從“虛邪瘀”論治痛風(fēng)研究進(jìn)展

楊精華 祝昌昊 王耀光

【摘 要】 痛風(fēng)是體內(nèi)嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一組異質(zhì)性疾病。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)家對痛風(fēng)的認(rèn)識雖有不同，但總體不離婁多峰教授“虛邪瘀”論治思想。臨床中運(yùn)用“虛邪瘀”理論，分期論治，去菀陳莝，扶正固本。急則止痛，通利關(guān)節(jié)，祛邪為主；緩則補(bǔ)虛，補(bǔ)腎健脾，扶正蠲邪。中藥內(nèi)服結(jié)合外治法，重視日常調(diào)護(hù)，治療痛風(fēng)常取得顯著療效。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；痹證；虛邪瘀；中醫(yī)藥；研究進(jìn)展；婁多峰

痛風(fēng)臨床表現(xiàn)為急性期以關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛和功能障礙為主，緩解期以痛風(fēng)石形成及關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作為特征。西醫(yī)學(xué)治療時在急性期將秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素作為一線藥物［1］，緩解期則以別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為主要藥物［2］。盡管上述藥物療效確切，但具有一定程度的不良反應(yīng)。中醫(yī)藥結(jié)合中醫(yī)理論指導(dǎo)下的日常調(diào)護(hù)治療本病療效確切，且無明顯不良反應(yīng)。著名風(fēng)濕病學(xué)專家、全國名老中醫(yī)婁多峰教授創(chuàng)立痛風(fēng)“虛邪瘀”論治體系［3］，按照其痛風(fēng)分期“正虛候、邪實(shí)候、痰瘀候”辨證論治［4］，可進(jìn)一步提高痛風(fēng)的臨床療效。筆者通過檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)代醫(yī)家治療痛風(fēng)觀點(diǎn)大多包含于“虛邪瘀”理論中，故本文簡要闡述從“虛邪瘀”論治痛風(fēng)的理論基礎(chǔ)和當(dāng)代醫(yī)家論治痛風(fēng)學(xué)術(shù)思想及內(nèi)涵。

1 痛風(fēng)的中醫(yī)病名考據(jù)

痛風(fēng)依其臨床表現(xiàn)，在古代醫(yī)籍多以“痹證”“痛風(fēng)”“白虎歷節(jié)”“痛痹”等病名出現(xiàn)。痛風(fēng)以痹證作為病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！闭J(rèn)為痛風(fēng)多由正氣虧虛，風(fēng)寒濕邪侵襲，阻滯于局部經(jīng)絡(luò)、筋脈骨節(jié)所致。痛風(fēng)作為病名首次出現(xiàn)在元·朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)論》，曰：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。”認(rèn)為痛風(fēng)患者先內(nèi)有血熱，后因外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)外合邪而致病，濕熱瘀濁之邪壅滯于局部，氣血不暢，不通則痛。《丹溪心法》中又將痛風(fēng)稱為白虎歷節(jié)風(fēng)。痛風(fēng)以痛痹作為病名首次出現(xiàn)在明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》，曰：“夫古之所謂痛痹者。即今之痛風(fēng)也?！闭J(rèn)為痛風(fēng)即《黃帝內(nèi)經(jīng)》痹證中之痛痹，又因其呈四肢關(guān)節(jié)走痛，疼痛劇烈如虎咬之狀，故名白虎歷節(jié)，其雖認(rèn)可丹溪內(nèi)有血熱之說，但治療仍以辛溫為主，兼以辛涼。清·喻昌《醫(yī)門法律·風(fēng)門雜法七條》曰：“痛風(fēng)一名白虎歷節(jié)風(fēng)，實(shí)即痛痹也?！督?jīng)》既言以寒氣勝者為痛痹矣……即攻里概不遠(yuǎn)熱，獨(dú)《千金》犀角湯一方，深有合于經(jīng)意，特表之為例。”同樣認(rèn)為，痛風(fēng)即為《黃帝內(nèi)經(jīng)》風(fēng)寒濕痹中之痛痹，治療宜溫藥散表，同時注意清解里熱之邪。此外，痛風(fēng)尚有“旋風(fēng)”“風(fēng)痹”“賊風(fēng)”“箭風(fēng)”等稱謂［5］。

