急性白血病患者伴焦慮、抑郁、睡眠障礙的研究現(xiàn)狀

吳艷嬿 李 楨 呂 仙 吳莉枚 金麗芬※

作者單位：1.云南中醫(yī)藥大學護理學院 650500 2.云南省第一人民醫(yī)院 650032 3.曲靖市第二人民醫(yī)院 655099

急性白血病(acute leukemia,AL)是造血干細胞惡性增生的血液系統(tǒng)疾病,主要分為急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)和急性髓細胞性白血病(acute myelogenous leukemia,AML),目前臨床治療一般采取綜合化療、局部放療、免疫細胞治療以及造血干細胞移植為主要方法[1]。相對實體腫瘤而言,其發(fā)病急驟、癥狀嚴重、生存率低,復發(fā)率高[2]。在化療過程中,會對患者造成骨髓抑制、胃腸道反應、心臟毒性、肝腎損害等多種不良反應,大大地增加了患者的身體和心理負擔[3]。此外,罹患急性白血病對于患者而言無疑是一種重大的應激事件,化療藥物導致的脫發(fā)、嗜睡、惡心嘔吐等并發(fā)癥會使患者的心理負擔變得更加嚴重,從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒,對患者的治療依從性產(chǎn)生了很大的影響,而患者的焦慮、抑郁情緒也會導致睡眠障礙[4]。世衛(wèi)組織指出,對于白血病的療效評估應該從提高生存能力和改善生活質量兩個角度進行,焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀對患者的治療和預后有很大影響,臨床上應給予更多的關注及治療。本文主要針對急性白血病伴焦慮、抑郁、睡眠障礙的共病機制及護理干預方法進行闡述,希望能為后續(xù)的綜合治療提供一定的理論依據(jù)。

1.急性白血病伴焦慮、抑郁、睡眠障礙的流行病學研究

截至2022年,我國白血病患者已達8.8萬人左右,年死亡人數(shù)超過6.4萬人,位居惡性腫瘤第6位[5]。目前,國際上對該病的治療主要是采用長期、常規(guī)和多種藥物聯(lián)合化療[6]。近年來,綜合化療和干細胞移植技術應用,使得對急性白血病的療效逐步提高,但是這些療法都有復發(fā)率高和抗藥性的風險[7]。骨髓間充質干細胞(MSCs)移植(MSCs)被認為是一種有效的急性髓細胞性白血病治療方法,可將患者的生存率提高到50%以上,但其存在1年內復發(fā)的風險[8]。有報道顯示,40%～50%的急性白血病患者由于化療后的復發(fā)導致死亡[9]。急性白血病具有進展快、預后差等特征,嚴重擾亂了患者的日常生活和工作,增加了患者的經(jīng)濟負擔,降低了患者的生命質量,容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等消極情緒[10]。焦慮癥狀的發(fā)生率為69.33%,抑郁癥狀的發(fā)生率為80.67%[11],睡眠障礙的發(fā)生率為50%～80%[12]。焦慮、抑郁情緒可引發(fā)甚至加重患者睡眠障礙,焦慮、抑郁和睡眠障礙三者相互影響,互為表現(xiàn),成為影響預后和阻礙急性白血病患者康復的關鍵因素[13,14]。因此,減輕伴有焦慮、抑郁和睡眠障礙的急性白血病患者的心理狀況,增加他們對焦慮抑郁、睡眠障礙的重視,具有重要的臨床意義。

2.中西醫(yī)對急性白血病患者焦慮、抑郁、睡眠障礙的發(fā)病機制研究

急性白血病屬于中醫(yī)“急髓毒病”的范疇,多為毒所致,發(fā)病部位為骨髓。中醫(yī)理論認為,該病是由于毒入髓,髓之氣不足,虛與實相結合而引起[4]。中醫(yī)認為,白血病的病因為正氣虧虛,既有先天也有后天,外感和熱性的外感,使內臟受寒,進入血脈,潛藏在骨髓之中,造成氣血陰陽的損耗,情緒不能宣泄,導致肝郁、脾胃失調,脾胃失和,痰濁在體內滋生,導致氣機不暢、氣血瘀、痰濁等癥狀,日久耗陰、火氣上涌等[15]。因情緒低落,痰濁、瘀血、氣血虧虛,心神不寧,導致五臟陰陽失衡,故為中醫(yī)郁證的范疇[16]。睡眠障礙屬于不寐的范疇,不寐是指患者在晚上不能或難以入睡,癥狀輕微時出現(xiàn)入睡困難,嚴重時甚至會整晚不眠。中醫(yī)認為睡眠障礙主要病變在心,與臟腑有著密切的聯(lián)系。

