碘對(duì)比劑外滲影響因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

姚金秀，楊麗娜，梅申聰，董芳輝

［上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院（臨港院區(qū)），上海 201306］

隨著影像診斷和介入治療的飛速發(fā)展，對(duì)比劑的應(yīng)用日益廣泛，以美國(guó)為例，2015年約有5 500萬(wàn)人使用碘對(duì)比劑進(jìn)行檢查，且該數(shù)量逐年遞增[1]。靜脈外滲是碘對(duì)比劑臨床注射過程中的主要并發(fā)癥，會(huì)造成患者肢體損傷、疼痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部組織腫脹，甚至皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。綜合考慮碘對(duì)比劑外滲的影響因素，才能制訂出針對(duì)性的、有效的預(yù)防措施。雖然目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究顯示碘對(duì)比劑外滲的影響因素較多，但缺乏系統(tǒng)全面的整理和歸納[2-6]。本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外對(duì)碘對(duì)比劑外滲影響因素的研究結(jié)果，以期為臨床有針對(duì)性地預(yù)防碘對(duì)比劑外滲提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 采用計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（China Biology Medicine，CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI），英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Web of Science、PubMed、Embase、Cochrane Library。中文檢索詞為“碘對(duì)比劑/碘造影劑、外滲、危險(xiǎn)因素/影響因素/相關(guān)因素/高危因素/流行病學(xué)因素/臨床分析/因素分析/病例分析”；英文檢索詞為“Iodine contrast agent，spill?over，risk factors/related factors/influencing factors/epide?miological studies/clinical analysis/factor analysis/casecontrol studies/factors”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年10月。采用MeSH主題詞、自由詞以及布爾邏輯運(yùn)算符連接詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，具體檢索策略可根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整，以PubMed為例的檢索策略詳見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為橫斷面研究、隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；②研究對(duì)象為在放射科使用碘對(duì)比劑檢查的患者；③文獻(xiàn)中報(bào)告了碘對(duì)比劑使用的樣本量；④研究指標(biāo)包括碘對(duì)比劑外滲率、外滲量、外滲嚴(yán)重程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③無(wú)法獲取全文或無(wú)法充分提取信息的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名已接受過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究者嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并提取文獻(xiàn)資料，具體信息包括作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、研究人群、碘對(duì)比劑種類、注射例數(shù)、發(fā)生外滲例數(shù)、外滲率、外滲影響因素、研究結(jié)果及結(jié)論等；對(duì)提取的文獻(xiàn)信息進(jìn)行交叉核對(duì)，如不能達(dá)成一致，則由第3名研究者決定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究人員進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，如意見不一致時(shí)，通過重新核對(duì)和討論解決，若仍有分歧，則咨詢第三者或向相關(guān)專家咨詢解決。隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（The Newcastle Ottawa Scale，NOS）評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，該量表共8個(gè)條目，包括研究人群選擇（4個(gè)條目，滿分4分）、可比性（1個(gè)條目，滿分2分）、暴露或結(jié)局（3個(gè)條目，滿分3分），總分0～3分為低質(zhì)量、4～6分為中質(zhì)量、7～9分為高質(zhì)量[7]。橫斷面研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，該量表共11個(gè)問題，采用是（1分）、否和不清楚（0分）回答，總分0～3分為低質(zhì)量、4～7分為中質(zhì)量、8～11分為高質(zhì)量[9]。

1.5 分析方法 本研究采用定性分析方法，系統(tǒng)描述納入文獻(xiàn)的信息和結(jié)果，文獻(xiàn)的基本情況包括發(fā)表時(shí)間、研究地區(qū)、研究類型、研究方法，并對(duì)外滲影響因素進(jìn)行分類和歸納。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到英文文獻(xiàn)722篇、中文268篇，去重后剩余610篇，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文及文獻(xiàn)追溯，最終納入文獻(xiàn)19篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià) 19篇文獻(xiàn)中橫斷面研究1篇[10]、前瞻性隊(duì)列研究12篇[11-22]、回顧性隊(duì)列研究6篇[2,23-27]，共納入研究對(duì)象842 440例，其中外滲例數(shù)共2 063例，研究發(fā)表年限為1990－2019年。文獻(xiàn)中報(bào)告了影響碘對(duì)比劑外滲的因素有碘對(duì)比劑類型、患者性別和年齡、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管置入位置和時(shí)間、注射方法和速度、對(duì)比劑加溫等。納入的隊(duì)列研究的NOS得分均≥5分，橫斷面研究的AHRQ標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥4分，文獻(xiàn)質(zhì)量均符合要求。提取文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

