人血白蛋白使用情況調(diào)查及用藥停藥指征分析

胡俊俊，梁婉，張二鋒

（鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

人血白蛋白又稱清蛋白，是人血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，約占血漿總蛋白的50%，在調(diào)節(jié)組織與血管之間的水分動態(tài)平衡、維持血漿膠體滲透壓方面有著重要的作用。臨床上主要用于治療因失血、創(chuàng)傷或燒傷引起的休克、腦水腫或腦損傷引起的顱壓升高及肝硬化或腎病引起的腹水或水腫等[1]。雖然人血白蛋白在臨床使用廣泛，但是因為目前國內(nèi)藥品說明書適應證較籠統(tǒng)且與《美國醫(yī)院聯(lián)合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》出入較大，加之制作原料是健康人血漿或血清，原料供應較緊張，導致人血白蛋白臨床使用是否合理一直存在爭議。為規(guī)范人血白蛋白的臨床使用，本研究對我院2022 年1 月—6月出院患者人血白蛋白的使用情況進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院信息系統(tǒng)調(diào)取出院日期為2022 年1月1 日—6 月30 日的患者，篩選出應用人血白蛋白的病歷（包括自備藥物患者）共313 份，利用藥學部臨床藥學管理系統(tǒng)從中隨機抽取100 例患者的病歷。

1.2 方法

通過醫(yī)院管理系統(tǒng)對抽查的100 例患者人血白蛋白使用情況進行統(tǒng)計，包括患者基本信息、臨床診斷、人血白蛋白使用前后血清白蛋白濃度、用藥原因、用法用量、使用療程，采用Excel 表格記錄并分析，其中記錄的血清白蛋白濃度為距人血白蛋白使用時間最接近的血清白蛋白的濃度。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

經(jīng)統(tǒng)計，2022 年1 月—6 月我院共有313 例患者使用人血白蛋白，根據(jù)納入標準抽取100 例進行人血白蛋白使用情況分析，其中男性患者58例，女性患者42 例，共使用人血白蛋白7550g，其中用藥量最多為440g/人，最少10g/人，人均用量67.6g。

2.2 臨床科室使用情況

我院人血白蛋白使用范圍涉及19 個臨床科室，其中腫瘤內(nèi)科相關科室使用量占全院總使用量的71.5%，其次分布在普外科、消化內(nèi)科、腎病內(nèi)科、重癥監(jiān)護室（ICU）、中醫(yī)科，見表1。

表1 臨床科室用藥例數(shù)、用藥量、用藥時間詳情統(tǒng)計

2.3 患者使用情況

我院臨床使用人血白蛋白的患者中涉及低蛋白血癥診斷的有94 例，其中無癥狀低蛋白血癥有38 例，低蛋白血癥合并胸、腹水有32 例，二者之和占總?cè)藬?shù)的70%；使用人血白蛋白的患者中，63%的患者用量為10 gqd，26%的患者用量為20 gqd 或10 gbid；人均用量最多的為低蛋白血癥合并失血性休克患者；平均用藥天數(shù)最長的為低蛋白血癥伴胸、腹水患者，見表2。

表2 患者具體用藥情況統(tǒng)計

2.4 患者用藥前后血清白蛋白水平

隨機抽取的100 例用藥患者中，用藥前血清白蛋白濃度低于30 g/L 的有77 例，用藥后患者血漿白蛋白濃度30 g/L 以上的有50 例；用藥前所有患者均檢測血清白蛋白濃度，用藥后只有78 例患者做了血清白蛋白濃度檢測，見表3。

表3 用藥前后患者血清白蛋白濃度分布情況統(tǒng)計

3 討論

3.1 我院人血白蛋白使用基本情況

我院人血白蛋白臨床使用較廣泛，腫瘤內(nèi)科用量較大，腫瘤是慢性消耗性疾病，主要是因為我院腫瘤內(nèi)科患者多為多周期化療后伴有惡液質(zhì)及胸、腹水的晚期腫瘤患者。我院人血白蛋白使用原因、用法用量較為合理，但仍有個別科室以術后預防患者低蛋白血癥、加強營養(yǎng)為由使用人血白蛋白，建議醫(yī)師在選用人血白蛋白時嚴格掌握給藥指征。

