囊性肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例

趙順敏 徐俊霞 雷軍強(qiáng)

患者,女性,46歲,因持續(xù)性右肩、右上腹疼痛不適2 d入院。患者入院前2天突發(fā)右肩疼痛不適,同時(shí)伴右上腹疼痛,活動(dòng)時(shí)疼痛加劇,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部彩超提示肝內(nèi)囊性包塊,考慮肝包蟲。此次入院體格檢查:全腹軟,右上腹深壓痛,未及明顯肌緊張,未及反跳痛,肝肋下未觸及。肝功能示:AST 40.00 U/L、ALT 67.00 U/L,血常規(guī)及AFP無明顯異常。超聲示:肝實(shí)質(zhì)見范圍約12.6 cm×12.5 cm的無回聲區(qū),壁厚約0.4 cm,其內(nèi)可見細(xì)密低回聲及高回聲帶狀分隔,后方伴增強(qiáng)效應(yīng),未見明顯血流信號(hào),提示肝臟囊性病變;腹部增強(qiáng)CT示肝右葉見大小約12.1 cm×10.8 cm×9.9 cm的囊性占位(圖1),邊界清楚,其內(nèi)見液平面,增強(qiáng)掃描其內(nèi)未見強(qiáng)化,主病灶周圍多發(fā)小囊性灶,囊壁呈輕度強(qiáng)化,CT與超聲均考慮肝包蟲病可能性大。為明確診斷及治療,完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌證后在全麻下行肝臟病損切除術(shù),術(shù)中見肝右葉囊性占位,質(zhì)韌。術(shù)后病理示瘤組織有纖維包膜,瘤細(xì)胞大小形態(tài)較一致,呈梁索狀、飄帶樣、實(shí)性巢狀排列,間質(zhì)富于血竇(圖2);免疫組化:Syn(2+),CgA(-),CK19(2+),Heppar(-),CK7(-),CK20(-),villin(3+),D2-40(-),ki67(10%),GPC-3(-),病理診斷:神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G2級(jí))。臨床綜合診斷為肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(primary hepatic neuroendocrine neoplasm, PHNEN),術(shù)后給予相應(yīng)對(duì)癥治療出院,現(xiàn)患者一般狀況良好,復(fù)查未見明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖2 病理圖(HE×100)

討論神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要起源于散布于全身的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞,多見于胃腸道、呼吸道及胰腺,原發(fā)于肝臟者罕見[1],完全囊性者更為罕見。絕大多數(shù)PHNEN是非功能性的,腫瘤生長(zhǎng)緩慢,臨床表現(xiàn)不典型,可能與神經(jīng)內(nèi)分泌激素分泌不足或分泌質(zhì)量缺陷有關(guān)[2]。PHNEN患者與乙型肝炎和肝硬化的關(guān)系目前尚不明確[3,4],腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白、癌胚抗原等在PHNEN中沒有明確的診斷價(jià)值,組織病理檢查在PHNEN的診斷中起著重要作用,NSE、Syn 及CgA陽性有助于診斷。本病例無肝炎、肝硬化病史,患者因腹部疼痛、不適入院,術(shù)前經(jīng)彩超、CT、MRI等檢查除外肝外原發(fā)灶,且未表現(xiàn)出“類癌”綜合癥狀,為非功能性PHNEN。只有極少數(shù)患者具有典型的類癌綜合征表現(xiàn),非激素分泌腫瘤通常生長(zhǎng)緩慢,無特異性癥狀,晚期才會(huì)在臨床上表現(xiàn)出來,疼痛是患者最常見的癥狀。

