階梯式心理護理對突發(fā)性聾患者焦慮抑郁情緒、睡眠質量的影響*

張夢如 陶寶鴻 韓秋花

突發(fā)性聾在臨床上屬于常見的耳科病癥，其通常也被稱為“特發(fā)性聾”[1，2]。相關統計結果表明[3，4]，中國患該病癥的患者數量在10 萬人左右，突發(fā)性聾大多發(fā)病較突然，除耳聾外還伴有耳鳴、眩暈及惡心、嘔吐等癥狀，嚴重影響患者的聽力和視力，而患者此情況下，擔心疾病無法治愈、害怕自身無法正常生活，隨著病程延長，來自各方的壓力讓其產生負性情緒，影響療效、降低預后效果。常規(guī)護理模式未能兼顧患者的心理變化，而突發(fā)性聾患者若存在長期負性情緒，可能會導致睡眠質量變差，繼而影響疾病的康復；階梯式心理護理是一種新的心理保健服務模式，為患者提供了三個以上步驟、不同強度的循證措施，在初始階段，需要對患者采取一些成本較低且強度也較容易接受的干預；當干預后患者仍存在或心理問題惡化時，則需要根據實際情況采取進一步的類似問題解決療法（Problem solving therapy,PST）、甚至藥物治療等強力干預措施，以保證患者的心理康復[5]。PST 療法屬于認知行為療法中的一個重要方法，該方法最早出現于20 世紀60 年代后期以及70 年代初期，認為人們對問題的知覺態(tài)度直接影響人們解決問題的策略以及效果[6]。階梯式心理護理模式通過三步以上的循證措施，逐步解決患者在康復過程中心理、生理領域的多方面問題。本研究將階梯式心理護理應用到突發(fā)性聾患者的護理中，以期為臨床護理實踐提供參考依據。

資料與方法

1 一般資料

現從2020 年1 月～12 月隨機選擇80 例突發(fā)性聾患者作為研究對象，隨機數字表法分為兩組各40例，隨機方法，按照隨機序列編碼制作成80 個不透明的隨機信封，信封外標有患者就診順序編號，信封中有納入患者的組別，在確定患者入組前，隨機信封不得拆封。盲法實施，本研究為開放型試驗，僅對數據測量和分析人員設盲，不對干預措施實施人員、患者設盲。觀察組，男性25 例，女性15 例；年齡37～74 歲，平均（54.41±7.23）歲；平均聽閾（71.65±9.33）dB HL；體重指數（BMI）20.67～23.92kg/m2，平均（21.82±0.54）kg/m2；對照組，男性23 例，女性17 例；年齡41～70 歲，平均（55.88±7.61）歲；平均聽閾（71.92±10.41）dB HL；BMI 20.77～24.08kg/m2，平均（21.63±0.41）kg/m2，兩組患者年齡、平均聽閾等一般資料比較無差異（P＞0.05），可比較。納入標準：①符合美國耳鼻咽喉頭頸外科學會2019 年發(fā)布的《Clinical practice guideline: sudden hearing loss》[7]中突發(fā)性聾的診斷標準；②初中以上學歷，交流無障礙且能獨立完成評估問卷；③本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并高血壓或糖尿病等基礎疾病，不能進行有效控制；②妊娠或哺乳期女性；③合并精神系統疾病。

2 方法

2.1 對照組

所有入組患者均接受常規(guī)護理，首先是快速建立健康護患關系，由于患者診過程需要長期服藥且定期隨訪，因此需要醫(yī)護人員有足夠的耐心及同情心，取得病患及家屬的信任，其次采用多種模式（宣傳手冊、微信平臺等）進行健康宣教，提高患者對于疾病的認知程度，有利于患者配合治療。同時還應該對患者的起居及飲食習慣進行指導，以低熱量、高維生素、低鹽飲食為主，且需要避免長時間手機通話及噪聲環(huán)境。

