中文版癌癥患者功能評(píng)估-認(rèn)知功能量表在胃腸腫瘤患者中的信效度檢驗(yàn)和最佳界值研究

徐培镕,張焱,孫倩男,王勇,王道榮

(1.揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院,江蘇 揚(yáng)州 225009;2.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 普外科,江蘇 揚(yáng)州 225003)

癌癥相關(guān)認(rèn)知障礙(cancer-related cognitive impairment,CRCI)是指癌癥患者(除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病外)在患癌期間發(fā)生的認(rèn)知功能損傷,常表現(xiàn)為記憶力、注意力、執(zhí)行功能等的受損,其早期改變較為隱匿,不易被察覺(jué)[1-2],嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。其中胃腸腫瘤患者因其獨(dú)特的患病后腸道反應(yīng),加劇認(rèn)知障礙的發(fā)展,會(huì)造成更為嚴(yán)重的臨床結(jié)局,如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良[3]、譫妄[4]等。由于評(píng)價(jià)工具和癌癥種類人群的選擇不同,CRCI的發(fā)生率差異性較大。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于總體認(rèn)知功能的評(píng)估和定量分級(jí)常使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)[5],該量表在癡呆患者和輕度認(rèn)知障礙人群中信效度良好,但未有研究證明其在胃腸腫瘤人群內(nèi)具有特異性。而癌癥患者功能評(píng)估-認(rèn)知功能量表(functional assessment of cancer therapy-cognitive function,FACT-Cog)通過(guò)對(duì)癌癥患者進(jìn)行質(zhì)性訪談而制訂的專門評(píng)估癌癥患者認(rèn)知功能的自評(píng)量表,但其中文版尚未在胃腸腫瘤人群中驗(yàn)證,且缺乏界值標(biāo)準(zhǔn)。因此,本文旨在采用中文版FACT-Cog量表對(duì)胃腸腫瘤患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估并對(duì)其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)和最佳界值研究,從而為中國(guó)胃腸腫瘤患者CRCI的評(píng)估提供參考工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取隨機(jī)抽樣法,選取2020年4-12月在江蘇省某三甲醫(yī)院胃腸外科就診的胃腸腫瘤患者311例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病理確診為胃腸腫瘤者;年齡≥18歲;患者知情同意,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部或耳部疾病導(dǎo)致聽(tīng)力或視力急劇下降而無(wú)輔助工具的患者;身體殘疾無(wú)法進(jìn)行神經(jīng)功能測(cè)試者;合并有危及生命的急、慢性疾病患者;服用過(guò)改善認(rèn)知功能相關(guān)藥物或精神系統(tǒng)疾病藥物的患者。本研究獲得江蘇省揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(YZUHL2020080),所有患者知情同意,并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料問(wèn)卷：研究者自行編制,內(nèi)容包括年齡、性別、居住地、職業(yè)、受教育程度、嗜好、合并癥情況等。(2)FACT-Cog：該量表是Lai等[8]依據(jù)臨床專家意見(jiàn)聯(lián)合癌癥患者自我報(bào)告的認(rèn)知問(wèn)題編制設(shè)計(jì)的問(wèn)卷,現(xiàn)用于評(píng)估癌癥患者認(rèn)知功能狀況,包括4個(gè)維度：知覺(jué)的認(rèn)知功能障礙(CogPCI),20個(gè)條目;其他人的評(píng)價(jià)語(yǔ)(CogOth),4個(gè)條目;知覺(jué)的認(rèn)知能力(CogPCA),9個(gè)條目;對(duì)生活質(zhì)量的影響(CogQOL),4個(gè)條目。共37個(gè)條目,均采取Likert 5級(jí)評(píng)分(0=“從來(lái)沒(méi)有”,4=“一天幾次”),評(píng)估在過(guò)去1周每種狀況發(fā)生的頻率。CogPCA維度為正向計(jì)分,其余均為反向計(jì)分,因此量表總分得分越高,代表認(rèn)知功能越好。該量表原版為英文版,已有諸多研究[9-11]表明其在其他人群中具有良好的信效度。本研究通過(guò)與FACIT機(jī)構(gòu)聯(lián)系,獲得中文版FACT-Cog的使用授權(quán)。(3)MoCA：MoCA是由Nasreddine等[5]編制的針對(duì)輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)的比較敏感的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估量表。該量表在視空間、執(zhí)行、定向、命名、注意力、語(yǔ)言、抽象及延遲回憶等7個(gè)認(rèn)知域進(jìn)行測(cè)試。其總分為30分,研究[12-14]證明以26分作為截?cái)嘀禃r(shí),特異度和敏感度較好。