續(xù)表

2.3 碘對(duì)比劑外滲的影響因素

2.3.1 碘對(duì)比劑種類 有6項(xiàng)研究[2,10,12-14,23]提到離子型對(duì)比劑和非離子型對(duì)比劑的使用，雖然2種碘對(duì)比劑在外滲率上無(wú)差異，但是離子型造影劑外滲更易造成嚴(yán)重后果。

2.3.2 性別、年齡因素 有4項(xiàng)研究[15,23-25]報(bào)告了男性和女性患者使用碘對(duì)比劑的外滲情況，顯示女性更易發(fā)生碘對(duì)比劑外滲；同時(shí)提到碘對(duì)比劑外滲患者的平均年齡較大，可能因?yàn)槔夏耆说难茌^脆弱及血管受損，其次老年人在溝通方面存在障礙，不能及時(shí)反映注射部位的疼痛。

2.3.3 導(dǎo)管留置時(shí)間、部位及導(dǎo)管型號(hào) 有1項(xiàng)研究[16]顯示，合理地選擇自動(dòng)注射器注射碘對(duì)比劑，不會(huì)顯著增加造影劑外滲的發(fā)生率；若導(dǎo)管留置超過24 h且存在多次穿刺，在較高注射速度時(shí)更容易發(fā)生碘對(duì)比劑外滲，同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)過程也會(huì)增加導(dǎo)管移位所致外滲的風(fēng)險(xiǎn)。有7項(xiàng)研究[15,17-18,24-27]提到導(dǎo)管部位與外滲的關(guān)系，認(rèn)為外滲的發(fā)生與導(dǎo)管的位置有關(guān)，但是對(duì)于手背與肘部發(fā)生率的報(bào)道并不一致。有研究強(qiáng)調(diào)手背外滲后損傷更為嚴(yán)重，可能由于肢端血液循環(huán)相對(duì)較差，且外滲后局部腫脹向周邊蔓延困難，形成相對(duì)高壓狀態(tài)，進(jìn)一步加重組織缺血缺氧。有1項(xiàng)研究[18]顯示，無(wú)論是使用小號(hào)或大號(hào)導(dǎo)管，在高注射速率或者低注射速率時(shí)都有可能引起外滲。但是其中1項(xiàng)研究[19]顯示，通過小口徑導(dǎo)管接受造影劑注射的患者外滲發(fā)生率更高，但是小口徑導(dǎo)管外滲率較高可能與其用于較小的、更脆弱的靜脈有關(guān)，會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成干擾。

2.3.4 碘對(duì)比劑注射方法與注射速率 有4項(xiàng)研究[11-12,16,18,23]報(bào)道了高壓自動(dòng)注射比人工推注更容易出現(xiàn)外滲，且人工推注引起的外滲較少導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因?yàn)橥鉂B能更早被識(shí)別從而及時(shí)停止注射，減少外滲量。有3項(xiàng)研究[12-13,15]提出較高的注射速率會(huì)有較大的外滲風(fēng)險(xiǎn)，而且高注射速率增加了患者次要不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)有危險(xiǎn)因素的患者，如女性或老年患者，高壓注射可能是外滲的高風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.3.5 其他碘對(duì)比劑外滲影響因素 有研究[20]發(fā)現(xiàn)，濃度較高的碘帕醇370外部加熱至37℃能顯著降低外滲率及過敏反應(yīng)發(fā)生率，主要與碘對(duì)比劑加溫可以降低藥物的黏度有關(guān)。有研究[23]發(fā)現(xiàn)，住院患者的外滲率顯著高于門診患者?？紤]到住院患者可能存在多種損傷血管完整性的潛在疾病，而且住院期間的多次靜脈穿刺損傷了外周靜脈，導(dǎo)致檢查時(shí)導(dǎo)管留置位置不理想；此外，住院患者的導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)、在檢查轉(zhuǎn)運(yùn)途中移位等都可能增加外滲風(fēng)險(xiǎn)。有1項(xiàng)研究[21]提到急診置管困難患者采用臂叢深靜脈注射時(shí)的外滲率顯著高于肘前靜脈。另有研究[22]提到在每次進(jìn)行碘對(duì)比劑注射時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行回抽以確認(rèn)導(dǎo)管位置。