2.2 觀察組

在對照組基礎上聯合階梯式心理護理，目前國際上對階梯式心理護理尚沒有一個標準的定義，通常被概念化為“金字塔”，從模型底部到頂端，治療強度逐步加強，患者數量逐步減少。本研究干預有效標準參考文獻[8]自評焦慮量表（SAS）＜50 分和自評抑郁量表（SDS)評分＜53 分，①臨床觀察：自患者入院，護士僅與患者常規(guī)建立護患關系，評估患者焦慮或抑郁癥狀進展情況，癥狀消失者停止干預，干預無效者則實行②干預；②指導性自助：采用PST療法，每周通過微信或電話10～15min 分階段針對性指導，就患者遇到的問題及關注點，并分為三類，即相對重要的問題（如，疾病對工作的影響），重要且可控的問題（如，治療后社會活動恢復）、重要但不可控的問題（如，疾病嚴重程度）[5]，由護師根據PST 六步指導患者（明確定義和問題，設定目標，頭腦風暴產生所有解決方案，討論優(yōu)缺點，選擇最佳解決方案，實施，評價效果）解決重要且可控類的問題，保持患者的參與動機，疏導相對重要類的問題、重要但不可控類的問題帶來的心理困擾，1 周后評價干預效果，癥狀消失者停止干預，干預無效者則實行③干預；③面對面PST：由具備心理咨詢師資治的護師實施個體化PST，短期干預每周1 次，45min/次，注重教授實用技能，指導患者控制耳鳴，采取屏氣、搓手、塞耳等自我治療方法，改變消極認知，激發(fā)患者建立自信、恢復自我效能，1 周后評價干預效果，癥狀消失者停止干預，干預無效者則實行④干預；④專業(yè)心理干預：負責護士負責聯系精神衛(wèi)生科醫(yī)師制定心理治療方案并監(jiān)控結果，每周將患者轉至心理咨詢師進行2 次心理治療，1 周后評價干預效果。兩組均進行為期1 個月的護理。

為獲得嚴謹真實的研究結果，本課題從以下方面進行質量控制，通過系統全面的總結階梯式心理護理相關文獻、國際臨床實踐指南在該病或其他領域的應用情況，初步制定“突發(fā)性聾階梯式心理護理”方案，并涵詢相關專家的意見和建議，進行“突發(fā)性聾階梯式心理護理”方案修正，確保研究設計的科學性；同時，本課題統一對干預人員進行“階梯式心理護理”專題培訓，保證組內護理人員熟練應用SAS、SDS 量表，熟悉PST 療法的基本流程，確保組內人員均通過階梯式心理護理”專題培訓結業(yè)考試；同時，保證組內具備心理咨詢師資治的護師可以單獨進行一對一“突發(fā)性聾階梯式心理護理”PST干預。在每周組會組內人員進行數據匯總。在患者住院期間進行第①階段干預，出院療養(yǎng)階段按照患者反饋情況依次實行②③④階段干預，其中②可在家進行，③④在醫(yī)院進行，護理中各項量表評估、心理干預均在醫(yī)院進行。

3 觀察指標

①兩組治療依從性比較。護理干預1 個月后，從飲食控制、服藥、定期復查、規(guī)律作息等四個層面對患者的治療依從性進行考察，以完全做不到計1分、偶爾能夠做到計2 分、基本可以做到計3 分、完全做到則計4 分；②兩組SAS、SDS 量表評分。護理前與護理后1 個月，由經過培訓的同1 名醫(yī)師對患者進行指導，當場填寫問卷，每個問卷調查耗時10～15min，以SDS 量表評價患者抑郁狀態(tài)，以SAS 量表評估患者焦慮程度；③兩組睡眠質量比較。護理前與護理后1 個月，利用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評估患者睡眠質量，量表包括7 個維度，總分0～21分，得分越高提示睡眠質量越差；將PSQI 指數≥8分記為睡眠障礙，統計入組患者睡眠障礙發(fā)生率。

4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0 中處理數據，Kolmogorov-Smirnov 檢驗法進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗，將P＜0.05 記為差異有統計學意義。

結果

1 兩組SAS、SDS 評分比較

見表1。護理1 個月，觀察組和對照組患者SAS、SDS 評分均低于護理前（tSAS=11.426、9.781，tSDS=6.557、4.042，P＜0.05）；護理1 個月，觀察組SAS、SDS評分均低于對照組（t=2.157、4.283，P＜0.05），差異有統計學意義。

表1 兩組SAS、SDS 評分比較（，分）

表1 兩組SAS、SDS 評分比較（，分）

注：與護理前比較，*P＜0.05；與對照組護理1 個月比較，#P＜0.05。

2 兩組患者治療依從性比較

見表2。觀察組患者的依從行為得分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義。

表2 兩組患者治療依從性比較（，分）

表2 兩組患者治療依從性比較（，分）

3 兩組睡眠質量比較

見表3。護理1 個月，觀察組和對照組患者PSQI 指數顯著低于護理前（t=20.418、15.567，P＜0.05）；護理1 個月，觀察組PSQI 指數和睡眠障礙發(fā)生率明顯低于對照組（t=7.533、χ2=5.013，P＜0.05），差異有統計學意義。

