基于CiteSpace的按病種分值付費(fèi)研究熱點(diǎn)和趨勢可視化分析

鄒嘉誠,王淑敏,湯質(zhì)如

(安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院,安徽合肥230032)

醫(yī)保支付改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和基本醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié),也是保障醫(yī)?；疬\(yùn)行安全的重要抓手,其目標(biāo)是抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用。2020年國家醫(yī)保局出臺《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》,創(chuàng)造性地將按病種分值付費(fèi)、總額預(yù)算和點(diǎn)數(shù)法有機(jī)結(jié)合,形成一種探索性醫(yī)保支付方式。按病種分值付費(fèi)是基于各病種平均住院統(tǒng)籌費(fèi)用比例、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間治療同種疾病平均住院統(tǒng)籌費(fèi)用比例,確定病種分值和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù),同時根據(jù)服務(wù)質(zhì)量等考核指標(biāo),確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期撥付款的一種醫(yī)保付費(fèi)方式[1-3]。學(xué)術(shù)界較為關(guān)注按病種分值付費(fèi),隨著研究內(nèi)容和主題不斷變化和深入,學(xué)術(shù)論文等研究成果大量涌現(xiàn)。面對龐大的文獻(xiàn)數(shù)量,研究者難以快速、準(zhǔn)確地識別該領(lǐng)域的發(fā)展方向和主要研究信息,閱讀、歸納、總結(jié)等分析研究方法存在一定的局限性和片面性[4-5]。而文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)可對醫(yī)保支付方式領(lǐng)域進(jìn)行多維度定量分析,通過文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的可視化分析,幫助學(xué)者了解該領(lǐng)域的重點(diǎn)和熱點(diǎn)內(nèi)容,預(yù)測未來發(fā)展趨勢,為后續(xù)研究提供思路和啟發(fā)。

一、資料與方法

(一)資料來源

選擇中國知識資源總庫(CNKI)為檢索數(shù)據(jù)來源。CNKI是集期刊、碩博士論文、報(bào)紙、專利、標(biāo)準(zhǔn)等資源為一體的連續(xù)動態(tài)更新的中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫,日更新文獻(xiàn)量達(dá)5萬篇以上。

(二)文獻(xiàn)檢索與篩選

針對CNKI數(shù)據(jù)庫,檢索主題為“病種分值”,文獻(xiàn)檢索時間范圍為1995年1月1日(CNKI創(chuàng)始于1995年)至2022年4月20日。

文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)與按病種分值付費(fèi)研究無關(guān)(中文、外文文獻(xiàn)),例如英文縮寫為DIP的其他專業(yè)名詞、縮寫等;(2)會議、報(bào)紙、圖書、標(biāo)準(zhǔn)、成果等;(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);(4)作者、年份、來源等相關(guān)信息不全。

文獻(xiàn)檢索得到320個研究成果,其中學(xué)術(shù)期刊283篇,學(xué)位論文37篇,經(jīng)文獻(xiàn)剔除后,最終有251篇學(xué)術(shù)期刊和37篇學(xué)位論文納入分析。

(三)研究方法與圖譜關(guān)鍵指標(biāo)

CiteSpace軟件(5.8.R3版本)是通過文獻(xiàn)共被引、合作網(wǎng)絡(luò)和共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)等分析來顯示某學(xué)科或領(lǐng)域在一定時期的發(fā)展趨勢和動向,并找出文獻(xiàn)中信息的關(guān)系,利用圖譜將其呈現(xiàn)的引文可視化分析軟件[6-7]。1995—2022年,每年作為一個分區(qū),其術(shù)語類型、節(jié)點(diǎn)類型、閾值等均使用系統(tǒng)默認(rèn)值進(jìn)行可視化分析。

