膝胸臥位改善無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查術后腹痛腹脹的效果觀察

聶 燕，劉展翅，王龍巖，寧養(yǎng)紅

（空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032）

隨著靜脈麻醉技術的進步和普及，無痛胃腸鏡得到越來越廣泛的應用，已成為消化道疾病最常用的篩查和診斷方法之一。單次麻醉下同時完成無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查，具有方便受檢者、節(jié)省醫(yī)療費用及受檢者時間等優(yōu)點，不僅減輕了受檢者檢查過程中的應激水平，改善了檢查的舒適性，同時也顯著提高了檢查操作的質量和檢查結果的準確性[1-3]。然而，無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查需在短時間內向胃腔和腸腔注入大量氣體。國內研究顯示[4-7]，檢查過程中在靜脈麻醉藥物抑制口腔或肛門排氣能力的同時常規(guī)注入空氣，會導致受檢者檢查結束后出現(xiàn)膨脹綜合征[8]，嚴重者甚至誘發(fā)迷走神經(jīng)反射而出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白等癥狀，嚴重影響檢查舒適度，同時也增加了醫(yī)護人員的工作量?？梢?，促進無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查術后胃腸道排氣對于減輕受檢者痛苦、減少并發(fā)癥具有重要的臨床意義。肛管排氣是臨床較為常用的腸道排氣方法，但其為侵入性操作，且對直腸具有一定的刺激性。膝胸臥位排氣法通過改變患者體位，利用氣體上升的特點促進其從肛門排出，具有無創(chuàng)、簡便易行等特點。近年來膝胸臥位及肛管排氣在改善胃腸脹氣、術后腹脹腹痛中應用廣泛[9-11]，但目前尚未有研究表明其在無痛胃腸鏡檢查中的應用效果。因此，本研究擬探討膝胸臥位對改善無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查術后腹脹腹痛的效果及其臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法，選取2021年1－12月于空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院消化內鏡中心行無痛胃腸鏡檢查，且術后出現(xiàn)中重度腹脹、腹痛癥狀的受檢者作為研究對象，所有納入對象均接受胃腔和腸腔內注入空氣，采用芬太尼及丙泊酚靜脈麻醉。納入標準：①美國麻醉學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風險評估Ⅰ－Ⅱ級，無接受芬太尼及丙泊酚麻醉禁忌；②腹痛或腹脹評分≥4分；③年齡≥18周歲；④知情同意。排除標準：①伴有急性消化道出血或消化道腫瘤術后；②合并睡眠呼吸暫停綜合征或困難氣道者；③有嚴重精神疾病，或處于妊娠/哺乳期。本研究經(jīng)倫理委員會審批同意（xjll202286），共納入100例受檢者，采用數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各50例。兩組受檢者的性別、年齡、文化程度和胃腸鏡檢查操作時長比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組受檢者一般資料比較

1.2 方法 兩組受檢者完成無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查后均在檢查床上休息，等待麻醉復蘇意識清醒后，采用鎮(zhèn)靜/麻醉后離院評分量表（即改良Aldrete評分）[12]進行評估。經(jīng)麻醉醫(yī)師判定評分≥8分（且扣分項目為疼痛指標）者再進行腹脹腹痛評分，≥4分者納入研究，并根據(jù)隨機分組情況分別由2名工作5年以上的護師負責實施干預并記錄。

1.2.1 觀察組干預方法 采用膝胸臥位排氣：受檢者取跪臥，頭墊軟枕偏向一側，雙臂屈曲放于頭部兩側，或雙手疊加放于頭下，小腿分開平放于檢查床上，大腿分開與床面保持垂直，膝關節(jié)、胸部與床面緊貼，腹部保持懸空，緩慢抬高臀部，將臀部盡量向后向上挺，使身體保持平衡。在膝胸臥位排氣過程中，研究者持續(xù)觀察受檢者腹痛腹脹癥狀緩解情況并及時評分，若評分≤3分，記錄措施實施時間，協(xié)助受檢者取舒適體位。若觀察10 min后，仍存在腹痛腹脹且評分≥4分，立即更換干預措施（采用肛管排氣或再次經(jīng)肛進鏡吸出氣體），并記錄措施實施時間為10 min。

1.2.2 對照組干預方法 采用一次性肛管排氣：受檢者取左側臥位，選用江蘇江揚特種橡塑制品有限公司F14（4.7 mm）號肛管，長度為30 cm。將一次性肛管經(jīng)肛門插入10～15 cm，肛管末端置于低于肛門水平的一次性紙杯內液面下，觀察紙杯內氣泡排出情況或受檢者自覺腹痛腹脹癥狀緩解情況并及時評分，若評分≤3分，記錄措施實施時間，協(xié)助受檢者取舒適體位。若觀察15 min后，仍存在腹痛腹脹且評分≥4分，立即更換干預措施（采用膝胸臥位排氣或再次經(jīng)肛進鏡吸出氣體），并記錄措施實施時間為15 min。