1.2.2 調(diào)查方法 由研究人員當(dāng)場(chǎng)發(fā)放和回收調(diào)查問(wèn)卷,調(diào)查對(duì)象及家屬知情同意。調(diào)查對(duì)象自行填寫問(wèn)卷,填寫問(wèn)卷有困難者可由研究人員或家屬協(xié)助完成。本研究共發(fā)放322份問(wèn)卷,剔除問(wèn)卷填寫不完整、資料缺失問(wèn)卷11份,獲得有效問(wèn)卷311份,有效回收率為96.58%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 311例研究對(duì)象年齡為(62.91±10.09)歲;其中,男性202例,女性109例;文盲50例,初中及以下188例,高中及以上73例;城市居住者225例,農(nóng)村居住者86例;腫瘤術(shù)后病理(pathological tumornode-metastasis,pTNM)分期中,Ⅰ期57例,Ⅱ期106例,Ⅲ期145例,Ⅳ期3例。

2.2 項(xiàng)目分析 采用臨界比值法將 27% 作為分割線, FACT-Cog總分前 27% 為高分組、后 27% 為低分組,兩組各條目得分比較,結(jié)果顯示差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01),見(jiàn)表 1。

2.3 信度分析 量表Cronbach’s α系數(shù)為0.969,4個(gè)維度的 Cronbach’s α系數(shù)分別為0.876、0.851、 0.946 和0.838。第1次發(fā)放量表2周后,從調(diào)查對(duì)象中隨機(jī)選取30名未行干預(yù)治療的患者再次調(diào)查,以測(cè)量量表的穩(wěn)定性,量表的重測(cè)信度為0.975。

表1 中文版FACT-Cog各條目項(xiàng)目分析和因子載荷量

2.4 效度分析

2.4.1 結(jié)構(gòu)效度 (1)探索性因子分析：結(jié)果顯示,KMO值為0.918,Bartlett’s球形檢驗(yàn)值為4532.209,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法,經(jīng)最大方差法正交旋轉(zhuǎn)后該量表提取到4個(gè)特征根>1的公因子,累積方差貢獻(xiàn)率76.515%。第 1 個(gè)因子包括23個(gè)條目,命名為“認(rèn)知功能”;第2個(gè)因子包括9個(gè)條目,命名為“認(rèn)知能力”;第3個(gè)因子包括2個(gè)條目,命名為“評(píng)價(jià)”; 第4個(gè)因子包括2個(gè)條目,命名為“生活質(zhì)量”。該量表所有條目在所屬維度上的條目載荷為0.561～0.872,均>0.40,無(wú)雙載荷現(xiàn)象。因此,通過(guò)因子分析無(wú)條目需要?jiǎng)h除。(2)驗(yàn)證性因子分析：結(jié)果顯示,模型的擬合度符合相關(guān)學(xué)者提出的標(biāo)準(zhǔn)[15],量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度,詳見(jiàn)表2。(3)收斂效度和區(qū)分效度：基于路徑系數(shù)計(jì)算組合信度(composite reliability,CR)和平均方差萃取量(average variance extract,AVE),結(jié)果表明量表4個(gè)維度的AVE均>0.36,CR均>0.7,且各因素之間的相關(guān)系數(shù)均小于或近似小于對(duì)應(yīng)因素的AVE值的平方根。(4)校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度：本研究以MoCA作為中文版FACT-Cog的同時(shí)效標(biāo)。結(jié)果顯示,兩量表呈正相關(guān)(r=0.291,P<0.001)。