2 從“虛邪瘀”論治痛風(fēng)的理論基礎(chǔ)

對于痛風(fēng)的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家雖有不同的認(rèn)識，但總體不離“虛邪瘀”理論思想。其發(fā)病不外乎內(nèi)外二因，或因臟腑氣血虧虛，痰、濕、熱、瘀病理產(chǎn)物內(nèi)生，伏于三焦、筋骨血脈，遇感即發(fā)；或因正氣不足，外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪，留滯經(jīng)絡(luò)不去，遇新感則發(fā)，遷延難愈。本虛標(biāo)實(shí)為其基本病機(jī)，本虛責(zé)之脾腎虧虛，氣血不足；標(biāo)實(shí)為痰、濕、熱、瘀之邪內(nèi)蘊(yùn)三焦，流注經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié)。

2.1 正虛為本 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！庇衷唬骸靶爸鶞悾錃獗靥?。”痛風(fēng)發(fā)病不離正氣虛損為本，主因先天稟賦不足，脾腎虧虛，脾虛則清陽不升，濁陰不降，中焦痰濁濕熱內(nèi)生；腎虛則穢濁不泄，下焦?jié)嵝傲舸妗；蛞蝻嬍呈б耍貌∵^勞，傷及脾腎，致痰濁濕熱內(nèi)生?；蛞驙I衛(wèi)氣血不足，風(fēng)寒濕熱之邪外襲，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，留而不去。脾腎虧虛易致痰濕熱瘀病理產(chǎn)物內(nèi)生，正氣不足易致風(fēng)寒濕熱之邪外襲，邪氣伏而日久又加重臟腑氣血虛損，形成惡性循環(huán)，致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈。婁多峰［6］認(rèn)為，痛風(fēng)患者濕熱痰瘀之邪之所以久留不化，實(shí)因正氣不足，脾腎虧虛，痰濁內(nèi)生；或正氣虧虛，衛(wèi)外不固，外邪侵襲，而致本病。金明秀［7］亦認(rèn)為，痛風(fēng)的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，脾虛水濕不化，腎虛溫煦失調(diào)，進(jìn)而生濕生痰，化熱生瘀，濁瘀流注經(jīng)絡(luò)，遇感而發(fā)。

2.2 邪伏三焦 伏邪理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。早期醫(yī)家把伏邪限于六淫之內(nèi)，隨著伏邪理論日趨完善，其包含范圍也逐漸擴(kuò)展［8］，如《王氏醫(yī)存》曰：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、癖血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！比故侨梭w運(yùn)行諸氣和通行水液的通道?！峨y經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。”《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”若先天稟賦不足，或飲食不節(jié)，勞逸失當(dāng)，傷及脾腎，導(dǎo)致三焦功能失調(diào)，則痰、濕、熱、瘀之邪內(nèi)生，邪氣內(nèi)伏于三焦，流注于筋脈，遇感而發(fā)。此外，營衛(wèi)不足，外感寒濕之邪，亦可內(nèi)合于脾胃，致濕邪內(nèi)生，伏于中焦，流注下焦。黃文政［9］認(rèn)為，痛風(fēng)濕濁瘀毒之邪的排泄與肺脾腎三臟功能密切相關(guān)，三臟代謝失常，則穢濁之邪內(nèi)生于三焦，留而閉阻經(jīng)脈，則骨節(jié)腫痛。王新賢等［10］認(rèn)為，痛風(fēng)伏邪的性質(zhì)是痰、熱、瘀，其發(fā)病往往因飲食不節(jié)，致中焦?jié)駸?、痰濁?nèi)生。痰濕下流犯腎，腎臟泄?jié)岵粫?，濁留體內(nèi)，痰濕郁而化熱，煉液為痰成瘀，氣血不暢亦可化瘀，痰、熱、瘀相互膠合而為病。周慧敏等［11］認(rèn)為，腎泄?jié)峁δ苁д{(diào)，三焦水液代謝失常，則易致“熱血痰濁”蘊(yùn)結(jié)成毒，成為伏邪留而為害，流注筋骨、皮肉，而發(fā)為痛風(fēng)。