節(jié)點(diǎn)采用節(jié)點(diǎn)標(biāo)簽和引文年輪表示,節(jié)點(diǎn)標(biāo)簽大小反映文獻(xiàn)被引頻次,引文年輪大小和顏色分別反映不同的引文年份和數(shù)量;節(jié)點(diǎn)間連線即作者間合作情況,連線粗細(xì)可用于判定共現(xiàn)次數(shù),即親疏關(guān)系。Q(modularity)、S(weighted mean silhouette)是聚類圖譜繪制效果的依據(jù)之一[14]。Q[0,1]是網(wǎng)絡(luò)模塊結(jié)構(gòu)評價指標(biāo),當(dāng)Q>0.3時,聚類關(guān)鍵詞間關(guān)聯(lián)較為緊密;S[-1,1]是網(wǎng)絡(luò)同質(zhì)性評價指標(biāo), S>0.5則聚類內(nèi)部同質(zhì)性較高,聚類結(jié)果可信度高,S>0.7則聚類結(jié)果具有較高的可信度和真實(shí)度[15]。淺色、深色區(qū)塊分別是單位年度時間切片和突現(xiàn)影響時間段。

二、結(jié)果

(一)發(fā)文量分析

1995—2022年按病種分值付費(fèi)領(lǐng)域發(fā)文量年度趨勢圖顯示(圖1),符合主題的文獻(xiàn)發(fā)表時間分布在2004—2022年。2022年文獻(xiàn)僅納入至4月份,故不做文獻(xiàn)與時間分析。2004—2017年是按病種分值付費(fèi)研究起步階段,發(fā)文量相對較少;2017年起,發(fā)文量迅速增長,2018年發(fā)文量45篇,達(dá)到一個高峰;從年發(fā)文數(shù)量變化來看,2016年、2018年、2020年同比增幅較大,發(fā)文量總和2019—2021年超過2004—2018年。總體趨勢上看,學(xué)者對按病種分值付費(fèi)研究不斷增加。

圖1 1995—2022年按病種分值付費(fèi)領(lǐng)域發(fā)文量年度趨勢

(二)作者統(tǒng)計(jì)及可視化網(wǎng)絡(luò)分析

CNKI發(fā)文量前十的作者平均發(fā)文量為5.7篇(表1),發(fā)文量前五為廣東省人民醫(yī)院歐凡(11篇)、中國勞動和社會保障科學(xué)研究院趙斌(8篇)、廣東省人民醫(yī)院陳維雄(7篇)、淮安市社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心陳樹國(6篇)、首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院應(yīng)亞珍(5篇)。nmax=11,可得nmax≈2.48,高產(chǎn)作者33人,占比約6.5%,按病種分值付費(fèi)領(lǐng)域的研究主體為低產(chǎn)主體,發(fā)文1篇的作者最多(421人,占比83.2%)。通過作者地域分布可知,發(fā)文作者主要集中在廣東、江蘇、山東等早期按病種分值付費(fèi)實(shí)踐地區(qū)。

通過作者可視化分析可以了解按病種分值付費(fèi)領(lǐng)域核心研究人物及學(xué)者之間的合作關(guān)系[16]。作者可視化圖譜網(wǎng)絡(luò)密度為0.009 2,按病種分值付費(fèi)研究的學(xué)者較為分散,呈現(xiàn)“大分散、小聚集”合作關(guān)系(圖2)。核心作者間形成了以歐凡、應(yīng)亞珍、喬巖和陳樹國等人為主要研究成員的研究團(tuán)體。

表1 按病種分值付費(fèi)研究CNKI發(fā)文量前十作者統(tǒng)計(jì)

圖2 按病種分值付費(fèi)作者可視化網(wǎng)絡(luò)

(三)機(jī)構(gòu)及其合作分析

從研究機(jī)構(gòu)來看,機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)由169個機(jī)構(gòu)及其71次合作組成,網(wǎng)絡(luò)密度為0.005 0,圖譜整體結(jié)構(gòu)松散(圖3)。其中,徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、藥學(xué)部和宿遷市醫(yī)療保障局待遇保障處合作研究頻次較高。

圖3 按病種分值付費(fèi)發(fā)文機(jī)構(gòu)及其合作可視化網(wǎng)絡(luò)

(四)關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

納入分析的關(guān)鍵詞共194個,關(guān)鍵詞中心性最高為“住院費(fèi)用(0.42)”(表2)。運(yùn)用Citespace關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析,得到194個節(jié)點(diǎn)和305條連線的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜(圖4)。共現(xiàn)圖譜最大節(jié)點(diǎn)為“總額控制”,其他關(guān)鍵詞呈支狀沿多方向展開。