1.3 觀察指標及評估方法 記錄兩組受檢者的首次排氣時間、干預時長、受檢者滿意情況及干預前后的腹脹、腹痛評分。①腹脹、腹痛評分：使用100 mm視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）讓受檢者根據(jù)自身感受對腹脹或腹痛的嚴重程度進行評分，0～10分分別代表無痛（無腹脹）到劇烈疼痛（劇烈腹脹）。②首次排氣時間：對照組為肛管末端放入水平面下時開始計時，至第1個氣泡排出計時結束；對照組為膝胸臥位擺放成功開始計時，至觀察者聽到排氣聲或受檢者主訴已排氣時計時結束。③干預時長：為采取干預措施至受檢者腹脹腹痛評分≤3分的時間，若更換干預措施，則分別以10 min（觀察組）和15 min（對照組）計算。④受檢者滿意情況：由受檢者采用Likert 5級評分法對采取措施的滿意程度進行評分，1～5分分別代表很不滿意、不滿意、一般滿意、滿意、很滿意，滿意率=（很滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)雙人錄入Excel并核查，使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。以單樣本Kolmogorov-Smirnov法檢驗連續(xù)變量的正態(tài)性，非正態(tài)分布變量采用中位數(shù)（四分位間距）描述，組間比較采用秩和檢驗；正態(tài)分布變量采用描述，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組受檢者干預前后腹痛腹脹比較 兩組受檢者干預前腹痛腹脹評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后腹痛腹脹評分均低于干預前，且觀察組腹痛腹脹評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），詳見表2。

表2 兩組受檢者干預前后腹痛腹脹評分比較

2.2 兩組受檢者首次排氣時間、干預時長及滿意度比較 觀察組首次排氣時間早于對照組，干預時長短于對照組，對干預措施的滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），詳見表3。其中，觀察組有2例受檢者改由操作醫(yī)生再次經(jīng)肛門進鏡吸氣后癥狀緩解；對照組3例受檢者改膝胸臥位排氣、1例再次經(jīng)肛門進鏡吸氣后癥狀緩解。

表3 兩組受檢者首次排氣時間、干預時長及滿意度比較

3 討論

3.1 無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查術后經(jīng)肛門排氣的重要性 無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查操作中需向受檢者胃腸腔內注入大量氣體，一方面方便醫(yī)生尋腔進鏡，另一方面充分撐開腔隙顯露胃壁、腸壁，可滿足操作者觀察病變及獲取清晰圖像的需求，便于有效觀察黏膜病變，但退鏡后胃腸道內會有氣體殘留。無痛胃腸鏡受檢者在麻醉狀態(tài)下進行檢查，雖然避免了清醒狀態(tài)下的腹痛腹脹等不適癥狀，但因檢查中缺乏與受檢者的有效溝通交流，會出現(xiàn)充氣過度、帶襻進鏡等情況，另外檢查中使用的麻醉藥品也減弱了胃腸蠕動，使胃腸道內的空氣排出困難[13]。目前國內胃腸鏡檢查時，大部分醫(yī)院均注入空氣，空氣中氮氣含量約占75%，不能被人體吸收，必須從肛門排出?？諝庠谀c腔內作用于腸壁內感受器，部分受檢者術后腹脹腹痛明顯，是無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查術后常見的不適癥狀[14-16]。因此，無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查術后采取有效的排氣措施尤為重要。

3.2 膝胸臥位可有效改善無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查術后腹痛腹脹癥狀 既往研究[9]建議無痛胃腸鏡檢查術后應讓受檢者適當臥床休息1～2 h后進行體位排氣，可采取順時針按摩、將受檢者臀部抬高等方法加速排氣。膝胸臥位或肛管排氣在改善胃腸脹氣和術后腹痛腹脹中應用廣泛且效果明顯[11-12,17]，本研究對比兩種方法在無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查術后緩解腹痛腹脹的效果。結果顯示，膝胸臥位和肛管排氣對改善無痛胃鏡聯(lián)合腸鏡檢查術后腹痛腹脹均有效，而膝胸臥位效果更優(yōu)。膝胸臥位組干預后腹痛腹脹評分明顯低于對照組，且首次排氣時間早于對照組、干預時長短于對照組、滿意度高于對照組。分析原因：膝胸臥位僅需要讓受檢者在檢查床上正確擺放體位，使肛門括約肌和盆底肌肉處于松弛狀態(tài)，利用氣體往高處走的原理，通過腸道動力、膈肌和腹肌收縮力使腸腔內殘留的氣體向乙狀結腸、直腸聚集，氣體順勢排出[18]，減少氣體對肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)及迷走神經(jīng)的刺激，減輕肩背疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，緩解受檢者腹痛腹脹等不適感。而肛管排氣需要對受檢者進行侵入性操作，且肛管材質、粗細不一，能插入的長度也有限，且受檢者術后一般采取左側臥位，氣體集中于升結腸，很難聚集到肛管插入位置，排氣效果有限；此外，個別情況下肛管排氣會出現(xiàn)插管后肛門出血，增加了受檢者的不適感和不良反應。值得注意的是，有部分受檢者胃腸道內氣體可能從肛門排出，而肛管末端難以觀察到氣泡，護士較難分辨氣體是否排出，僅能通過受檢者主訴判定。此外，本研究在設計的時候，考慮到膝胸臥位對受檢者的耐受程度和配合程度要求較高，一般患者的耐受時間為5～10 min[19-20]，故膝胸臥位維持時間不超過10 min；而對照組采取左側臥位，受檢者易于配合，但長時間留置肛管會降低肛門括約肌的反應，嚴重時會導致肛門括約肌永久性松弛，故保留肛管時間不超過15 min[21]，從而造成兩組受檢者更換干預措施的時間不一致。

4 小結

相比肛管排氣法，膝胸臥位法操作簡單，可明顯改善受檢者無痛胃鏡聯(lián)合腸鏡檢查術后腹痛腹脹等不適感，同時還顯著提高了受檢者的滿意度，可在臨床推廣應用。但是從人文關懷的角度講，膝胸臥位加上腹部擠壓，經(jīng)肛門排氣聲音大，部分受檢者會有羞愧感，建議復蘇間配備隱私簾以遮擋受檢者，為患者提供舒適有安全感的環(huán)境，以提高其對干預措施的依從性。