早期連續(xù)性血液凈化聯(lián)合參麥注射液對膿毒癥患者凝血功能、血清炎癥指標(biāo)及預(yù)后的影響

劉香云,祝明偉,姜颯

(南陽南石醫(yī)院 a.血液凈化室;b.腎內(nèi)科,河南 南陽 473000)

膿毒癥病死率高達(dá)20%～40%,預(yù)后差[1],目前研究發(fā)現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)失控、凝血功能異常、免疫功能紊亂與膿毒癥有關(guān)[2-3]。因此,改善患者凝血功能、減輕炎癥反應(yīng)或許是膿毒癥治療的關(guān)鍵之處。常規(guī)的膿毒癥治療措施如抗感染、液體復(fù)蘇等效果有限,患者病死率依舊較高。近年來,連續(xù)性血液凈化開始應(yīng)用于膿毒癥、感染性休克等疾病的治療中,血液凈化通過高通透膜清除炎癥介質(zhì)和凝血因子改善炎癥與凝血功能紊亂[4-5]。中醫(yī)認(rèn)為,膿毒癥的病機在于毒瘀互結(jié),正氣虧虛,宜采用解毒化瘀扶正之法。目前參麥注射液在膿毒癥休克[6]、重癥胰腺炎[7]等疾病中具有良好療效。本研究采用早期連續(xù)性血液凈化聯(lián)合參麥注射液治療膿毒癥,從凝血功能、血清炎癥指標(biāo)及預(yù)后等角度評價療效,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2022年1—10月南陽南石醫(yī)院收治的92例膿毒癥患者,隨機分為研究組(45例)和對照組(47例)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];②年齡≥18歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①近1個月服用影響凝血功能的藥物;②既往有血友病、過敏性紫癜等血液系統(tǒng)疾病;③合并惡性腫瘤。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法對照組接受早期連續(xù)性血液凈化,在發(fā)病12 h內(nèi)血液凈化。使用DX-10全自動持續(xù)血液凈化系統(tǒng)(健帆生物科技有限公司)?；颊哐雠P位,屈膝、大腿外旋外展45°,穿刺點選取腹股溝韌帶下2～3 cm,股動脈內(nèi)側(cè)0.5～1 cm,經(jīng)股靜脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管。連接血液凈化系統(tǒng)管道,密閉式管道預(yù)沖,啟動機器時先用生理鹽水排凈管道,建立體外循環(huán),置換液輸入速度為每小時30 mL·kg-1,血流量調(diào)整為每分鐘100～150 mL。每日進(jìn)行1次血液凈化,每次6 h,連續(xù)血液凈化3 d。研究組接受早期連續(xù)性血液凈化聯(lián)合參麥注射液(四川川大華西藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20053302)治療,早期連續(xù)性血液凈化同對照組,將50 mL參麥注射液與250 mL生理鹽水,靜脈滴注,連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)(1)凝血指標(biāo):治療前、治療后,分別檢測凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚體、血小板。采集患者靜脈血,使用SYSMEX CA-510全自動血凝分析儀(日本希森美康株式會社)檢測PT、APTT、TT。采用邁瑞五分類全血液分析儀檢測血小板計數(shù)。采用BS-280生化分析儀(深圳邁瑞公司)檢測FIB、D-二聚體。(2)血清炎癥指標(biāo):治療前、治療后,分別檢測超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)。采集患者靜脈血,采用BS-280生化分析儀檢測hs-CRP、PCT、IL-6,試劑盒購自上海研生實業(yè)有限公司。(3)預(yù)后指標(biāo)。①治療前、治療后,分別采用快速序貫器官衰竭評分(quick sequential organ failure assessment,qSOFA)[9]、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)[10]評估預(yù)后。qSOFA評分包括收縮壓、呼吸、昏迷3項評估項目,總分0～3分。APACHEⅡ評分包括年齡、體溫、平均動脈壓、白細(xì)胞計數(shù)、昏迷等15項,總分0～71分。②記錄患者住院28 d內(nèi)的病死率。(4)記錄患者住院治療期間的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 凝血指標(biāo)治療前,兩組PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體、血小板計數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組PT、APTT、TT降低,血漿FIB水平升高,血漿D-二聚體水平降低,血小板計數(shù)升高(P<0.05);研究組PT、APTT、TT短于對照組,血漿FIB水平高于對照組,血漿D-二聚體水平低于對照組,血小板計數(shù)高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者凝血指標(biāo)比較

2.2 炎癥指標(biāo)治療前,兩組血清hs-CRP、PCT、IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組血清hs-CRP、PCT、IL-6水平均低于治療前,且研究組水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 患者預(yù)后治療前,兩組qSOFA評分、APACHEⅡ評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組qSOFA評分、APACHEⅡ評分降低,且研究評分低于對照組(P<0.05)。研究組28 d病死率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