表2 整體擬合系數(shù)表

2.5 FACT-Cog的ROC曲線分析 以中文版FACT-Cog的總分為分析變量,以MoCA得分作為判斷是否發(fā)生認(rèn)知障礙的標(biāo)準(zhǔn),實(shí)際認(rèn)知情況(出現(xiàn)認(rèn)知障礙=1,未出現(xiàn)認(rèn)知障礙=0)為效標(biāo),進(jìn)行ROC曲線分析,以曲線上的各切點(diǎn)為閾值,計(jì)算相應(yīng)的敏感度、特異度和約登指數(shù)。結(jié)果顯示,FACT-Cog的AUC為0.942(P<0.01),95%CI(0.916～0.969),略大于MoCA,見(jiàn)圖 1;根據(jù)約登指數(shù)最大原則,約登指數(shù)最大時(shí)對(duì)應(yīng)的FACT-Cog得分為認(rèn)知障礙的最佳臨界值[16],約登指數(shù)=敏感度+特異度-1,本研究量表的最佳臨界值為75.5,此時(shí)敏感度為84.6%、特異度為90.7%、最大約登指數(shù)為0.753。由于本研究量表得分采用整數(shù)計(jì)數(shù),當(dāng)界值選取75分和76分時(shí),其AUC為0.967和0.942,因此將其最佳界值定為75分。當(dāng)臨界值為75時(shí),出現(xiàn)認(rèn)知障礙的發(fā)生率為18.33%。

3 討論

3.1 中文版FACT-Cog的信度評(píng)價(jià) 通過(guò)對(duì)311例問(wèn)卷進(jìn)行信度分析,得出量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.876,各維度Cronbach’s α系數(shù)均>0.8,量表的重測(cè)信度為0.975>0.7,說(shuō)明量表的內(nèi)部一致性及重測(cè)信度較高,中文版FACT-Cog用于評(píng)價(jià)胃腸腫瘤患者認(rèn)知功能具有較好的穩(wěn)定性和信度。

3.2 中文版FACT-Cog的效度評(píng)價(jià) 驗(yàn)證性因子分析的結(jié)果顯示,該模型的整體擬合效果良好,中文版FACT-Cog具有良好的結(jié)構(gòu)效度。4個(gè)因子的CR值和AVE值均符合相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),說(shuō)明量表具有較好的收斂效度。各因子AVE值的平方根均大于對(duì)應(yīng)因子之間的相關(guān)系數(shù),表明該量表具有良好的區(qū)分效度,其中知覺(jué)的認(rèn)知能力和其他人評(píng)語(yǔ)兩個(gè)維度的AVE值的平方根十分近似,這可能與包含條目中相似度較高有關(guān)。采用MoCA作為效標(biāo),結(jié)果顯示兩量表的得分存在顯著正相關(guān),說(shuō)明其具有較好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

圖1 中文版FACT-Cog的ROC曲線

3.3 中文版FACT-Cog的最佳臨界值分析 采用ROC曲線下面積AUC值評(píng)價(jià)研究工具的準(zhǔn)確度,當(dāng)AUC值為 0.5～0.7、0.7～0.9和>0.9時(shí),分別代表該工具具有較差、良好和極佳的準(zhǔn)確度,本研究中,AUC為0.942>0.9,處于較高水平,說(shuō)明中文版FACT-Cog可以較好地預(yù)測(cè)胃腸腫瘤患者的認(rèn)知情況。根據(jù)約登指數(shù)最大原則,本研究中中文版FACT-Cog最佳界值為75.5 分,此時(shí)敏感度為84.6%,特異度為90.7%,最大約登指數(shù)為0.753。由于本研究量表得分采用整數(shù)計(jì)數(shù),計(jì)算75分和76分整分值對(duì)應(yīng)的AUC后,將其最佳界值定為75分,此時(shí)AUC=0.967。這提示醫(yī)護(hù)人員,在采用FACT-Cog對(duì)胃腸腫瘤患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估的時(shí)候,若評(píng)分75分,應(yīng)重視評(píng)估結(jié)果,及時(shí)通過(guò)干預(yù)等提高患者的認(rèn)知能力,降低認(rèn)知障礙的發(fā)生率。

3.4 胃腸腫瘤患者認(rèn)知障礙發(fā)生情況 本研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)FACT-Cog界值為75分時(shí),18.33%的胃腸腫瘤患者存在認(rèn)知障礙。今后臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該更加關(guān)注患者的認(rèn)知功能,使用FACT-Cog對(duì)其進(jìn)行評(píng)估并根據(jù)結(jié)果制訂相應(yīng)的干預(yù)措施,從而降低癌癥相關(guān)認(rèn)知障礙的發(fā)生率,促進(jìn)患者康復(fù)。

4 小結(jié)

中文版FACT-Cog共4個(gè)維度,37個(gè)條目,具有良好的信度和效度,可作為臨床上有效測(cè)評(píng)胃腸腫瘤患者認(rèn)知功能的工具,為臨床醫(yī)護(hù)人員制定個(gè)性化的干預(yù)方案提供參考依據(jù)。