多學科一體化延續(xù)護理對提高永久性腸造口患者自我護理能力及生活質(zhì)量的效果觀察

葛燕萍，張 兵，沈玉芳，陳 瀾，金玉蘭

（上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201999）

結(jié)直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤。2020年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例約193萬例，位居惡性腫瘤發(fā)病率第3位[1]，其中低位直腸癌占75%[2]。手術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的主要手段[3]。其中，腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）是將患者的腫瘤和肛門同時切除并于下腹行造口術(shù)。而Miles術(shù)后排泄方式的永久性改變需要患者重新適應新的生活方式，會給患者的日常生活和工作帶來不便[4]。而且患者出院后自我護理能力較差，極易引發(fā)造口相關(guān)并發(fā)癥，不僅不利于疾病恢復[5]，增加了護理難度，同時也降低了患者的生活質(zhì)量[6]。多學科一體化延續(xù)護理是一種護理新趨勢，是在護理過程中集合各學科力量，根據(jù)患者疾病制訂個體化健康方案的綜合照護模式[7]，能有效提高護理質(zhì)量與效率。目前，我國多學科一體化延續(xù)護理模式研究主要集中在高血壓、糖尿病、冠心病、急性胰腺炎等領域[8-11]，針對永久性腸造口患者的研究較少。本研究將多學科一體化延續(xù)護理模式應用于永久性腸造口患者，對其進行全方位管理，以觀察此模式對患者自我護理能力、并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量的影響效果，現(xiàn)將應用效果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 便利選取2021年1月至2022年6月收治于上海市某綜合醫(yī)院的直腸癌患者為研究對象。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準（202103）。納入標準：①18歲≤年齡≤80歲；②均行Miles術(shù)及永久性腸造口；③生活能夠自理或部分自理；④語言、認知功能正常；⑤患者本人知情同意，愿意參加本研究。排除標準：①原本患有其他重大疾病或在研究期間出現(xiàn)其他重大疾病者；②患有精神疾病者；③由于居住地偏遠，交通不便或者網(wǎng)絡溝通交流不暢者。剔除和脫落病例標準：①主動要求退出研究者；②研究過程中，受試者依從性差，影響結(jié)果評估者；③因各種原因失訪者。按照1∶1平行對照設計，選用α=0.05，power=90%，雙側(cè)檢驗，根據(jù)計算公式n=計算得出每組樣本34例，考慮20%失訪率并結(jié)合臨床實際，本研究共納入80例樣本。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組，每組各40例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法 對照組患者接受常規(guī)護理和造口護理門診隨訪。常規(guī)護理即造口患者出院前，由?？谱o士按常規(guī)給予出院指導，包括講解造口用品的一般使用方法，更換造口袋的時機選擇，預防造口并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)事宜等。門診隨訪：出院時，告知患者術(shù)后的第2周、1個月、3個月進行定期門診隨訪，如出現(xiàn)造口問題及其他不適等癥狀時需及時前往醫(yī)院復診。

1.2.2 觀察組干預方法 觀察組在對照組的基礎上接受多學科一體化延續(xù)護理。具體方案如下。

1.2.2.1 團隊的組建及分工 組建延續(xù)護理的多學科團隊，團隊由護理部主任牽頭，包括國際造口治療師2名、胃腸外科醫(yī)師3名、護士2名、心理科醫(yī)師1名、營養(yǎng)師1名。護理部主任擔任團隊組長，負責各級成員職責、工作標準、工作流程等的制訂及團隊培訓的開展，并定期進行工作總結(jié)及問題修改，督導和質(zhì)控各項工作制度及計劃落實。造口治療師起主導作用，對患者進行首次全面評估，建立個人信息檔案；負責微信群的日常運作，建立雙向聯(lián)系，為延續(xù)性護理搭建平臺；負責造口門診隨訪和制訂個性化護理方案。胃腸外科醫(yī)師負責病情評估、制訂治療方案。護士進行出院宣教工作。心理科醫(yī)師負責心理評估和制訂心理干預方案。營養(yǎng)師負責營養(yǎng)評估和制訂營養(yǎng)干預方案。每月召開團隊會議，對課題的進展進行匯總分析。