表4 兩組患者預(yù)后情況比較

2.4 不良反應(yīng)研究組患者出現(xiàn)1例惡心,對照組患者出現(xiàn)1例惡心、1例皮疹瘙癢,均為不良反應(yīng)癥狀輕微,不影響治療。所有患者均未發(fā)生過敏反應(yīng)。研究組不良反應(yīng)率為2.22%,對照組不良反應(yīng)率為4.26%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(校正χ2=0.001,P=0.969)。

3 討論

膿毒癥的發(fā)病機制尚未明確,目前研究認(rèn)為凝血功能紊亂與炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)是發(fā)生膿毒癥的關(guān)鍵機制[11]。在膿毒癥的病理生理過程中,細(xì)菌內(nèi)毒素激活機體免疫應(yīng)答,單核巨噬細(xì)胞釋放大量炎癥介質(zhì),如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、趨化因子、急性期反應(yīng)因子hs-CRP、PCT等,引起全身炎癥反應(yīng)綜合征[12]。本研究探討早期連續(xù)性血液凈化聯(lián)合參麥注射液對膿毒癥患者血清炎癥指標(biāo)的影響,結(jié)果顯示,治療后研究組的血清hs-CRP、PCT、IL-6水平低于對照組,這說明早期連續(xù)性血液凈化聯(lián)合參麥注射液可以明顯減輕炎癥反應(yīng)。分析血液凈化治療膿毒癥的炎癥相關(guān)機制:膿毒癥級聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì),許多水溶性炎癥因子如IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子等在膿毒癥發(fā)病中起著關(guān)鍵性作用[13]。目前學(xué)術(shù)界提出血液凈化“峰濃度假說”,認(rèn)為血液凈化能清除水溶性炎癥因子,防止水溶性炎癥因子出現(xiàn)高峰,從而減輕機體過度炎癥反應(yīng)。血液凈化采用高通透性血液吸附濾過方式,這種高通透性血濾器使用了一種新研制的高流量聚酰胺膜,相比常規(guī)血濾器的額定濾過值更高,對水溶性炎癥因子的濾過效果更好。從生物學(xué)作用上分析,高流量聚酰胺膜的功效與腎小球濾過膜面積相當(dāng),可以有效模擬腎小球濾過、腎小管重吸收,當(dāng)膿毒癥患者的血液流過高通透性血濾器時,炎癥因子會被過濾,僅保留血漿、血細(xì)胞等成分,從而清除有害物質(zhì),并維持患者的機體酸堿平衡。另外,這種高流量聚酰胺膜濾過對白細(xì)胞具有免疫調(diào)節(jié)作用,能有效清除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、小分子毒素,從而降低血清PCT、細(xì)胞黏附分子-1水平,緩解全身性炎癥反應(yīng)[14-15]。血液凈化治療膿毒血癥的優(yōu)點是連續(xù)性治療,相對緩慢地清除炎癥因子和有害物質(zhì),患者的血容量波動小,膠體滲透壓變化幅度小,對血流動力學(xué)的影響也較小,相對安全可靠。

本研究發(fā)現(xiàn),研究組的PT、APTT、TT短于對照組,血漿FIB水平高于對照組,血漿D-二聚體水平低于對照組,血小板計數(shù)高于對照組,說明早期連續(xù)性血液凈化聯(lián)合參麥注射液可明顯改善凝血功能。既往研究發(fā)現(xiàn),在治療膿毒癥患者的過程中,僅阻斷炎癥介質(zhì)難以產(chǎn)生理想的治療效果[16]。凝血功能紊亂是膿毒癥的另一病理過程,炎癥介質(zhì)與血纖維蛋白溶解途徑相互作用,導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血[17-18]。中醫(yī)認(rèn)為,膿毒癥的發(fā)病機理在于毒邪內(nèi)蘊、氣陰兩虛,參麥注射液具有補中益氣之功效。在其主要成分內(nèi),人參皂苷可興奮腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)發(fā)揮抗感染性休克的作用,改善微循環(huán);另外,人參皂苷可促進(jìn)造血調(diào)節(jié)因子的合成與分泌,影響凝血過程中的某些凝血因子,從而減輕凝血功能紊亂,減少彌漫性血管內(nèi)凝血[19]。麥冬能提升機體細(xì)胞免疫功能,調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平,從而發(fā)揮抗炎作用;另外,麥冬可與凝血酶受體結(jié)合,使凝血酶底物發(fā)生特異性改變,從而具有抗凝作用[20]。研究組治療后的qSOFA評分、APACHEⅡ評分低于對照組;研究組28 d病死率為13.33%,低于對照組的31.91%。這說明早期連續(xù)性血液凈化聯(lián)合參麥注射液可提升膿毒癥的臨床療效,改善預(yù)后。

綜上所述,早期連續(xù)性血液凈化聯(lián)合參麥注射液治療膿毒癥可明顯改善凝血功能,減輕炎癥反應(yīng),降低病死率。