2.3 瘀從內(nèi)生 《臨證指南醫(yī)案》曰：“病久入絡(luò)?！薄熬猛幢厝虢j(luò)，氣血不行?！遍_創(chuàng)久病入絡(luò)學(xué)說之先河。朱良春［12］創(chuàng)立“濁瘀痹”學(xué)說，認(rèn)為痛風(fēng)本質(zhì)在于濕濁痹阻，痰濕阻滯于血脈之中，難以泄化，與血相結(jié)而為濁瘀，滯留于經(jīng)脈，則骨節(jié)腫痛、結(jié)節(jié)畸形。路志正［13］認(rèn)為，痛風(fēng)慢性期，正氣日耗，正虛邪實(shí)，痰濁與瘀血交阻，深入筋脈骨節(jié)，則致關(guān)節(jié)畸形；痰濁與瘀血膠結(jié)日久，則可見痛風(fēng)石。婁多峰［6］認(rèn)為，瘀血形成是痛風(fēng)進(jìn)程中重要的病理變化之一，其主要病機(jī)為痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)復(fù)加外邪侵襲，氣血壅滯較重；或因肝氣失于疏泄，氣機(jī)痹阻，氣滯血瘀；或因痰濁、濕熱留滯日久，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，與痰濁、濕熱膠結(jié)而發(fā)為痛風(fēng)。

3 分期論治，去菀陳莝，扶正固本

痛風(fēng)急性期以標(biāo)實(shí)為主，表現(xiàn)為紅腫發(fā)熱伴劇烈疼痛，治療宜急則止痛，利濕清熱，化瘀泄?jié)帷＞徑馄谝云⒛I虧虛為主，雖無明顯疼痛，但因久病入絡(luò)，深入筋骨，痰濕濁瘀膠結(jié)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)硬結(jié)變形，治療宜健脾補(bǔ)腎、利濕泄?jié)幔瑫r并用搜剔通絡(luò)之法。

3.1 急則止痛，通利關(guān)節(jié)，祛邪為主 痛風(fēng)急性期，內(nèi)伏之痰、濕、熱、瘀之邪，遇感而發(fā)，痹阻經(jīng)脈氣血，局部紅腫熱痛，治宜利濕清熱、化瘀泄?jié)?、通利關(guān)節(jié)，主要目標(biāo)為減輕患者劇烈疼痛等癥狀。許建秦［14］認(rèn)為，痛風(fēng)急性發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，宜采取以攻邪為主的治療方法，自創(chuàng)除痹止痛湯，以土茯苓、金錢草、車前子走下焦利水化濕，萆薢、石菖蒲走中焦清熱化濕，旨在快速緩解疼痛。張皖東［15］認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)作由于先天脾腎不足，濕熱之邪內(nèi)生，進(jìn)而血脈瘀阻。急性期當(dāng)以治標(biāo)為主，自擬方藥治療，以金銀花、連翹清熱透達(dá)，直折熱毒；土茯苓、萆薢利濕祛濁，通利關(guān)節(jié)；黃柏、薏苡仁、白花蛇舌草清利下焦?jié)駸?；威靈仙、垂盆草祛風(fēng)除濕，宣痹通絡(luò)；炒白術(shù)、山藥溫脾補(bǔ)腎。張永康［16］認(rèn)為，濕熱壅滯證候?yàn)橥达L(fēng)急性發(fā)作之突出表象，應(yīng)急則治標(biāo)，主以清熱利濕消腫，兼以調(diào)補(bǔ)肝腎。常用清熱、利濕、化痰之品與加味金剛丸合用，以秦艽、防己、連翹、夏枯草等清熱利濕散結(jié)，牛膝、續(xù)斷、杜仲、菟絲子等補(bǔ)益肝腎。熊輝［17］認(rèn)為，痛風(fēng)患者急性期濕熱、瘀毒互結(jié)為病，致關(guān)節(jié)紅腫熱痛。治療首當(dāng)清熱利濕解毒以治標(biāo)，自創(chuàng)蠲痹歷節(jié)清方清熱利濕解毒，酌情予以補(bǔ)氣活血之品。王行寬［18］認(rèn)為，急性期應(yīng)清熱利濕泄毒祛風(fēng)治其標(biāo)，以四妙散加虎杖、忍冬藤等清利濕熱通絡(luò)之品，同時配合威靈仙、萆薢、秦艽、防風(fēng)、獨(dú)活、蠶砂等加強(qiáng)祛風(fēng)之力。以上醫(yī)家論治痛風(fēng)急性發(fā)作期的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)均體現(xiàn)出痛風(fēng)“邪實(shí)候”以祛邪為主的特點(diǎn)。

