患者心衰再入院率顯著低于對照組，再入院時間較對照組顯著延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者全因死亡率無顯著差異（圖1）。再次入院時，隨診組自行停藥比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而感染、急性冠脈綜合征、水腫等其他原因比例無顯著差異，表3。

圖1 再入院和死亡的Kaplan-Meier曲線

表3 兩組患者臨床事件比較

2.3 危險因素分析以再次心衰入院作為因變量，分別對表2和表3的危險因素進行單因素Cox回歸分析，得到瓣膜?。ㄖ囟龋?、腎功能不全（GFR≥90 ml/min為0，GFR：60～89 ml/min為1，GFR：30～59 ml/min為2，GFR：15～29 ml/min為3， GFR＜15 ml/min為4）、NT-proBNP（＜900 pg/ml為0，901～1800 pg/ml為1，1801～3600 pg/ml為2，3601～7200 pg/ml為3，7201～15 000 pg/ml為4，15 001～35 000 pg/ml為5，＞35 000 pg/ml為6）、貧血[血紅蛋白（Hb）＞120 g/L（男）或110 g/L（女）為0，120 g/L（男）或110 g/L（女）～91 g/L為1，90～61 g/L為2，60～31 g/L為3]、感染、水腫、自行停藥是發(fā)生再次入院的危險因素，隨診是再入院的保護因素，表4。將以上單因素分析結果有意義的因素采取向后似然法進行多因素Cox回歸分析，得到腎功能不全、瓣膜病、感染、自行停藥是再入院的獨立危險因素，隨訪是再入院的保護因素，表5。此生存回歸模型的C統(tǒng)計量為0.805。采用Nomogram將模型進行可視化表達（圖2），以全部患者為對象，采取內(nèi)部重抽樣（1000次）方式進行驗證，校準曲線提示內(nèi)部驗證校準度較好（圖3）。決策曲線分析示該模型在風險發(fā)生閾值0.1～0.8間具有臨床獲益（圖4）。

圖2 再入院發(fā)生風險的列線圖模型

圖3 列線圖模型的校準曲線

圖4 列線圖模型的DCA曲線

表4 再次入院的單因素Cox回歸分析

表5 再次入院多因素Cox回歸分析

3 討論

隨著我國人口老齡化問題加重，高血壓、冠心病、心肌梗死等心血管疾病越來越受到人們關注，其中各種基礎性心臟疾病如冠心病、心肌梗死、風濕性心臟病等導致的慢性心衰的發(fā)病率逐年升高，嚴重威脅我國老年群體身體健康[6]。老年人（＞65歲）是重型/危型新冠肺炎的高危人群[7]。在新冠疫情期間和后疫情時期，減少老年患者再入院是避免交叉感染、疫情復燃的有效方法。心衰是老年患者反復入院的主要病因之一。既往研究報道影響心衰患者病情反復發(fā)作的因素包括感染、腎功能不全、快速房顫、自我管理不佳等[8,9]。

本研究提示腎功能不全、瓣膜病、感染、自行停藥是老年慢性心衰患者因心衰再入院的獨立危險因素。遠程隨診可有效減少再入院發(fā)生，是其獨立保護因素。

在心力衰竭臨床綜合征中，心腎關系密切，腎功能不全在所有心衰表型中均可發(fā)生，且當其出現(xiàn)時，與更高的死亡率和發(fā)病率相關[10]。雖病理生理學是多因素的，但最重要的因素是腎灌注減少和靜脈充血。最近人們關注的焦點是腎功能惡化（WRF），情況與死亡率密切相關[11]。研究表明心衰患者再入院的重要因素是慢性腎功能不全[12]。因此在隨診治療時需同時兼顧心臟和腎臟，根據(jù)患者腎功能水平、是否存在腎動脈狹窄、血容量不足、合并用藥等情況，及時調(diào)整治療。

既往研究顯示，心臟瓣膜病是引起和促使心衰惡化的常見原因之一[13]。本研究中患者的瓣膜病主要包括退行性心臟瓣膜病、風濕性心臟病等。心臟瓣膜結構和功能異常引起的心衰相比其它原因?qū)е碌男乃λ幬镏委煼磻?，且復發(fā)率更高[14]。手術治療可使心衰合并瓣膜病患者獲益[15]。因此對存在心臟瓣膜病的患者，隨診可根據(jù)患者心功能程度建議其介入或心外科就診，適時對瓣膜進行修復或置換。

老年、體弱、長期臥床者易合并感染。肺部感染是誘發(fā)心衰加重的常見原因[16]。需要在患者住院期間及隨診中，反復向其和家屬強調(diào)預防感染的重要性。尤其在后疫情時期，注意避免著涼、感冒，注意佩戴口罩，避免人群聚集。

本研究顯示，自行停藥是慢性心衰急性失代償?shù)囊粋€重要誘因。老年慢性心衰患者常需服用多種治療心衰及其它疾病的藥物。如何保證良好的依從性是老年患者慢病治療的重要難題之一。自行停藥可導致水腫、心率增快、電解質(zhì)紊亂等情況，致使患者再次入院。遠程隨診是加強患者依從性的有效方法。遠程隨診可指導患者按時規(guī)律服藥，并注意監(jiān)測體重及出入量，維持規(guī)律的服藥習慣，保持良好監(jiān)測體重的生活習慣。每例患者都需要一個個性化的計劃，以成功地從醫(yī)院過渡到家中并防止再次入院[2]。研究結果表明，制定患者教育計劃的重要性，該計劃應側重于改善心力衰竭患者的知識和自我保健行為，這些計劃可改善患者的健康狀況[17]。在教育計劃中，要提高對運動訓練的重視。多項研究[18,19]指出，早期運動訓練能有效改善急性心衰患者的生活質(zhì)量。在慢性心衰患者中，長期堅持運動康復同樣可長期獲益[20]。因此需多學科共同努力。研究顯示對慢性心衰患者實施多學科輪診可顯著減少再入院率和住院時間[21]。因此在給予患者適合的院內(nèi)診治后，建立長期隨診的心衰管理團隊尤為重要。心衰管理團隊需要由心臟?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、護師、營養(yǎng)師、康復醫(yī)師、心理醫(yī)師等多學科協(xié)作完成。在我國家庭醫(yī)生尚未普及的情況下，隨診團隊可以依托醫(yī)聯(lián)體建立。患者由上級醫(yī)院治療后過渡至社區(qū)醫(yī)院，按照流程及規(guī)范進行規(guī)律健康教育、隨診。醫(yī)療團隊的隨診有助于提高患者對自身疾病的認識、進行自我危險因素（如吸煙、肥胖）的控制、輔助患者進行心理疏導、運動康復、并規(guī)律進行復診及復查等，從而降低患者的再住院率、降低因反復住院而產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔，提高心衰患者的生活質(zhì)量。

本研究的局限性，本研究作為單中心的回顧性研究，樣本量較少，未能針對不同地區(qū)、不同層次醫(yī)院的情況作出評估，需要在未來多中心、大樣本、更嚴密的隨訪調(diào)查中進一步評估及探索。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突