災害脆弱性分析在疫情防控階段血液透析室應急管理中的應用

樊勝男，郁 姣，范恩梅，王 琥，肖 瑛

（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

近年來國內外新發(fā)突發(fā)傳染病如甲型H1N1、流感、H7N9禽流感等疫情日益嚴峻。特別是2019年12月新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）的爆發(fā)給全球公共衛(wèi)生系統(tǒng)和綜合醫(yī)院應急管理帶來新的挑戰(zhàn)[1]。醫(yī)院應急管理是醫(yī)院建設發(fā)展的重要組成部分，在醫(yī)院開展災害脆弱性調查，分析醫(yī)院受到各種潛在風險影響的可能性及應對能力，進而持續(xù)且有針對性地改進醫(yī)院質量和安全，是一種科學有效的管理方法和手段[2-5]。血液透析室作為重點科室既要保障全院各科室需要血透的患者，同時需要承擔門診收入的血透患者，且由于其診療方式的特殊性和住院條件的限制，往往無法進行封閉式管理[6]。門診的血透患者需要每周3次往返于醫(yī)院和家庭，大大增加了突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件傳播的風險，故血液透析室是疫情防控高風險事件所在部門。為最大限度發(fā)揮血透醫(yī)療隊救援能力的同時也做好應急管理的風險控制,本科室根據災害脆弱性分析（hazard vulnerability analysis，HVA）[7]明確血液透析室風險管理的工作重點。HVA是對組織易受危險侵襲的方面進行查找和確定，采取預防和應對措施，從而減少和降低組織的損失，近年來被國內廣泛應用于醫(yī)院風險管理中[8]。Kaiser模型[9]是由關鍵知情人就風險事件發(fā)生的可能性和嚴重性進行評價，將風險值量化的HVA工具。本研究旨在根據Kaiser模型建立血液透析應急管理風險事件指標體系，并評價分析，制訂并完善各類應急預案，提高血液透析室的抗災害能力和應急管理能力，努力將災害的影響降到最低限度，以確保醫(yī)療安全。

1 以HVA為指導確定疫情防控階段血液透析室應急管理風險事件

1.1 根據Kaiser模型編制風險評估標準化問卷

1.1.1 風險事件評估表 研究者參考“新冠防控護理管理風險事件評估表”[10]，以HVA和Kaiser模型為指導，通過文獻檢索分析，在院級疫情防控預案和院級協(xié)調會工作記錄的基礎上形成初始指標。建立研究小組，其中包括血液透析室主任、護士長、感控負責人、質控負責人、安全管理員、帶教負責人，篩選并補充與血液透析室應急管理相關的事件；再由醫(yī)院感染控制、醫(yī)療質量控制、流行病學等15名專家對風險條款進行2輪篩選。專家平均年齡（39.34±3.67）歲，工作年限10年以上，其中有女性12名，男性3名；本科9名、碩士5名、博士1名；中級職稱7名，高級職稱8名；均有參與疫情防控任務。最終確定4類主題，包括自然災害、后勤保障風險事件、血透室患者及家屬相關風險事件、醫(yī)護技人員相關風險事件，共38個風險條款的血液透析室疫情防控階段應急管理風險事件評估表。

1.1.2 評分工具及標準 基于Kaiser模型風險值評估表（見表1）構建標準化問卷，從發(fā)生概率、人員傷害、財產損失、服務影響、應急準備、內部反應、外部支持7個維度進行評價，可能性和損失的嚴重性評價（發(fā)生概率、人員傷害、財產損失、服務影響）分為4級，從“無”到“高”分別計0～3分；防范工作完備情況評價（應急準備、內部反應、外部支持）分為4級，0分為未知，從“高”到“低”分別計1～3分[11]。

表1 Kaiser模型風險值評估表

1.1.3 計算危害相關風險值 根據Kaiser模型結合可能性與嚴重性計算相對風險[12]，各分項數值為所有調查表的分項數值之和除以調查表份數，相關風險值（%）=（發(fā)生概率/3）×（人員傷害+財產損失+服務影響+應急準備+內部反應+外部支持）/18， 將所有相關風險值大小進行降序排列，即為本科工作中潛在災害事件風險事件排名。

1.1.4 矩陣分析法 分別計算風險事件發(fā)生的可能性和嚴重性，根據均值計算出可能性以0.465為界限，嚴重性以0.379為限，將所有風險事件歸為4類，包括嚴重性高且可能性高、嚴重性高及可能性低、可能性高但嚴重性低、可能性低且嚴重性低。

