經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療乙型肝炎肝硬化合并或不合并門靜脈血栓形成的比較

易艷容 申月明 王賽 彭雄群 彭譽(yù)

門靜脈血栓形成(PVT)是肝硬化的重要并發(fā)癥,但在普通人群中并不常見(jiàn)。然而,PVT在肝硬化患者中,發(fā)生率約為10%～25%,而且這個(gè)數(shù)字隨著肝硬化的嚴(yán)重程度而增加[1,2]。PVT可進(jìn)一步加重門靜脈高壓,并導(dǎo)致反復(fù)靜脈曲張出血或頑固性腹水[3]。肝硬化中的PVT可能與門靜脈血流速度降低、高凝血狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷有關(guān)[4-5]。目前,抗凝治療被推薦為PVT的首選治療方案,但鑒于公認(rèn)的凝血異常,抗凝治療對(duì)肝硬化患者來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的治療[6]。此外,PVT的發(fā)生通常不明顯,大多數(shù)患者并發(fā)門靜脈高壓癥[7]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)可用于在肝靜脈和門靜脈之間建立分流,以降低門靜脈壓力。TIPS改善門靜脈血流,促進(jìn)血凝塊吸收和再通[8]。因此,我們研究的目的是進(jìn)行回顧性分析,旨在比較TIPS治療伴有或不伴有PVT的肝硬化患者的有效性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年1月—2022年12月期間南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院采用TIPS成功治療的203例肝硬化患者(有PVT 72例、非PVT 131例)。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像確定PVT的存在,并在TIPS創(chuàng)建時(shí)通過(guò)門靜脈造影確認(rèn)。除緊急情況外,所有患者在TIPS手術(shù)前均接受了常規(guī)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影檢查,以清楚地顯示起點(diǎn)(肝靜脈)和終點(diǎn)(門靜脈)之間的解剖關(guān)系。排除標(biāo)準(zhǔn):以前放置過(guò)TIPS;缺少臨床和人口統(tǒng)計(jì)信息;肝細(xì)胞癌;已行肝移植術(shù);TIPS技術(shù)失敗;<12個(gè)月的隨訪;PVT診斷時(shí)的任何活動(dòng)性腫瘤;不完整的基線數(shù)據(jù)。

二、研究方法

記錄患者臨床資料。在整個(gè)隊(duì)列中評(píng)估了以下TIPS結(jié)果:隨訪時(shí)間、TIPS適應(yīng)證、難治性腹水、靜脈曲張出血(胃加食管)、90 d死亡率、累積死亡率(肝衰竭、多器官衰竭、胃腸道出血、肝腎綜合征、敗血癥、腦出血或未知)、支架(8或10 mm)、明顯肝性腦病(OHE)、反復(fù)靜脈曲張出血、反復(fù)腹水、經(jīng)皮經(jīng)肝靜脈曲張栓塞術(shù)(PTVE)(線圈、膠水或膠水加線圈)、TIPS前的門體梯度、TIPS后的門體梯度和分流功能障礙。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用R3.5.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)資料類型不同,分別采用Kaplan-Meier法或Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型、卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

結(jié) 果

一、臨床資料比較

PVT肝硬化患者72例,非PVT肝硬化患者131例。PVT組和非PVT組PLT、Hb及總膽紅素等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 PVT組、非PVT組患者臨床資料[%,(±s),M(P25,P75)]比較

二、TIPS后的死亡率比較

隨訪患者,21例(10.3%)患者死亡。死因包括肝功能衰竭8例(3.9%)、多器官衰竭6例(2.9%)、胃腸道出血2例(0.9%)、肝腎綜合征1例(0.5%)、敗血癥1例(0.5%)、腦出血1人(0.5%),其他疾病2人(0.9%)。PVT組、非PVT組在90 d的累積死亡發(fā)生率為2.6%、7.5%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);PVT組、非PVT組在整個(gè)隨訪期間的累積死亡發(fā)生率為10.3%、16.4%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 PVT組、非PVT組患者死因(%)比較

三、術(shù)后并發(fā)癥和分流功能障礙比較

靜脈曲張出血(胃+食管)是TIPS的主要適應(yīng)證,PVT組、非PVT組靜脈曲張出血例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TIPS的主要并發(fā)癥,復(fù)發(fā)性靜脈曲張出血和復(fù)發(fā)性腹水在兩組之間相似,而兩組明顯的肝性腦病發(fā)生率存在顯著差異(P<0.05)。隨訪期間兩組間分流功能障礙的累積發(fā)生率有顯著差異(P<0.05)。

表3 PVT組、非PVT組患者術(shù)后并發(fā)癥和分流功能障礙(%)比較

討 論

PVT被認(rèn)為是TIPS的相對(duì)禁忌證。先前的研究表明,在TIPS創(chuàng)建后,非腫瘤性PVT患者和非PVT的患者報(bào)道了相似的結(jié)果[9-11]。我們的回顧性研究表明,TIPS可作為治療伴有PVT的肝硬化患者頑固性腹水和靜脈曲張出血(胃加食管)的替代方案。本研究結(jié)果顯示,PVT組和非PVT組復(fù)發(fā)性靜脈曲張出血和復(fù)發(fā)性腹水發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在OHE和分流功能障礙方面具有顯著差異。本研究報(bào)道的死亡率、并發(fā)癥和分流功能障礙率與之前研究報(bào)道一致[12-13]。PVT增加了肝硬化患者靜脈曲張?jiān)俪鲅娘L(fēng)險(xiǎn),尤其是門靜脈海綿狀血管瘤和門靜脈高壓升高的急性PVT病例,這可能會(huì)導(dǎo)致頑固性腹水患者出現(xiàn)危及生命的急性頑固性靜脈曲張出血[14]。因此,這些患者可能處于高風(fēng)險(xiǎn),并通過(guò)血栓形成的門靜脈消退和同時(shí)降低PSG而從TIPS插入中獲益。最近的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明,帶有8 mm直徑覆膜支架的TIPS顯示出與帶有10 mm直徑支架的TIPS相似的分流功能[15]。此外,最近的研究表明,較小的8 mm直徑(VS.10 mm直徑)TIPS支架移植物似乎可以改善患者的預(yù)后,例如生存率[16-17]。

此外,該研究存在一定的局限性。該研究在一個(gè)樣本量有限的單一中心進(jìn)行。大多數(shù)納入的患者患有乙型肝炎相關(guān)肝硬化。因此,我們的研究結(jié)果難以推廣到其他環(huán)境,尤其是西方國(guó)家。未來(lái)可能需要突破樣本的局限性,以更好地了解TIPS的有效性。綜上所述,我們發(fā)現(xiàn)TIPS在治療伴有PVT的肝硬化中是可行的。兩組復(fù)發(fā)性靜脈曲張出血和復(fù)發(fā)性腹水的發(fā)生率相似。因此,TIPS可作為肝硬化PVT患者的替代治療選擇。

利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。