(五)關(guān)鍵詞聚類分析

運(yùn)用對數(shù)似然比(LLR)算法得到關(guān)鍵詞的11個聚類(#0～#10)的圖譜(圖5),Q=0.781 2,S=0.963 3。聚類#0(影響分析)包含關(guān)鍵詞最多,共32個,聚類#10(入組率)包含關(guān)鍵詞最少,共6個。

表2 CNKI中心性前10關(guān)鍵詞統(tǒng)計(jì)

圖4 按病種分值付費(fèi)關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

圖5 按病種分值付費(fèi)關(guān)鍵詞聚類圖譜

(六)研究主題演變分析

研究熱點(diǎn)隨時間線演進(jìn)可視為該領(lǐng)域研究者的知識生產(chǎn)過程[17]。通過按病種分值付費(fèi)研究領(lǐng)域文獻(xiàn)關(guān)鍵詞分析生成Timeline圖譜。1995—2022年,不斷有較大關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)分布在時區(qū)圖上,最大的節(jié)點(diǎn)為“醫(yī)療保險(xiǎn)”。1995年主要關(guān)鍵詞為“藥品費(fèi)用”和“影響分析”;2011—2012年,出現(xiàn)“收支平衡”“支付方式”等節(jié)點(diǎn);2019—2022年,“公立醫(yī)院”“成本管控”“病種分值”“dip”和“入組率”成為主要研究關(guān)鍵詞。

(七)突現(xiàn)詞分析

通過對相關(guān)論文關(guān)鍵詞進(jìn)行突現(xiàn)詞探測,繪制突現(xiàn)詞圖譜(圖6)。其中,突現(xiàn)度前10的關(guān)鍵詞為“藥品費(fèi)用”“影響分析”“總額控制”“drg”“付費(fèi)方式”“大數(shù)據(jù)”“醫(yī)保付費(fèi)”“公立醫(yī)院”“醫(yī)保支付”“支付方式”。從影響時間來看,“藥品費(fèi)用”和“影響分析”影響周期最長,長達(dá)18年。通過分析關(guān)鍵詞突現(xiàn)特征發(fā)現(xiàn),“drg”“大數(shù)據(jù)”“公立醫(yī)院”“醫(yī)保支付”和“醫(yī)保管理”在2018—2022年間是突現(xiàn)詞。

圖6 按病種分值付費(fèi)文獻(xiàn)突現(xiàn)詞

三、討論與展望

利用CNKI數(shù)據(jù)庫對按病種分值付費(fèi)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,對其研究重點(diǎn)、熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢等進(jìn)行可視化分析,生成的聚類圖譜和Timeline圖譜具有較高的可信度和真實(shí)度。

(一)按病種分值付費(fèi)研究領(lǐng)域特征

研究顯示,從文獻(xiàn)量來看,發(fā)文量呈快速波動增長態(tài)勢,出現(xiàn)2016年、2018年、2020年3個快速增長高峰,目前按病種分值付費(fèi)研究領(lǐng)域正處于以政策導(dǎo)向?yàn)槠鯔C(jī)的熱潮期[18]。可能與以下原因有關(guān):第一,國家對按病種分值付費(fèi)持續(xù)政策跟進(jìn)與完善,激起學(xué)者研究熱情并為其提供研究方向;第二,按病種分值付費(fèi)在具體實(shí)踐中不斷產(chǎn)生新的研究熱點(diǎn),在學(xué)術(shù)界形成良好研究氛圍。從研究力量來看,發(fā)文量前十學(xué)者所屬機(jī)構(gòu)均為醫(yī)院、社會保障研究院、醫(yī)學(xué)院校,可知按病種分值付費(fèi)研究領(lǐng)域主要集中在具有醫(yī)學(xué)背景的相關(guān)機(jī)構(gòu),為我國按病種分值付費(fèi)框架設(shè)計(jì)和邏輯演變提供研究基礎(chǔ)和理論設(shè)計(jì)[19]。從關(guān)鍵詞涉及范圍來看,可以發(fā)現(xiàn)“住院費(fèi)用”中心性最高,“總額控制”“醫(yī)療保險(xiǎn)”“影響分析”“藥品費(fèi)用”和“支付方式”等關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次較高,是按病種分值付費(fèi)研究領(lǐng)域被關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)話題。住院費(fèi)用控制則是其主要目的,總額控制是按病種分值付費(fèi)改革的必然趨勢[20]。