3 討論

3.1 碘對(duì)比劑外滲的間接因素 本研究發(fā)現(xiàn)，使用碘對(duì)比劑檢查時(shí)出現(xiàn)外滲情況的間接因素有患者性別和年齡、碘對(duì)比劑種類、注射方式及導(dǎo)管型號(hào)。研究發(fā)現(xiàn)，納入統(tǒng)計(jì)的患者中外滲發(fā)生率為0.24%，其中男性患者外滲發(fā)生率為0.20%、女性為0.28%，年齡為32～72歲[28]?；羧坏萚29]研究顯示，26例碘對(duì)比劑外滲患者中70歲以上15例，表明碘對(duì)比劑滲漏多為高齡患者，可能原因是高齡患者血管內(nèi)膜厚度以及粗糙程度增加，而血管腔寬度縮小，血管壁彈性降低，使用高壓注射碘對(duì)比劑過程中血管的承受力降低，容易造成血管破裂以及液體滲漏。在選用碘對(duì)比劑時(shí)，需要考慮碘對(duì)比劑的理化性質(zhì)，如濃度、黏度、滲透壓及親水性等，這些因素可能會(huì)影響顯影質(zhì)量和安全性。鑒于非離子造影劑的毒性比傳統(tǒng)離子劑低，建議在有外滲風(fēng)險(xiǎn)患者中使用低滲性、非離子造影劑。目前臨床上常用非離子型親水性的碘對(duì)比試劑，如碘海醇、碘普羅胺及碘克沙醇等，合理選用可保障臨床用藥安全[30]。碘對(duì)比劑的用藥方式首選注射給藥，可以使藥物快速到達(dá)給藥部位，用藥劑量可控，提高造影成功率。碘對(duì)比劑推進(jìn)給藥需要選擇管徑合適的導(dǎo)管，可間接影響導(dǎo)管留置位置及注射速率，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)和患者的不適感。由此可見，臨床上使用碘對(duì)比劑前，應(yīng)該首先考慮患者的性別和年齡，進(jìn)而評(píng)估患者的腎功能，再選擇合適的碘對(duì)比劑種類、注射方式及導(dǎo)管型號(hào)。

3.2 碘對(duì)比劑外滲的直接因素 本研究結(jié)果表明，臨床上使用碘對(duì)比劑時(shí)出現(xiàn)外滲的直接因素為碘對(duì)比劑的注射速率及導(dǎo)管的留置部位和時(shí)間。注射速率為碘對(duì)比劑外滲的主要危險(xiǎn)因素，注射碘對(duì)比劑時(shí)不能固定流率，因?yàn)檠艹上窕驅(qū)嵸|(zhì)增強(qiáng)掃描檢查，都需要對(duì)比劑增強(qiáng)到一定峰值，所以適當(dāng)調(diào)節(jié)對(duì)比劑的流率是至關(guān)重要的[31]。進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描時(shí)，若高壓注射碘對(duì)比劑的速度過快，容易對(duì)血管壁產(chǎn)生較大的沖擊力，造成對(duì)比劑外滲。因此，適當(dāng)調(diào)控碘對(duì)比劑的注射速率可獲取理想的圖像質(zhì)量，對(duì)減少碘對(duì)比劑外滲具有重要的臨床意義，原則上在不影響檢查質(zhì)量前提下推薦使用低速率。有研究[32]發(fā)現(xiàn)碘對(duì)比劑外滲的發(fā)生與導(dǎo)管的位置有關(guān)，不同留置部位外滲的發(fā)生率不一致，留置在手背、腕部及踝部等部位外滲率更高，且血管及周圍組織損傷更嚴(yán)重，可能是因?yàn)橹搜苄?，?duì)比劑外滲后無(wú)法快速向周邊擴(kuò)散，導(dǎo)致微循環(huán)血液阻滯而引起血管及組織缺氧缺血。此外，導(dǎo)管留置時(shí)間超過24 h也可能增加碘對(duì)比劑外滲的風(fēng)險(xiǎn)。因此正確選擇導(dǎo)管留置部位并合理掌握留置時(shí)間，能夠有效控制碘對(duì)比劑外滲的發(fā)生率。

3.3 本研究的局限性 本研究納入的文獻(xiàn)存在較多方法學(xué)上的局限，會(huì)在一定程度上影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性；而且僅納入了中、英文文獻(xiàn)，缺少對(duì)非中、英文文獻(xiàn)及灰色文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)；其次，對(duì)于其他尚存在爭(zhēng)議的影響因素（如患者基礎(chǔ)疾病、耐受情況等）也有待后續(xù)進(jìn)一步驗(yàn)證。后續(xù)研究中，有必要開展高質(zhì)量、大樣本、多中心的前瞻性隊(duì)列研究，以便全面、客觀地評(píng)價(jià)碘對(duì)比劑外滲的影響因素，為制訂針對(duì)性干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

4 小結(jié)

碘對(duì)比劑外滲的影響因素包括患者的性別和年齡、碘對(duì)比劑種類、注射方式及注射速率、導(dǎo)管型號(hào)及導(dǎo)管留置部位和時(shí)間等，這些因素直接或間接導(dǎo)致對(duì)比劑外滲，不僅影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，還可能增加患者的痛苦。因此，注射碘對(duì)比劑時(shí)，臨床工作者應(yīng)提高對(duì)這些因素的關(guān)注，早期識(shí)別外滲高危患者，預(yù)防碘對(duì)比劑外滲。