3.2 人血白蛋白的用藥指征

抽取的病例中腫瘤患者使用人血白蛋白的例數(shù)最多，對比藥品說明書和美國大學醫(yī)院聯(lián)合會制定的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》發(fā)現(xiàn)，說明書用藥適應證中的“低蛋白血癥的防治”概念較為籠統(tǒng)，而腫瘤患者蛋白質(zhì)代謝改變有其特點，主要表現(xiàn)為骨骼肌萎縮、低蛋白血癥、瘦組織群下降、內(nèi)臟蛋白質(zhì)消耗、蛋白質(zhì)合成減少和分解增加、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化率升高、血漿氨基酸譜異常以及機體呈現(xiàn)負氮平衡[2]，導致腫瘤患者長期處于低蛋白血癥狀態(tài)，腫瘤患者伴有低蛋白血癥可以通過高蛋白食物補充或通過腸外營養(yǎng)來改善營養(yǎng)狀況，如果低蛋白血癥出現(xiàn)胸、腹水，則需要補充白蛋白，而我院低蛋白癥的腫瘤患者，很多病例中未出現(xiàn)胸、腹水情況，其血清白蛋白濃度也未低于20g/L，醫(yī)師單純作為糾正低蛋白血癥來使用是不合理的，也加重了患者經(jīng)濟負擔，所以建議臨床醫(yī)師在給這類患者使用時不能僅看藥品說明書和實驗室數(shù)據(jù)，還要結(jié)合患者臨床癥狀，找出引起低蛋白血癥的病因，解決病因。部分病例以術后預防低蛋白血癥、加強營養(yǎng)為由使用人血白蛋白，人體僅能利用白蛋白降解生成的氨基酸，其中白蛋白的半衰期約為 21d，所以當日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營養(yǎng)作用；美國大學醫(yī)院聯(lián)合會《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》中指出，對需要營養(yǎng)干預的患者，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補充來源。針對營養(yǎng)不良造成的低蛋白血癥患者，為改善營養(yǎng)狀況，只能從食物中補充或者靜脈補充高能輸液和氨基酸注射液，僅依靠補充人血白蛋白糾正低蛋白血癥毫無意義，反而會抑制肝臟合成蛋白質(zhì)[3]。

3.3 人血白蛋白的停藥指征

目前，各類文獻、指南均未提及使用人血白蛋白患者的停藥指征，從我院患者使用人血白蛋白情況中看出，臨床醫(yī)師一般以患者臨床水腫等癥狀改善結(jié)合血清白蛋白濃度檢測為停藥依據(jù)。其中，血清白蛋白濃度為客觀數(shù)據(jù)，大多與當?shù)蒯t(yī)保的政策掛鉤，以河南省醫(yī)保為例，河南省醫(yī)保機構規(guī)定以下情況才能使用人血白蛋白：“新農(nóng)合”患者低于25 g/L，普通醫(yī)保患者低于30 g/L，離休醫(yī)保患者低于35g/L。所以，相當一部分患者血清白蛋白濃度高于標準就會停藥。筆者認為，醫(yī)保適應證是對參保者準予報銷的限制，而非實際臨床應用中符合指南和循證醫(yī)學評價的適應證，不建議將此作為停藥依據(jù)。若單純用醫(yī)保適應證來指導人血白蛋白的臨床使用，由此導致的醫(yī)保費用的負擔以及患者個人醫(yī)療成本的支出是巨大的[4]。我院醫(yī)師停藥主要依據(jù)患者臨床癥狀的改善和實驗室血清白蛋白濃度結(jié)果，但是有個別病例未及時檢測血清白蛋白濃度導致停藥不及時。建議醫(yī)師在臨床應用中結(jié)合患者病情變化及相關檢查結(jié)果及時評價用藥效果，適時停藥。

3.4 合理使用人血白蛋白的探討

一是完善人血白蛋白使用申請制度。我院人血白蛋白的使用流程采用臨床科室電話申請，藥學部記錄，無法提前判斷使用是否合理。筆者查詢申請記錄發(fā)現(xiàn)大部分申請理由是低蛋白血癥，這樣做符合藥品說明書的適應證，但是無法看出原發(fā)疾病，無法判斷使用是否合理。部分患者血清白蛋白濃度的檢測時間與用藥時間相差超過3 d，原因是針對低蛋白血癥前期使用高蛋白飲食和腸外營養(yǎng)治療，臨床癥狀改善不理想，未再檢測血清白蛋白濃度而改用人血白蛋白。建議以用藥申請單的形式申請使用，須備注臨床診斷和3日內(nèi)的血清白蛋白濃度，不建議以低蛋白血癥作為唯一申請理由。對于需要緊急使用危急重癥患者，可先領用，事后補寫申請單。

二是完善人血白蛋白專項處方點評制度。借鑒抗菌藥物處方點評經(jīng)驗，開展人血白蛋白處方專項點評，處方點評小組定期抽查人血白蛋白使用申請單和病歷，對用藥指征、用法用量、治療效果及安全性進行評價，點評結(jié)果反饋到臨床醫(yī)生。

本研究為回顧性調(diào)查，病例選取有一定局限性。人血白蛋白在臨床患者使用中處于非常重要的位置，本研究僅給出了人血白蛋白的總體使用情況，某些使用中的合理性細節(jié)尚待進一步分析。人血白蛋白原料是健康人血液，資源有限，臨床在使用人血白蛋白還存在一些不足，這就需要嚴格掌握白蛋白使用適應證，同時要重視循證醫(yī)學，藥師有責任促進人血白蛋白的合理使用[5]。