1.2.2.2 多學科一體化延續(xù)護理方案 多學科團隊成員對患者進行評估，制訂干預方案，建立患者信息檔案，收集患者一般資料。具體方案實施：①評估：在患者出院日及出院后3個月進行門診隨訪，由造口治療師與胃腸外科?？谱o士對患者的自我護理能力、生活質(zhì)量及患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況進行評定并記錄歸檔。②入群：出院時，患者及家屬用手機識別二維碼進入微信群，護士對其功能做詳細講解。③線上指導：每周1次線上指導，微信群內(nèi)提前發(fā)布公告，告知視頻會議時間，團隊成員造口患者及家屬進行互動咨詢，團隊成員進行適時答疑解惑，及時解決新出現(xiàn)的問題。團隊成員通過微信群視頻對患者的造口狀態(tài)及并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)進行判斷和指導護理，必要時囑患者來院復診；造口治療師觀看患者或家屬進行造口袋更換過程，予線上指導；未能參加的患者及家屬可將問題匯總并留言，團隊成員在群內(nèi)解答。④健康宣教：印制院內(nèi)外通用的造口護理宣傳冊，包括造口袋護理流程、飲食營養(yǎng)、日常生活注意事項等，以便患者能夠及時獲得充足的信息。⑤線下分享：每月組織出院患者進行造口聯(lián)誼會交流分享護理心得。⑥工作總結(jié)：每月最后一周集合團隊所有成員召開總結(jié)會，針對患者的疾病、心理狀況進行總結(jié)分析，提出針對性的護理干預。

1.3 評價指標

1.3.1 自我護理能力量表（The Exercise of Self?care Agency Scale, ESCA） 該量表是1997年由美國學者Kearney等[12]根據(jù)Orem的自我護理理論編制，后由WANG等[13]翻譯成中文，包含43個條目，共4個維度，即自我護理技能、自我護理責任感、自我護理概念和健康知識水平，其Cronbach’sα系數(shù)為0.93[13]。ESCA采用Likert 5級評分法，從“非常不像我”到“非常像我”依次記0～4分，其中11項為反向得分，總分172分，其總分越高，自我護理能力越高。其中得分>總分的66%為高水平，33%～66%為中等水平，<33%為低水平[14]。

1.3.2 造口生命質(zhì)量量表（City of Hope Quality of Life?ostomy Questionnaire） 由皋文君等[15-16]漢化調(diào)整為32個條目，共4個維度，分別是生理健康、心理健康、社會健康和精神健康。每個條目對應分值為0～10分，0表示最差，10表示最好?？偡譃楦鱾€條目的得分相加之后再除以條目數(shù)，得分越高，說明患者生命質(zhì)量越高。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.838。

1.3.3 造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 由造口治療師與胃腸外科專科醫(yī)護人員在患者出院日及出院后3個月對造口患者的造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況進行評定和數(shù)據(jù)記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗，以P<0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院時自我護理能力得分情況 研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)73.75%患者出院時的自我護理能力均屬于中低水平，詳見表2。

表2 永久性結(jié)腸造口患者出院時ESCA得分及分級（N=80）

2.2 兩組患者出院后不同時間自我護理能力各維度得分比較 兩組患者干預3個月后預出院時的自我護理能力總分比較均有提高，且干預3個月后，觀察組ES?CA總分及自我護理技能、自我概念、健康知識水平維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表3?4。

表3 兩組患者出院時ESCA 4個維度評分比較（分，）

表3 兩組患者出院時ESCA 4個維度評分比較（分，）

組別觀察組對照組t值P值ESCA總分109.24±13.12 110.23±13.87 1.118 0.730自我護理技能23.78±6.48 24.12±6.03 1.155 0.655自我護理責任感17.69±3.50 18.06±3.35 1.092 0.786自我概念16.21±4.12 15.96±4.08 1.020 0.952健康知識水平42.69±4.18 43.72±5.11 1.494 0.214