3.2 緩則補(bǔ)虛，補(bǔ)腎健脾，扶正蠲邪 痛風(fēng)緩解期疼痛不甚明顯，但久病入絡(luò)，濕熱瘀濁膠結(jié)，深入筋脈骨節(jié)，導(dǎo)致局部腫脹、硬結(jié)，甚則關(guān)節(jié)變形。同時久病脾腎虛損日重，正氣愈虛，則愈易受邪侵而致疾病反復(fù)發(fā)作。濁邪膠結(jié)，正氣虧虛，疼痛反復(fù)發(fā)作，疾病經(jīng)久難愈。治宜補(bǔ)腎健脾，利濕化濁，搜剔通絡(luò)。金明秀［7］認(rèn)為，痛風(fēng)慢性期正氣虧虛，濕熱瘀血互結(jié)，治療當(dāng)補(bǔ)通共施，用藥當(dāng)重補(bǔ)腎益氣、通絡(luò)化瘀。常用杜仲、菟絲子、桑寄生等補(bǔ)益肝腎，桑枝、羌活、獨(dú)活等祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，桃仁、芥子等散瘀化痰，穿山龍、蜈蚣等搜風(fēng)通絡(luò)。孟鳳仙［19］認(rèn)為，痛風(fēng)脾腎虧虛，清濁升降失常為內(nèi)因，進(jìn)而濕熱濁毒內(nèi)生，遷延日久則“久病致瘀”，痰瘀阻絡(luò)是痛風(fēng)慢性期的病機(jī)特點(diǎn)。治療在扶正基礎(chǔ)上加懷牛膝、姜黃、丹參、沒藥、蘇木等藥活血化瘀通絡(luò)，取得良效。彭江云［20］認(rèn)為，痛風(fēng)慢性期正虛無力驅(qū)邪外出，治療以扶正為主、祛邪為輔，治宜溫扶陽氣、祛瘀通絡(luò)，正盛則邪自去。張皖東［15］認(rèn)為，痛風(fēng)日久，氣血運(yùn)行不暢，則痰瘀膠結(jié)痹阻，同時濕困日久，則致脾腎虧虛。正虛邪戀，疾病纏綿難愈，治以附子理中湯配合化痰祛瘀之藥，隨癥加減。葉海［21］認(rèn)為，痛風(fēng)緩解期治療應(yīng)緩求其本，藥物常用熟地黃、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、生黃芪、太子參滋腎健脾，白術(shù)、白扁豆益氣降濁，牛膝、獨(dú)活、土茯苓、車前草、萆薢、薏苡仁活血通絡(luò)。以上醫(yī)家在痛風(fēng)緩解期即“正虛候”“痰瘀候”的治療中以扶正固本、化痰祛瘀為主，蠲邪外出為輔，與“虛邪瘀”理論思想不謀而合。

4 “虛邪瘀”與中醫(yī)外治法

痛風(fēng)的治療除內(nèi)服湯藥外，中醫(yī)外治法同樣療效明確。常用的中醫(yī)外治法包括中藥外敷、中藥熏洗、針刺療法、灸法、針刀治療等［22］。婁多峰［23］自擬二草二皮湯熏洗治療痛風(fēng)所致的關(guān)節(jié)腫痛，治宜祛風(fēng)除濕、消腫止痛，再結(jié)合關(guān)節(jié)局部表現(xiàn)，輔以祛邪或化瘀藥，靈活化裁，熏洗治療效果顯著。陳杰等［24］將140例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組70例。對照組予口服塞來昔布0.2 g，每日2次。觀察組予口服塞來昔布0.2 g，每日1次；并用二黃膏局部外敷。結(jié)果顯示，觀察組在癥狀緩解率及縮短疼痛緩解時間方面均優(yōu)于對照組。齊淯［25］將60例痛風(fēng)急性發(fā)作患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例。對照組予熱痹清顆粒和洛索洛芬鈉治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加以針刺治療。結(jié)果顯示，治療組較對照組更能有效地改善患者臨床癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)。由此可見，中醫(yī)外治法多適用于痛風(fēng)急性期即“邪、瘀”明顯的患者，可以起到利濕泄熱、通絡(luò)止痛作用；若患者正虛較為明顯，可內(nèi)服和外治相結(jié)合，以促進(jìn)局部痰濁瘀血的消散，延緩局部病變的進(jìn)展。