同時,通過關(guān)鍵詞聚類,將11個關(guān)鍵詞聚類分為4個主題集群,明確了按病種分值付費(fèi)研究主題:(1)按病種分值付費(fèi)影響及對策研究(#0、8、10),探討按病種分值付費(fèi)完善過程中病案首頁質(zhì)量、CMI值、醫(yī)院評定等級、入組率等因素對醫(yī)院結(jié)算支付的影響及對策研究;(2)公立醫(yī)院管理研究(#1、3),探討按病種分值付費(fèi)對醫(yī)院運(yùn)營挑戰(zhàn)(病案管理、病種管理、收入與成本管理、績效管理、運(yùn)行決策等)、應(yīng)用實(shí)踐及成效;(3)醫(yī)保基金管理及住院費(fèi)用研究(#2、5、7),探討采用按病種分值付費(fèi)對維護(hù)醫(yī)?；鹌胶饧敖档突颊叩木歪t(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響和效果;(4)支付方式改革相關(guān)研究(#4、6、9),探討醫(yī)保支付方式改革及按病種分值付費(fèi)技術(shù)要點(diǎn)、臨床效果、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等。筆者發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域研究主題緊跟現(xiàn)實(shí)需求,不斷深化,并且能夠積極解決實(shí)際問題。

從主題演變及階段發(fā)展來看,關(guān)鍵詞所鏈接的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系時間跨度大,研究主題不斷變化,涉及政策、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等多方面,呈現(xiàn)明顯的階段性演變特征,這可能與政策與經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)。結(jié)合按病種分值付費(fèi)發(fā)展、文獻(xiàn)數(shù)量和關(guān)鍵詞等分析,可以分為3個階段。第一階段為萌芽階段(1995—2015年):對按病種分值付費(fèi)的領(lǐng)域關(guān)注較少,主要側(cè)重于按病種分值付費(fèi)的藥品費(fèi)用、影響分析、醫(yī)療保險(xiǎn)和支付方式等,探索按病種分值付費(fèi)應(yīng)用條件。第二階段為探索階段(2016—2019年):對按病種分值付費(fèi)的研究主要集中于總額控制、付費(fèi)方式、病種分值和dip等領(lǐng)域,分析不同地區(qū)按病種分值付費(fèi)的實(shí)施效果和運(yùn)行情況,研究更加關(guān)注實(shí)際應(yīng)用效果。第三階段為快速發(fā)展階段(2019年至今):研究更多關(guān)注臨床診斷、入組率等按病種分值付費(fèi)實(shí)際應(yīng)用影響、醫(yī)保管理以及與其他付費(fèi)方式融合發(fā)展。這可能與按病種分值付費(fèi)運(yùn)行特征以及國家政策提出的推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式等有關(guān)。

從階段性研究前沿領(lǐng)域來看,“藥品費(fèi)用”“影響分析”突現(xiàn)影響周期最長,達(dá)到18年,其長期受到學(xué)者關(guān)注的原因可能與按病種分值付費(fèi)原理和方法研究有關(guān)。研究同時顯示,“drg”“大數(shù)據(jù)”“公立醫(yī)院”“醫(yī)保支付”和“醫(yī)保管理”為近3年突現(xiàn)詞,這符合按病種分值付費(fèi)發(fā)展總的要求,可以預(yù)測這些研究內(nèi)容為研究前沿和未來熱點(diǎn)方向。

總體而言,在政策支持、學(xué)術(shù)研究和實(shí)踐探索等推進(jìn)下,尤其是近些年,我國按病種分值付費(fèi)研究得到快速發(fā)展,取得一定研究成果。但在研究與具體實(shí)施過程中仍存在一些問題和進(jìn)一步提升空間。