表4 干預3個月后兩組患者ESCA 4個維度評分比較（分，）

表4 干預3個月后兩組患者ESCA 4個維度評分比較（分，）

組別觀察組對照組t值P值自我護理技能39.46±6.37 36.61±5.26 2.182 0.032自我護理責任感22.13±4.25 20.56±3.72 1.758 0.083自我概念25.67±5.21 22.84±4.35 2.637 0.010健康知識水平64.16±8.42 59.78±7.09 2.517 0.014 ESCA總分143.72±14.56 136.38±12.83 2.392 0.019

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 出院時，兩組患者生活質(zhì)量總分及各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義，見表5。干預3個月后，對照組生活質(zhì)量得分為（154.32±14.56）分，觀察組得分為（161.56±16.71）分，觀察組得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且干預3個月后，兩組患者心理健康、社會健康和精神健康維度得分差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表6。

表5 兩組患者出院時生活質(zhì)量評分比較（分，）

表5 兩組患者出院時生活質(zhì)量評分比較（分，）

組別觀察組對照組t值P值總分113.23±10.81 111.53±11.82 0.671 0.504心理健康43.88±5.82 46.67±7.26 1.896 0.062社會健康24.79±5.08 25.83±6.15 0.825 0.412生理健康39.16±4.37 40.14±4.84 0.951 0.345精神健康18.92±4.11 19.76±3.06 0.954 0.343

表6 干預3個月后兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分，）

表6 干預3個月后兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分，）

組別觀察組對照組t值P值心理健康54.13±6.26 50.41±7.37 2.433 0.017社會健康30.27±4.05 28.13±3.56 2.510 0.014生理健康51.85±6.22 49.23±5.86 1.939 0.056精神健康31.08±5.02 28.62±4.16 2.386 0.019總分161.56±16.71 154.32±14.56 2.066 0.042

2.4 兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預3個月后，80 例永久性腸造口患者中，有18例發(fā)生了造口相關(guān)并發(fā)癥（其中觀察組5例，對照組13例）。觀察組情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表7。

表7 兩組患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （N=80）

3 討論

3.1 多學科一體化延續(xù)護理有助于提高永久性腸造口患者的自我護理能力 由表2可知，73.75%的永久性腸造口患者出院時自我護理能力處于中低水平，與張艷等[17]、秦芳[18]的研究結(jié)果相同。干預后，觀察組患者自我護理能力評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中，觀察組患者的自我護理技能、自我概念、健康知識水平得分均高于對照組（P<0.05），而自我護理責任感的得分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究數(shù)據(jù)表明，多學科一體化延續(xù)護理干預對提高永久性腸造口患者自我護理能力總體有效。醫(yī)護人員通過宣傳手冊、造口聯(lián)誼會等方法傳授造口知識和操作技能，面對面與患者及家屬溝通、答疑解惑，能夠幫助患者在日常積累更多的造口相關(guān)的健康知識。而研究表明，患者的健康知識水平在一定程度上決定了患者的自我護理能力[19]。在患者出院后定期舉辦腸造口康復知識講座等方式也能夠有效提高患者社會心理適應能力和自護能力[20-21]。同時，該方式也能拉近患者間的距離，使其可以相互溝通、鼓勵、分享照護心得經(jīng)驗，使患者與自身疾病和解，改善其自我概念。此外，傳統(tǒng)護理干預主要為用藥指導及健康教育，缺少營養(yǎng)專科支持、心理學疏導等，無法滿足永久性腸造口患者全方面的需求。而在多學科一體化延續(xù)護理中，造口治療師運用專業(yè)熟練的造口護理技能知識持續(xù)地指導患者及家屬，心理治療師及時給予患者及家屬心理疏導和支持，營養(yǎng)師能夠予以營養(yǎng)均衡的飲食指導。多學科的指導既增加了患者健康知識儲備，提高了患者自我護理技能，同時增強了患者自我護理信心，改善了患者的因疾病產(chǎn)生的負性情緒。但是自我責任感這方面卻未有提高，可能的原因在于干預時間較短，患者仍不愿意承擔照護自身的責任?？傮w而言，多學科一體化延續(xù)護理在提升患者自我護理能力中起到了重要的作用，不僅提高了患者對造口的適應能力，而且有助于患者恢復自我、回歸社會，加速患者康復。