表3 兩組睡眠質量比較

討論

1 階梯式心理護理能明顯提升突發(fā)性聾患者治療依從性，改善不良情緒

伴隨著臨床護理理論的不斷更新，階梯式心理護理方法在我國多科室多疾病領域已獲得了一定的推廣應用[9]，這種模式可以有效幫助緩解多疾病住院患者的負性情緒，提高患者的生活質量；隨著社會和心理健康問題在世界上越來越受到重視，階梯式心理護理方法已經被應用于許多領域的心理或行為干預，在高成本的心理專家干預之前，可以對優(yōu)先采取低成本干預，避免過度干預。突發(fā)性聾作為一種突發(fā)性耳病，具有發(fā)病急、進展快的臨床病理特點，由于聽力明顯受到下降，使得日常人際交流出現障礙，進而大腦神經調節(jié)系統也隨之障礙，加重患者情緒異常。由于疾病到來具有突發(fā)性，患者往往因為缺少心理準備而產生不同程度的心理問題，如焦慮、抑郁、恐懼等，在常規(guī)護理中，往往忽視患者的心理狀態(tài)。因此，對突發(fā)性聾患者實施一定的心理干預措施是非常必要的。本研究首先對入組突發(fā)性聾患者進行焦慮抑郁狀態(tài)評估，經過1周觀察，38 例無改善者進入第二步“指導性自助”，1周后余下28 例患者由護師進一步運用面對面PST技術進行心理疏導，1 周后余下10 例患者通過精神衛(wèi)生科醫(yī)生進行更為專業(yè)的心理治療。對于突發(fā)性聾患者而言，其心理穩(wěn)定程度越差，越容易出現焦慮、抑郁情緒，不良的心理狀態(tài)對機體內分泌、神經系統以及免疫等影響越來越顯著。本研究中，觀察組護理后SAS、SDS 評分均低于對照組，表明階梯式心理護理在改善患者負性情緒中的效果顯著，推測原因：護士在個體發(fā)展的基礎上，制定簡單的PST 培訓內容，提高突發(fā)性耳聾患者的問題定位和解決問題的能力，對持續(xù)焦慮、抑郁的患者進行漸進的心理強化干預，鼓勵患者對現有癥狀和不良反應進行不斷的討論和解決，從而緩解其心理困擾程度，積極面對治療，與既往研究結論相似[10，11]。值得注意的是，觀察組患者依從行為得分均優(yōu)于對照組，提示經階梯式心理護理的突發(fā)性聾患者的治療依從性得到顯著提升，推測原因：有效的心理護理不僅可以疏導患者的不良情緒，還可幫助患者建立康復信心，進而提升其治療積極性和依從性。

2 階梯式心理護理能改善患者睡眠質量

突發(fā)性聾患者發(fā)病后受到軀體疾病及心理壓力的影響，高達74.6%的患者會出現不同程度的睡眠問題，而較差的睡眠質量又會進一步加重患者的心理負擔，影響疾病康復[12，13]。郁曉燕等[14]的研究指出，個體的睡眠質量與身心健康息息相關，焦慮和抑郁等不良情緒會增加突發(fā)性聾患者機體內血小板凝聚的概率，影響耳內微循環(huán)、損傷耳內末梢感受器，進而影響患者的聽力恢復，甚至誘發(fā)多種并發(fā)癥。本研究中，護理1 個月，觀察組PSQI 指數和睡眠障礙發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），提示經階梯式心理護理的突發(fā)性聾患者睡眠質量得到顯著改善，其效果優(yōu)于常規(guī)護理方法，推測原因：經階梯式心理護理的患者服藥、復查依從性更好，更愿意遵從醫(yī)囑進行飲食控制和規(guī)律作息，因而睡眠質量更高，出現睡眠障礙的例次顯著減少[15，16]。

綜上所述，階梯式心理護理有助于改善突發(fā)性聾患者不良情緒，提升治療依從性和睡眠質量。本研究受限于護理時間較短，有待日后延長階梯式心理護理時間和隨訪時間，進一步探討此類護理方式對突發(fā)性聾患者的干預效果。