1.2 確定風險值較高的風險事件

1.2.1 問卷發(fā)放 使用問卷星制作電子問卷，并設定同一手機設備只能填寫一次。2022年1月，由護士長通過微信工作群，在線發(fā)布調查的目的及意義、問卷鏈接、納排標準、注意事項。

1.2.2 一般資料 科室成員共計73名，為保證此次調查的正確性，將在血液透析室工作滿1年以上列入納入標準。排除標準：未接受新冠肺炎診療和感染防護培訓、風險管理及HVA培訓的人員。篩選后共納入44名，回收問卷44份，有效問卷44份，有效率100%。其中，醫(yī)師12名（27.27%），護士30名（68.18%），工程師2名（4.55%）；初級職稱29名（65.90%），中級職稱13名（29.55%），高級職稱2名（4.55%）；在血透室工作年限（11.17±2.46）年。

1.2.3 各項指標風險評估結果 排序前10的風險事件分別為C11.周邊醫(yī)院血透室閉環(huán)管理致我院血透室透析患者劇增；C9.患者及家屬相關防疫流程不配合；C8.患者及家屬相關防疫知識缺乏；C10.因醫(yī)院確診、密接患者，全院進行閉環(huán)管理的相關風險事件；D2.醫(yī)護技人員人力不足；C12.被隔離者焦慮/抑郁等不良的心理狀態(tài)；C7.患者同住人從中高風險地區(qū)返滬相關風險事件；D4.醫(yī)護技人員心理調節(jié)不良；C6.中高風險來滬患者相關風險事件；D5.醫(yī)護技人員防護措施不到位，有感染風險。具體得分見表2。

表2 新冠肺炎疫情下血液透析室HVA調查結果

2 基于風險事件矩陣分布構建應急管理預案

為幫助醫(yī)護技人員發(fā)現傳染病流行期間血液透析室面臨的薄弱環(huán)節(jié)并制訂應急管理措施，本研究同時參考了Kaiser模型風險值排序和風險事件矩陣分析圖。風險值排序前10項及可能性高、嚴重性高的共有13項風險事件，其中透析患者及家屬風險事件8項、醫(yī)護人員相關風險4項、后勤保障風險事件1項。據此將應急管理措施分為3個層面進行干預，分別是①護理部應急管理內部改進：護理部層面加強對重點部位和環(huán)節(jié)的督查和追蹤，將防控措施情況結果與績效考核掛鉤。科室嚴格按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》以及國家衛(wèi)健委相關規(guī)定的要求，不斷完善血液透析室的環(huán)境、設備及物品表面消毒。根據風險事件排序完善修訂醫(yī)護人員感染、發(fā)熱血透患者處置等突發(fā)應急預案。定期組織工作人員對突發(fā)疫情防控事件的防護知識和技能培訓，有重點有組織地開展疫情相關應急演練。嚴格落實所有患者和陪護家屬的入院篩查、陪護人員使用電子陪護證、患者透析采取預約制等措施強化安全。②上級部門或其他部門協(xié)調的改進：與醫(yī)務處、院務處協(xié)商指定患者出入院專用通道，合理規(guī)劃患者通行路線，避免與院內其他人員產生交集或共用密閉通道。對于可能出現的防護物資不足等問題，提前反饋給到醫(yī)務處，由醫(yī)務處統(tǒng)一協(xié)調，對緊缺物資進行緊急采購和臨時采購的方式，保障醫(yī)院防護物資的使用，并完善應急物資儲備管理制度，加強對應急設備、物資和藥品的管理，應急管理做到常態(tài)化。③患者及陪護家屬管理改進：加強患者及家屬的培訓與管理，包括強化患者來院和離院期間個人防護、強調患者的居家隔離管理模式，一對一進行相關防護措施培訓。疫情防控期間更應重視人文關懷、關注患者心理狀況、給予心理疏導、提高患者應對疾病的信心。建立患者及家屬微信群，隨時監(jiān)測患者居家狀態(tài)、囑咐患者嚴格控制水分及鉀的攝入，以免因突發(fā)情況無法及時血透。

3 改進防控措施后的效果評價

通過3個月的以HVA為基礎的血液透析室疫情防控應急管理預案應用改進實施后，科室通過開展晨會和科會集中培訓、多次線上線下會議進行文件學習討論、微信建立應急管理群、分層分類組織學習培訓、學習后對相關防護知識進行考核。在改進防控措施3個月后，研究小組再次進行了HVA，經過測評結果匯總發(fā)現所有評估風險值均有所降低。此外，病房工作人員相關防護知識掌握率達100%，醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行率提高至99%。患者及家屬口罩佩戴率達到100%。對家屬及外來人員行體溫監(jiān)測和登記共計652人次，無體溫異常。疫情防控實施滿意度達100%。病區(qū)實現了醫(yī)護人員、工勤人員、患者、家屬“零感染”，無聚集性病例發(fā)生。