(二)按病種分值付費(fèi)研究領(lǐng)域存在的問題

基于研究結(jié)果和特征,按病種分值付費(fèi)研究領(lǐng)域仍存在以下問題:(1)發(fā)文量1篇的作者占比高達(dá)83.20%,發(fā)文量3篇及以上的高產(chǎn)作者僅占比6.48%,可以看出按病種分值付費(fèi)研究領(lǐng)域以低產(chǎn)作者為主,缺少較強(qiáng)的領(lǐng)軍人物;(2)學(xué)者間主要以2～4人小規(guī)模合作和低產(chǎn)作者為主,學(xué)者較為分散,聯(lián)系較少,核心作者群尚未形成;(3)機(jī)構(gòu)間合作網(wǎng)絡(luò)密度為0.005 0。研究多以共同單位為平臺基礎(chǔ),缺乏密切交流合作,未能形成緊密、廣泛的學(xué)術(shù)合作網(wǎng)絡(luò),提示當(dāng)前我國按病種分值付費(fèi)研究領(lǐng)域缺少統(tǒng)一共識標(biāo)準(zhǔn);(4)研究機(jī)構(gòu)空間分布不均衡,主要集中在廣東省、江蘇省等我國按病種分值付費(fèi)改革的早期試點(diǎn)地區(qū),與其早期試點(diǎn)及資源可及性相關(guān);(5)研究熱點(diǎn)和重點(diǎn)方面,“病種細(xì)分程度”“調(diào)整系數(shù)”“監(jiān)督管理”和“支付方式銜接”等方面研究較薄弱,“數(shù)理模型”等方面研究缺乏。

(三)按病種分值付費(fèi)領(lǐng)域研究發(fā)展趨勢

結(jié)合按病種分值付費(fèi)領(lǐng)域研究存在的問題和近3年突現(xiàn)詞特征,未來按病種分值付費(fèi)研究領(lǐng)域可進(jìn)一步突破和完善。

在研究視角和體系上,加強(qiáng)研究主體與機(jī)構(gòu)間交叉合作,完善研究體系,拓展研究視角,不斷提出新觀點(diǎn),從新的角度對醫(yī)保支付方式改革進(jìn)行探索。例如,從臨床醫(yī)生職責(zé)變化角度思考醫(yī)保支付方式改革實(shí)踐策略。將按病種分值付費(fèi)研究與國家發(fā)展戰(zhàn)略有機(jī)結(jié)合,鼓勵適宜地區(qū)開展按病種分值付費(fèi)的研究和應(yīng)用,探索按病種分值付費(fèi)與其他支付方式配合形成混合支付方式,實(shí)現(xiàn)按病種分值付費(fèi)推廣應(yīng)用。同時,以數(shù)學(xué)模型與統(tǒng)計(jì)分析為研究基礎(chǔ),為研究提供相關(guān)模型支持,采用定性與定量相結(jié)合的研究方法,提高研究的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性。例如,建立病種細(xì)分程度評估模型來驗(yàn)證其合理性及實(shí)踐應(yīng)用性。

在研究內(nèi)容和方向上,按病種分值付費(fèi)的分組規(guī)則、病例組合在今后一段時間將達(dá)成行業(yè)共識,未來按病種分值付費(fèi)的研究可以從以下四個方面深入。第一,病種細(xì)分程度。病種細(xì)分程度是醫(yī)保經(jīng)辦部門管理和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償合理性的重要影響因素。病種細(xì)分能準(zhǔn)確反映疾病治療的實(shí)際成本,但可能導(dǎo)致病種分類和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)增多,不利于病種動態(tài)調(diào)整與醫(yī)保經(jīng)辦部門管理。第二,調(diào)整系數(shù)。調(diào)整系數(shù)直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分值和補(bǔ)償情況。調(diào)整系數(shù)相差大意味不同等級醫(yī)院的補(bǔ)償差別大,利于分級診療實(shí)施;反之意味同病同價,醫(yī)療機(jī)構(gòu)間能夠公平競爭。第三,配套監(jiān)督管理措施。配套監(jiān)督管理措施是醫(yī)保支付方式落實(shí)的重要保障[21]。按病種分值付費(fèi)在制度設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)及監(jiān)督制度的設(shè)置,引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范,杜絕分解住院、過度診療等問題。第四,不同醫(yī)保支付方式銜接。單一醫(yī)保支付方式各有利弊,難以達(dá)到理想效果,厘清慢性病等疾病醫(yī)療服務(wù)及不同醫(yī)保方式的特點(diǎn),建立管用高效的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和衛(wèi)生效益。