5 “虛邪瘀”與日常生活調(diào)護(hù)

痛風(fēng)屬于代謝性疾病，與生活方式密切相關(guān)，單用藥物治療往往不能取得滿意效果。飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整、生活方式的改變，對于控制痛風(fēng)的發(fā)病同樣重要。路志正［26］認(rèn)為，痛風(fēng)根源在于飲食，首要節(jié)飲食、味清淡以防濕邪內(nèi)生；次要適運(yùn)動、調(diào)情志可使血脈周流通暢而祛瘀；同時應(yīng)重視生活起居調(diào)養(yǎng)扶正以未病先防。婁玉鈐［27］認(rèn)為，改善生活方式是治療痛風(fēng)的核心，正虛候通過禁酒、低嘌呤飲食及合理運(yùn)動可以降低高尿酸血癥的痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險；邪實(shí)候避免高嘌呤飲食、劇烈活動及勞累可降低痛風(fēng)急性發(fā)作的頻率；痰瘀候可做拉伸練習(xí)-神經(jīng)肌肉功能練習(xí)-有氧運(yùn)動“以動防殘”，瘥后調(diào)攝飲食、形神共養(yǎng)、暢達(dá)情志以防食復(fù)、勞復(fù)、情志復(fù)。

6 小 結(jié)

我國痛風(fēng)發(fā)病率高達(dá)1.1%［28］，無論是急性期紅腫作痛，亦或是慢性期關(guān)節(jié)畸形、腎臟損傷，都嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，探究有效而安全的治療方法尤為重要。通過總結(jié)上述文獻(xiàn)可知，從“虛邪瘀”論治痛風(fēng)具有一定的可行性與有效性。“虛邪瘀”理論認(rèn)為，痛風(fēng)總的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎虧虛、正氣不足為主；標(biāo)實(shí)責(zé)于痰、濕、熱、瘀之邪伏于三焦，流注經(jīng)脈骨節(jié)。急性期以標(biāo)實(shí)為主，急則治標(biāo)，緩解疼痛；緩解期以正虛為主，兼有久病入絡(luò)，治療以補(bǔ)虛通絡(luò)為主，兼以泄?jié)帷Ｍ瑫r節(jié)飲食、適運(yùn)動、調(diào)情志等日常生活調(diào)護(hù)應(yīng)貫穿于疾病始終。當(dāng)代各醫(yī)家盡管對于疾病的認(rèn)識稍異，但整體不離“虛邪瘀”的思想，治療不離“急則治標(biāo)，緩則治本”的大法，辨證論治往往取得良好療效?；凇疤撔梆觥崩碚撝委熗达L(fēng)有助于更好地把握疾病的本質(zhì)，指導(dǎo)治療及用藥方向，指引患者建立良好的生活方式，從而提高臨床療效。但目前“虛邪瘀”理論深層涵義的解讀以及臨床推廣仍處于初級階段，雖然相關(guān)報道一定程度上證明其在痛風(fēng)治療中的作用。中醫(yī)綜合治療方案較為復(fù)雜，質(zhì)量控制難度較大，所以仍需要提高循證醫(yī)學(xué)等級，設(shè)計隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)，為從“虛邪瘀”論治痛風(fēng)提供更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母咚阶C據(jù)。

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收稿日期：2022-11-29；修回日期：2023-01-15

基金項目：國家重點(diǎn)研發(fā)計劃項目（2018YFC1704102）；天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院項目（63185021）

作者單位：1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381

通信作者：王耀光