紅細胞分布寬度與血小板比值聯(lián)合乳酸、APACHE Ⅱ評分對膿毒癥休克的預測價值

李茹 楊曉宇 杜賢榮 劉文操

作者單位：030012 太原，山西醫(yī)科大學第五臨床醫(yī)學院（李茹），公共衛(wèi)生學院（楊曉宇）；山西省人民醫(yī)院急診科（杜賢榮、劉文操）

膿毒癥是機體對感染反應失調所致的器官功能障礙[1]。膿毒癥患者若干預不及時會進展為膿毒癥休克，膿毒癥休克較膿毒癥病情重，致死率高[2]。在最初懷疑可能進展為膿毒癥休克時啟動恰當?shù)闹委煷胧梢越档突颊叩乃劳鲲L險，提高生存率。血清標志物可能會提供簡便快捷的臨床信息幫助臨床決策。乳酸和急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiolopy and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）均是膿毒癥患者預后評價的常用指標[3-5]。紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）反映了紅細胞容積異質性，近期研究表明RDW 增加與膿毒癥不良預后密切相關[6]。研究報道PLT與膿毒癥嚴重程度呈正相關，PLT減少是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素[7-8]。RDW與PLT的比值（red blood cell distribution width to platelet ratio,RPR）是一種新型預測指標。研究顯示RPR 與膿毒癥、重癥急性胰腺炎、嚴重燒傷患者的預后有關[9-11]，而RPR聯(lián)合乳酸、APACHE Ⅱ評分在膿毒癥患者臨床發(fā)展中的預測價值尚未有文獻報道。本研究旨在探討RPR聯(lián)合乳酸、APACHE Ⅱ評分對膿毒癥休克患者的預測價值，為早期及時干預膿毒癥危重癥患者提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019 年1 月至2021 年12 月山西省人民醫(yī)院收治的膿毒癥患者131 例為研究對象。膿毒癥和膿毒癥休克的診斷標準參照Sepsis-3.0 膿毒癥診斷新標準[12]，即膿毒癥為感染+序貫器官衰竭估計評分（sequential organ failure assessment，SOFA）≥2 分；在膿毒癥治療基礎上，液體復蘇后，仍需血管活性藥物維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且血乳酸＞2 mmol/L，即可診斷為膿毒癥休克。納入標準：（1）符合Sepsis-3.0膿毒癥診斷標準者；（2）臨床資料齊全；（3）年齡＞18歲。排除標準：（1）住院時間＜24 h；（2）有地中海貧血、再生障礙性貧血、白血病等血液系統(tǒng)疾??；（3）可能影響造血系統(tǒng)的用藥；（4）近期輸血史；（5）特殊人群如妊娠及哺乳期婦女。根據(jù)病情發(fā)展情況分為膿毒癥休克組62例和膿毒癥非休克組69例。本研究經山西省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（倫理審批號：〔2021〕省醫(yī)科倫審字第214號），所有患者均知情同意。

1.2 資料收集 收集并記錄患者入院24 h 內的臨床資料和實驗室指標。（1）一般情況：包括患者性別、年齡；（2）入院后情況：包括收縮壓、舒張壓、是否發(fā)熱、是否檢出細菌、是否入住ICU 等，根據(jù)收縮壓和舒張壓計算MAP；（3）APACHE Ⅱ評分及SOFA 評分；（4）實驗室指標：收集患者入院24 h 內PLT、RDW、乳酸等實驗室指標。根據(jù)RDW 與PLT 的比值計算RPR。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用ROC 曲線分析RPR、乳酸、APACHEⅡ及3 者聯(lián)合預測膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的效能。采用二元logistic 回歸分析影響膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征比較 與膿毒癥非休克組比較，膿毒癥休克組患者SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分、RPR、乳酸均升高，收縮壓、舒張壓、PLT 均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、是否發(fā)熱、是否檢出細菌、是否入住ICU、RDW 比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 RPR、乳酸、APACHE Ⅱ評分3 種指標單獨及聯(lián)合預測膿毒性休克發(fā)生的效能 ROC 曲線結果顯示，RPR、乳酸、APACHE Ⅱ評分及3 者聯(lián)合預測膿毒癥休克發(fā)生的AUC 分別為0.664、0.687、0.654、0.810，3 者聯(lián)合預測膿毒癥休克的AUC 均明顯高于RPR、乳酸、APACHE Ⅱ評分單獨預測（均P＜0.05），提示3 種指標聯(lián)合預測具有較高的預測價值，見表2 和圖1。

圖1 3 種指標單獨及聯(lián)合預測膿毒性休克發(fā)生的ROC 曲線

表2 3種指標單獨及聯(lián)合預測膿毒性休克發(fā)生的效能

2.3 影響膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的危險因素分析 以膿毒癥患者是否發(fā)生膿毒癥休克為因變量，以RPR、乳酸、APACHE Ⅱ評分為自變量，為了方便統(tǒng)計，本研究將上述指標調整為分類變量進行二元logistic回歸分析（賦值情況：RPR＞0.088 為0，≤0.088 為1；乳酸≥1.550 mmol/L 為1，＜1.550 mmol/L 為0；APACHEⅡ評分≥10.0 分為1，＜10.0 分為0）。結果顯示RPR＞0.088、乳酸＞1.550 mmol/L、APACHE Ⅱ評分≥10.0 分均是影響膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的危險因素（均P＜0.05），見表3。