4 討論

4.1 HVA可有效評估血液透析室疫情防控風險事件風險值 美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會（Joint Commission Internation，JCI）醫(yī)院評審標準指出[13]，HVA即確認危害、威脅和風險事件的類型、概率及后果，確定這些事件對醫(yī)療機構的影響，醫(yī)院運用HVA工具可有效評估風險事件的風險值[14]并降低風險[15]。我國原國家衛(wèi)生部[16]在醫(yī)院等級評審中也明確提出，將HVA納入建立健全醫(yī)院應急管理體系。在新冠肺炎疫情背景下，為保障重點科室風險管理、加強疫情防控手段，本研究在我院血液透析室全體工作人員中開展HVA工具的測評，最終納入44名接受新冠肺炎診療和感染防護培訓、風險管理及HVA培訓的人員，運用HVA進行事前評估、事后評價，其中事前評估強調有效預測、客觀評價，并根據分析結果，明確管理重點，改善應急預案及措施，同時開展應急演練降低高風險事件發(fā)生率。

4.2 HVA能更好地為血液透析室疫情防控應急管理分類施策 研究[17]顯示，Kaiser模型應用在HVA中可以有效識別當前面臨的風險，但不能作為應急預案的替代品。為使應急管理策略針對性更強，聚焦分步解決重點問題，在對38個風險事件進行HVA，并結合矩陣分析，對風險值前10項及可能性和嚴重性均高的風險事件分類施策并完善各項應急預案：包括通過普及疫情防控知識，加強血透患者與家屬的管理，減少醫(yī)患雙方的心理恐慌；落實消毒隔離措施；合理儲備和使用防護物資等。本研究結果顯示，改進防控措施后前10位風險事件的風險值均降低，病房工作人員相關防護知識掌握及落實情況、手衛(wèi)生執(zhí)行率、患者及家屬防護行為等數據都得到提高，病區(qū)實現了零感染，無聚集性病例發(fā)生。這也說明HVA為明確血液透析室高風險事件、把握風險管理重點、制訂改進計劃提供了有效指引。

4.3 HVA提示醫(yī)務人員應重視應急管理實踐以提升應急能力 通過HVA，血液透析室和各相關部門工作人員打破壁壘，相互合作溝通協(xié)商，識別高風險領域環(huán)節(jié)，制訂和實施針對性的防控措施，在防范風險事件發(fā)生的同時，提升員工的風險管理意識、知識技能、工作的自覺性、主觀能動性和執(zhí)行力。但血液透析室管理人員也要根據疫情變化隨時改變防控策略，同時要密切關注血透疾控中心發(fā)布的文件，提前做好全面的應急預案，通過改善規(guī)章制度、明確組織管理體系、提升醫(yī)護人員專業(yè)技術、保持與本地其他醫(yī)院、疾控中心及衛(wèi)健委等相關部門的溝通暢通等方式，不斷完善風險預警機制，提升醫(yī)護人員的應急能力。

5 小結

醫(yī)院的災害脆弱性分析可幫助管理者了解主要存在的風險點，但風險并非是一成不變，而是動態(tài)變化的過程，不能依靠一次的測評獲得最終的結果，只有定期開展相應的災害脆弱性分析，才能夠在不斷變化的過程中掌握醫(yī)院實際存在風險的情況。在疫情防控階段下，以HVA為核心指導構建血液透析室應急管理措施預案，涵蓋患方、醫(yī)護人員以及后勤保障等相關風險事件，加固了防控措施中的薄弱環(huán)節(jié)，并將其進行應用改進，為血液透析科室的防控措施提供了參考意見，確保血液透析室相關工作順利進行。但是疫情防控下的應急管理會隨著流行病學動態(tài)變化而改變，同時提醒臨床管理者更注重樹立保持動態(tài)管理的理念。各級醫(yī)院可以根據具體情況，定期開展HVA，為更好地指導疫情防控階段正常醫(yī)療護理服務的有序推進[18]。同時也需不斷加強對各部門應急管理預案的修訂，強化應急培訓、定期組織開展應急演練，不斷提高醫(yī)院工作人員應對各類突發(fā)疫情事件的應急能力，從而更好地保障醫(yī)療安全，提高質量。