3.2 多學科一體化延續(xù)護理有助于改善永久性腸造口患者的生活質(zhì)量 表6顯示，干預后觀察組患者生活質(zhì)量中的心理健康、社會健康、精神健康3個維度評分均高于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義，表明采用多學科一體化延續(xù)護理干預總體可有效改善永久性腸造口患者的生活質(zhì)量。這與王靜芬等[22]的研究結(jié)果相似。患者術(shù)后將終身佩戴造口袋并通過腹壁造口進行排泄，這給患者身心帶來極大的負面影響的同時，其自身護理不當還會引起許多并發(fā)癥[23]，而導致其生活質(zhì)量的下降。本研究通過多學科團隊在患者出院后對其進行健康教育，提供循序漸進的知識與技能指導，引領其在實踐過程中發(fā)現(xiàn)自身問題并加以解決，幫助患者找到適合自己的方法，從而使患者能夠肯定自身的付出和過程，并感受到正向結(jié)果，這也有利于減輕患者焦慮情緒，讓其能夠保持積極樂觀的心態(tài)。心理科醫(yī)師干預是以專業(yè)的角度對患者的心理進行疏導，對患者的情緒進行安撫，也能進一步減輕患者心理壓力。國內(nèi)永久性造口患者傳統(tǒng)的延續(xù)護理模式主要包括依托于社區(qū)的家庭隨訪、電話隨訪、腸造口康復知識講座、腸造口?？谱o理門診隨訪和線上隨訪。電話隨訪是最容易實施并且普及的延續(xù)護理方式，定期電話隨訪能夠有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量及滿意度[24-26]。而本研究中定期的線上指導也能達到并超越電話隨訪的效果，多學科團隊成員能夠發(fā)揮?？铺亻L，給予患者專業(yè)、全面的指導，及時解決其出現(xiàn)的各種問題，幫助患者熟練掌握造口護理技能、增加健康知識儲備，從而提升其自我護理能力、增強戰(zhàn)勝疾病的信心，最終達到有效提高患者生活質(zhì)量的目的。而本研究發(fā)現(xiàn)，干預3個月后，兩組患者生理健康維度的得分無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這可能與患者實施不保肛的永久性腸造口術(shù)，不僅要忍受手術(shù)帶來的苦痛，還要忍受肛門處的傷口疼痛，甚至隨著疾病發(fā)展，病情愈加嚴重等原因有關(guān)。因此，醫(yī)護人員應在術(shù)后早期進行識別及干預，以減少患者的痛苦。

3.3 多學科一體化延續(xù)護理可有效減少永久性腸造口患者造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 本研究中，觀察組患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明采用多學科一體化延續(xù)護理干預可有效降低永久性腸造口患者造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。黃麗明等[27]、張小華等[28]分別采用不同方式對造口患者進行干預，結(jié)果顯示，出院后采取延續(xù)護理可以有效減少發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥，同時能提高患者生活質(zhì)量。本研究通過多學科一體化延續(xù)護理干預掌握每個患者居家護理期間的情況，并保持全程的信息共享與指導，讓患者與家屬共同參與管理，及時指出患者或家屬護理操作不規(guī)范之處，使其流程細節(jié)更標準化，從而能有效地降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高永久性腸造口患者的生活質(zhì)量，也降低了患者的經(jīng)濟負擔、家屬的照護負擔等。

4 小結(jié)

多學科一體化延續(xù)護理可有效提高永久性腸造口患者的自我護理能力及生活質(zhì)量，并且降低造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。我國的延續(xù)性護理尚處于起步階段，本研究可為延續(xù)性護理模式提供參考。但本研究屬于單中心研究，存在樣本量不足、干預時間較短、投入成本較大、未追蹤干預后長期效應等不足，今后應考慮延長干預時間，采用人工智能等方式簡化方案，并進行多中心、多維度的研究，進一步驗證多學科一體化延續(xù)護理模式的干預效果。