預(yù)見性護理聯(lián)合疼痛管理在食管癌放療所致口腔黏膜炎中的應(yīng)用

曾淑玲,徐堅,林海蓉

(泉州市光前醫(yī)院,福建 泉州 362321)

國內(nèi)食管癌發(fā)生率位于世界之首,主要分布在河南、陜西等地。放療因損傷小成為食管癌臨床治療的重要手段,但放療容易引發(fā)口腔黏膜炎(oM),發(fā)生率高達75%[1-2]。oM臨床主要表現(xiàn)為口干、疼痛、吞咽困難及感染,容易產(chǎn)生胸骨后疼痛和吞咽痛,是影響放療成敗的主要因素。因此,預(yù)防放射性口腔黏膜炎的發(fā)生至關(guān)重要。目前,臨床暫無治療oM的特效藥和防治手段[3],只能通過護理干預(yù)降低發(fā)病率,減輕癥狀,促進愈合。預(yù)見性護理是一種超前護理干預(yù)手段,通過護理人員全方位的評估對可能出現(xiàn)的問題進行預(yù)測,根據(jù)預(yù)測結(jié)果給予患者個性化的護理干預(yù)措施,從而達到預(yù)防護理的效果。疼痛護理則是針對oM患者相關(guān)疼痛進行護理干預(yù),以減輕疼痛感,改善臨床癥狀,從而減少營養(yǎng)不良發(fā)生率。本研究給予食管癌放療患者預(yù)見性護理聯(lián)合疼痛干預(yù),觀察其應(yīng)用效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年3月進行放療治療的98 例食管癌患者,依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組49 例。對照組男29 例,女20 例,年齡(56.58±4.38) 歲,病程(4.95±1.24) 年;觀察組男27例,女22例,年齡(56.89±4.76)歲,病程(4.57±1.36) 年。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準:符合《食管癌診療指南》(2020年中國臨床腫瘤學會)[4]中食管癌診斷標準;首次進行放療;尚未發(fā)生oM;未發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移;無其他腫瘤病史。排除標準:有牙齦炎病史;合并口腔潰瘍;腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者;已接受其他抗腫瘤治療。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組給予常規(guī)護理,包括了解病史,耐心解答患者疑問,給予健康宣教或?qū)ΠY處理等[5]。

1.3.2 觀察組

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上,給予預(yù)見性護理聯(lián)合疼痛護理干預(yù),內(nèi)容如下。

1.3.2.1 預(yù)見性護理

首先創(chuàng)立預(yù)見性護理小組,對患者腫瘤程度進行綜合評估,確定最佳的放療方案。編制《口腔黏膜炎護理手冊》,包括以下內(nèi)容。第一,心理干預(yù):護理人員主動與患者交流溝通,了解其心理狀況,增加護患之間的親切感,告知患者口腔黏膜的患病機制,協(xié)助患者克服心理障礙,戰(zhàn)勝病魔,消除不良情緒。第二,過敏反應(yīng)的預(yù)防:化療前小劑量注射藥物,半小時內(nèi)無過敏癥狀,再增加注射劑量,化療完成后用冰袋敷手掌及腳掌[6-7]。第三,飲食干預(yù):化療當天控制飲食量,適量增加熱量,少量多餐,以清淡、易消化食物為主。第四,骨髓抑制的預(yù)防:化療3 d后輸注重組人粒細胞集落因子。第五,口腔黏膜病變的預(yù)防:化療過程中含漱粒細胞—巨噬細胞因子,如果有潰瘍出現(xiàn),及時局部噴灑西瓜霜、復(fù)方氯己定含漱液漱口治療[8]。

1.3.2.2 疼痛護理

護理人員要引導患者養(yǎng)成正確良好的口腔護理習慣,保持較好的口腔衛(wèi)生。醫(yī)護人員需要每天引導與督促患者在早晨、睡前使用軟毛牙刷認真地清潔口腔,每次刷牙時間不少于3 min。同時告知患者需在早、中、晚飯及睡前使用自制的鹽水進行漱口,每次含漱口液30 mL,至少1.5 min。如果患者的口腔黏膜炎影響進食,則可應(yīng)用消炎漱口液結(jié)合超聲霧化吸入。消炎漱口液主要由500 mL生理鹽水、10 mg地塞米松、24 mL維生素B12注射液及慶大霉素24萬U均勻混合組成。由護理人員每天配制好后發(fā)給患者,告知患者每天在早、中、晚餐前以及晚上睡覺前含漱口水,當口腔潰瘍疼痛時,每次運用10 mL左右的漱口水含10 min后,緩慢吞咽。超聲霧化藥物為2 mL生理鹽水,5 mg地塞米松,每日3次,每次15 min。漱口液可以緩解患者進食時的疼痛感,從而改善患者進食與睡眠狀況。除此之外,護理人員要熟練掌握止痛藥的應(yīng)用方法及相關(guān)注意事項,例如護理人員依據(jù)患者的疼痛程度,使用強度不同的止痛藥,定時定量地督促患者服藥,同時與醫(yī)生及時溝通,注意增減藥量、更換用藥以及改變用藥途徑等[9-10]。兩組患者均護理干預(yù)14 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 滿意度

護理結(jié)束后,采用本院自制的《食管癌放療所致口腔黏膜炎患者滿意度調(diào)查問卷》進行調(diào)查(通過預(yù)試驗,該問卷的一致性信度Cronbach＇s α為0.89,效度系數(shù)為0.82),包含護理態(tài)度、技巧、效果及認可度等四方面,共25個條目,滿分100分,85分為很滿意、70～85為滿意、70分以下為不滿意?？倽M意度=(很滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%[11]。