表3 影響膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的危險因素分析

3 討論

膿毒癥患者病情進展速度迅速，當發(fā)展為膿毒癥休克時救治難度大、預后差、病死率高，研究者們在致力于研究膿毒癥發(fā)病的病理生理機制的同時探索能夠準確評估病情及預后的檢測指標和方法。APACHE Ⅱ評分是目前重癥醫(yī)學科應用最廣泛的病情評價指標，研究證實APACHE Ⅱ評分是膿毒癥患者預后的影響因素[13]。目前臨床上乳酸被廣泛使用，其預測膿毒癥患者嚴重程度的價值優(yōu)于其他炎癥指標（WBC、CRP、降鈣素原）。乳酸是組織缺氧和功能障礙的重要生物標志物，但不能直接測量組織灌注[14]；拯救膿毒癥運動2021 國際指南[15]支持檢測血清乳酸作為評估膿毒癥危重患者氧代謝狀態(tài)輔助化驗參數(shù)，需聯(lián)合其他組織灌注指標共同評估組織灌注情況。本研究從新發(fā)現(xiàn)的病理生理機制入手，尋找新的指標與APACHEⅡ評分、乳酸聯(lián)合評價膿毒癥疾病嚴重程度，旨在為提高評價膿毒癥疾病嚴重程度的準確性提供參考。

RDW 是一個低成本且可靠的全血細胞分析參數(shù)，與炎癥反應密切相關[16]。有研究證實，促炎因子TNF、IL-6 等使骨髓紅系祖細胞對紅細胞生成脫敏，抑制促紅細胞生成素的生成或反應，抑制紅細胞成熟，從而升高RDW[17]。此外，氧化應激、膽固醇等物質不足導致的細胞膜不穩(wěn)定，肝功能損害導致的消化功能障礙所引起的巨幼紅細胞貧血、腎臟功能障礙等不良因素單一或聯(lián)合作用均可使RDW 升高。因此炎癥反應、氧化應激和肝腎功能障礙等病理生理過程協(xié)同作用導致膿毒癥患者RDW 水平升高，同時影響預后。PLT除了在止血中發(fā)揮的重要作用外，在炎癥中也起著至關重要的作用[18]。其主要機制是細菌內毒素抑制骨髓巨核細胞功能，從而抑制造血，使PLT 產生減少；重癥感染導致彌漫性血管內凝血引起PLT 破壞和消耗增多。膿毒癥患者機體的炎癥反應與RDW、PLT、乳酸之間存在復雜關系。本研究通過RPR 聯(lián)合乳酸和APACHE Ⅱ評分評估膿毒癥休克的預測價值。

RPR 是新近提出的復合指標，具有應用范圍廣、可信度高、費用低廉等優(yōu)點，能夠綜合反映RDW和PLT在膿毒癥中的作用。已有文獻報道，RPR作為一種新型、經濟的標志物，與嚴重燒傷[9]、急性胰腺炎[10]、類風濕性關節(jié)炎[19]、乳腺癌[20]等疾病的預后密切相關性，在相關疾病的診斷和預后判斷方面具有一定的應用價值。目前，RPR作為一個新的預測預后的指標，在膿毒癥患者預后方面的價值不斷凸顯，Liu 等[11]研究表明RPR 水平升高與膿毒癥患者28 d死亡率顯著相關，這為該指標預測膿毒癥休克提供了依據(jù)。本研究通過回顧性分析RPR 聯(lián)合乳酸、APACHE Ⅱ評分對膿毒癥休克的預測價值，與郭蕾等[21]在老年膿毒癥患者中研究結果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克組患者的RPR、APACHE Ⅱ評分、血乳酸均高于膿毒癥非休克組，說明高RPR、高APACHE Ⅱ評分以及高水平的血乳酸均預示著膿毒癥病情更嚴重。ROC 曲線分析顯示，RPR 預測膿毒癥患者進展為膿毒癥休克的AUC 為0.664，靈敏度為0.806，特異度為0.522；乳酸的AUC 為0.687，靈敏度為0.823，特異度為0.551；APACHE Ⅱ評分的AUC 為0.654，靈敏度為0.613，特異度為0.696；3者聯(lián)合的AUC為0.810，靈敏度為0.645，特異度為0.812；進一步通過二元logistic 回歸分析顯示，高RPR、高APACHE Ⅱ評分、高血乳酸是膿毒癥預后不良的危險因素。說明RPR 可作為膿毒癥患者病情預后不良的預測因子，其聯(lián)合APACHE Ⅱ評分及血乳酸的預測效果更佳。不僅如此，由于RPR 是從患者的血常規(guī)結果中便可輕易獲取，且價格低廉，這必將得到廣泛的應用及推廣。

綜上所述，RPR、乳酸、APACHE Ⅱ評分均可在膿毒癥的早期容易獲得，是快速、便捷的評價指標。膿毒癥患者早期入院時可使用RPR、乳酸、APACHE Ⅱ評分對病情嚴重程度進行預測，改善患者預后?；诒狙芯繛榛仡櫺匝芯?，且樣本量相對較少，未來可進行前瞻性研究更進一步證實本研究結果。