影像學(xué)是評(píng)估PHNEN的重要診斷工具,包括病灶的特征及有無鄰近臟器侵犯及轉(zhuǎn)移,周圍淋巴結(jié)有無腫大等。PET-CT雖然不能明確診斷PHNEN,但通過全身掃描能夠排除其他原發(fā)性NEN。生長(zhǎng)抑素受體成像方式,如奧曲肽掃描,是檢測(cè) NEN 的升級(jí)方式,具有更高的靈敏度[5]。PHNEN多表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)腫塊,單發(fā)腫塊邊界清楚,多發(fā)腫塊邊界不清,密度不均勻,較大的病灶中心可見液化壞死區(qū)。CT平掃腫塊呈低密度,MRI顯示特征性分葉狀或多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫塊,通常T1WI低信號(hào)或信號(hào)不均勻,T2WI高信號(hào),彌散明顯受限,增強(qiáng)動(dòng)脈期腫瘤邊緣明顯不均勻結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化,門脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化,但強(qiáng)化程度下降[6]。病灶多為實(shí)性或囊實(shí)性腫塊,純囊性者罕見,本例病灶表現(xiàn)為主病灶伴周圍多發(fā)衛(wèi)星灶,主病灶呈完全囊性并伴出血,易誤診。需要與其他肝臟占位進(jìn)行鑒別:①肝包蟲病:以單發(fā)或多發(fā)囊性病變?yōu)橹?囊中囊是其特征性改變,單房型通常伴有囊壁鈣化;②肝轉(zhuǎn)移瘤:有原發(fā)腫瘤病史,肝內(nèi)多發(fā)且環(huán)形強(qiáng)化,可出現(xiàn)“牛眼征”;③肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤:多位于肝包膜下,常出現(xiàn)包膜皺縮及“棒棒糖征”,增強(qiáng)典型表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”,結(jié)節(jié)型病灶常出現(xiàn)“靶征”。

PHNEN治療目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)切除[7]是最常見且有效的治療方法,術(shù)后5年生存率高達(dá)74%～78%[8],但復(fù)發(fā)率高,Ki-67增殖指數(shù)是腫瘤復(fù)發(fā)最重要的危險(xiǎn)因素[9]。Nakatake等[10]的研究表明,PHNEN的聯(lián)合療法可以比單一療法效果更好。所有患者均建議接受以手術(shù)為中心的綜合個(gè)體化治療,對(duì)于無手術(shù)機(jī)會(huì)的患者,其他治療方法主要包括化療、經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、射頻消融術(shù)、生長(zhǎng)抑素、肝移植等。肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)在短期內(nèi)能顯示出較好的治療效果,除此之外,在術(shù)前應(yīng)用還可以減小腫瘤大小。高劑量的放射性標(biāo)記生長(zhǎng)抑素類似111銦-奧曲肽有望成為一種有效的治療劑[11]。對(duì)于處于無法手術(shù)狀態(tài)并表達(dá)生長(zhǎng)抑素的腫瘤,生長(zhǎng)抑素及其類似物不僅可以用于減少激素分泌過多,還可以用于抑制腫瘤的快速生長(zhǎng)[12]。PHNEN的預(yù)后與腫瘤的大小、分化程度、組織學(xué)分級(jí)、Ki-67指數(shù)、轉(zhuǎn)移情況密切相關(guān),未手術(shù)也是預(yù)后不良的潛在獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13],PHNEN患者在手術(shù)后可能達(dá)到更長(zhǎng)的總生存期。組織學(xué)分級(jí)是PHNEN預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子[14],G1級(jí)、G2級(jí)腫瘤預(yù)后較好,因此早期診斷和治療對(duì)提高生存率有較大幫助。

總之,PHNEN作為一種肝臟罕見的原發(fā)腫瘤,易誤診,多種診斷評(píng)估方法對(duì)于提供明確的診斷和分類是必要的。在臨床診療過程中,對(duì)于沒有原發(fā)腫瘤病史,血清AFP不升高,影像學(xué)檢查顯示肝臟單發(fā)或多發(fā)病灶伴囊變,增強(qiáng)掃描邊緣強(qiáng)化者應(yīng)懷疑本病可能。PHNEN的治療仍然存在爭(zhēng)議,手術(shù)仍然是首選的治療方法,多學(xué)科會(huì)診提供個(gè)體化治療的方法能最大限度提高患者預(yù)后和生存率。

利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。