1.4.2 口腔狀況

應(yīng)用口腔評估指導(OAG)評估患者放療前與放療當天的口腔狀況,此量表由牙齦、舌頭、牙齒、嘴唇、黏膜、聲音、吞咽、唾液等8個項目組成。每個項目1～3分,正常1分,中度受損2分,重度受損3分,總評分8～24分,得分與口腔狀況呈反比。采用每日口腔黏膜評估問卷(OMDQ)評估放療后14 d患者的口腔狀況,共9個條目,共計5分,評分與患者口腔狀況呈反比,該量表Cronbach＇s α為0.91[12]。

1.4.3 視覺模擬評分與口腔生活質(zhì)量影響程度表評分

使用視覺模擬評分法(VAS)對患者護理前后的疼痛情況進行評估,使用0～10 cm標尺,分為1～10個等級,數(shù)字與疼痛程度成正比。>3 cm為輕度疼痛,3～6 cm為中度疼痛,>6 cm為重度疼痛[13]。應(yīng)用口腔生活質(zhì)量影響程度表(OHIP-14)中文版量表進行評估,該量表共計14個條目,每個條目為5級評分,包括很經(jīng)常為4分、經(jīng)常為3分、有時為2分、很少為1分、無為0分,共計0～56分,評分與口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量成正相關(guān),此量表的Cronbachs′α系數(shù)為0.923,重測信度為0.881,分半信度為0.933。

1.4.4 口腔黏膜炎發(fā)生率

護理干預(yù)結(jié)束后,根據(jù)世界衛(wèi)生組織口腔黏膜放射損傷分級標準進行評估。Ⅳ級:患者疼痛劇烈難以進食,口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍、出血及壞死;Ⅲ級:患者疼痛嚴重,難以吞咽,纖維素性黏膜炎,出現(xiàn)水腫及潰瘍;Ⅱ級:患者疼痛程度中等,能進食流質(zhì)食物,具有片狀黏膜炎、炎性分泌物;Ⅰ級:患者疼痛程度較輕,口腔黏膜出現(xiàn)充血、紅斑;0級:患者口腔黏膜正常。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 護理滿意度

觀察組護理滿意度為(95.92%)高于對照組(83.67%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.009,P<0.05)(見表1)。

2.2 口腔狀況

放療前兩組的口腔OAG評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);放療當天兩組均升高(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。觀察組放療14 d的OMDQ評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 VAS評分與OHIP-14評分

護理前兩組患者的OHIP-14和VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理后兩組患者的OHIP-14和VAS評分均有所改善(P<0.05),且觀察組VAS評分較對照組低(P<0.05),OHIP-14評分較對照組高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

2.4 口腔黏膜炎發(fā)生情況

放射劑量為30,50 Gy時兩組患者的口腔黏膜炎發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。放射劑量為70 Gy時觀察組患者的Ⅲ～Ⅳ級口腔黏膜炎發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表4)。

表1 兩組護理滿意度的比較 單位:例(%)

表2 放療前后兩組患者口腔狀況比較 單位:分

表3 兩組VAS評分與OHIP-14評分對比 單位:分

表4 兩組不同放射劑量口腔黏膜炎發(fā)生情況比較 單位:例(%)

3 討 論

食管癌放療導致的oM具有較高的發(fā)生率,是影響放療療效的重要因素。食管癌放療口腔黏膜炎的產(chǎn)生機制主要是因為放射損傷口咽部,使正常黏膜遭受損傷,減少了唾液的分泌,從而降低了口腔自潔能力,加之放射線能夠?qū)︷つぴ斐芍苯有該p害,發(fā)生放射性口腔黏膜反應(yīng)[14]。食管癌患者的食管黏膜在短時間內(nèi)耐受高劑量的放療是治療的關(guān)鍵,其難點在于減輕食管黏膜炎癥。這不僅要求放療醫(yī)師精確設(shè)計靶區(qū)域,合理分割劑量,更要求護理人員在放療的同時,給予精心護理,進而提高食管癌放療的局部控制率。因此,通過有效的護理措施減少oM發(fā)生或減輕oM癥狀,對于食管癌的臨床治療具有重要意義[15]。

本研究給予食管癌患者預(yù)見性護理聯(lián)合疼痛護理干預(yù),結(jié)果顯示,觀察組的護理滿意度高于對照組;放療后觀察組的口腔情況明顯優(yōu)于對照組;護理后觀察組VAS評分低于對照組,而OHIP-14評分顯著高于對照組;當放射劑量為30,50 Gy時兩組患者的口腔黏膜炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義,當放射劑量為70 Gy時觀察組患者的Ⅲ～Ⅳ級口腔黏膜炎發(fā)生率顯著低于對照組,提示預(yù)見性護理聯(lián)合疼痛管理能夠很好地改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量,減輕疼痛,降低口腔黏膜炎發(fā)生率,護理效果理想。這是因為預(yù)見性護理屬于一種前瞻性的護理措施,通過評估分析,借助循證醫(yī)學手段找尋最好的護理方法,在以往護理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上采取預(yù)見性、針對性護理方法,能夠有效預(yù)防可能發(fā)生的疾病。而疼痛護理可以促進口腔愈合,大大提高患者滿意度,二者聯(lián)合應(yīng)用可有效提高防治效果,降低口腔黏膜炎發(fā)生率,對改善口腔狀況極為有利。

綜上所述,在食管癌放療所致口腔黏膜炎中應(yīng)用預(yù)見性護理聯(lián)合疼痛管理,具有良好的護理成效,能夠有效緩解患者疼痛,改善其口腔狀況,降低口腔黏膜炎發(fā)生率,提升生活質(zhì)量,安全可靠。但本研究受樣本量限制,結(jié)果有待擴大化的中心試驗證實,需要后續(xù)研究不斷完善。