西醫(yī)認為急性白血病是一種血液系統(tǒng)惡性疾病,由惡性細胞異常增殖及凋亡途徑失衡引起[17]。研究發(fā)現(xiàn),急性白血病患者的炎性細胞因子白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的含量升高,IL-6和TNF-α是急性白血病患者出現(xiàn)焦慮、抑郁及睡眠障礙的重要危險因素[18,19]。另外有研究發(fā)現(xiàn),急性白血病患者在治療過程中出現(xiàn)睡眠障礙時,體內TNF-α的含量升高[20]。有研究發(fā)現(xiàn)急性白血病患者焦慮與抑郁發(fā)生率與TNF-α、IL-6的含量呈正相關[21,22],還會通過“神經(jīng)-內分泌-免疫”過程對人體的正常生理產(chǎn)生影響。如果體內的激素水平發(fā)生了變化,就會導致患者出現(xiàn)嘔吐、納差、睡眠障礙等癥狀,而這種負面的刺激會導致或者加快癌癥的發(fā)展,從而造成一種惡性循環(huán)[23]。

3.急性白血病患者焦慮、抑郁、睡眠障礙干預措施

3.1 藥物治療護理

西藥、中藥方劑和中成藥被認為是治療焦慮、抑郁和睡眠障礙的主要三類藥物。對急性白血病患者的焦慮、抑郁癥狀干預應首選抗抑郁藥物和抗焦慮藥物聯(lián)合應用,但目前尚無統(tǒng)一的治療方案。西藥效果顯著,石桂鸞的研究治療急性淋巴細胞白血病患者時,應用地塞米松顯著提高了患者夜間和白天的睡眠質量,包括小睡時間[24,25]。選擇性的5羥色胺再攝取是目前常用的抗抑郁藥物之一,代表藥物有舍曲林、氟西汀、艾司西酞普蘭等[26]。中藥具有療效好、副作用小等優(yōu)點,中藥酸棗仁湯是一款經(jīng)典名方,其功效在于滋養(yǎng)心肝,具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗抑郁等作用[27]。景小莉等人[28]用棗安膠囊與逍遙散聯(lián)合應用,對伴有抑郁癥和焦慮癥的失眠患者可顯著改善睡眠質量和負性情緒,改善患者的生活質量。

3.2 非藥物治療

3.2.1 心理干預

心理干預是治療急性白血病患者焦慮、抑郁、睡眠障礙的重要方法,已在臨床上普遍使用。調查顯示,心理干預可提升患者治療的積極性,促進醫(yī)護和患者之間的緊密合作。金樹一的研究結果顯示[29],運用俱樂部式的心理護理與團隊認知介入相結合,從建立關系、調整心態(tài)、改變認知、促進成長等方面糾正患者的錯誤認知、不良行為,重振患者對抗疾病的信心,從而減輕急性白血病患者的焦慮、抑郁情緒,積極主動和護理人員合作,使病情減輕,避開了環(huán)境因素和患者因素對疾病所產(chǎn)生的直接影響,在減輕心理負擔的同時,患者的睡眠質量也得到了顯著提高。林秒然的研究結果提示[30],對于急性白血病患病初期,焦慮和抑郁是普遍存在的心理狀態(tài),回避和屈服是主要的應對方式,焦慮和抑郁的水平是影響應對方式的重要因素。隨著對該病研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)初治時的各種應激源可能會誘發(fā)或加重焦慮及抑郁癥狀,因此初治患者的疾病干預,應加強患者的心理護理,緩解其焦慮、抑郁癥狀。健康觀念模式與社會支持結合可改善急性髓系白血病患者負面情緒和精神創(chuàng)傷,給患者帶來了良好的社會支持,增加了患者的自我效能感和自我照顧能力,提升了患者治療的依從性[31]。

3.2.2 認知行為療法

認知行為療法就是以問題為核心,以降低情緒困擾、增進患者心理健康和適應行為為目標的心理咨詢和治療手段[32]。認知行為干預常用于急性白血病患者誘導化療期間。張鹍[33]、王鳳杰[34]、郭爽[35]的研究結果表明認知行為療法可以緩解急性白血病患者的焦慮、抑郁等負性情緒,積極配合治療,改善了病情和生活質量。

3.2.3 中醫(yī)技術干預

① 耳穴貼壓是用王不留行種子按在耳穴上,不間斷地對穴位進行刺激,從而起到治病的作用。選取神門、心臟、皮質下、內分泌等4個穴位,能有效緩解急性白血病患者負性情緒和睡眠不安,而且耳穴貼壓具有無創(chuàng)、易于自我管理以及廉價的優(yōu)勢,可在常規(guī)護理的基礎上使用[36]。②思維場療法通過想象誘發(fā)心理困擾問題,敲擊穴位、以呼吸訓練為輔,釋放出患者負性情緒,達到改善心理狀態(tài),是一種新的心理干預方法[37]。當患者在腦海中設想或感受到某個問題時,“思維場”就會被調節(jié),大腦就會圍繞這個問題產(chǎn)生思維、情感、畫面等,從而干擾“思維場”的訊息,造成經(jīng)絡內能量的阻滯,從而產(chǎn)生消極情緒?；诖?連續(xù)的敲擊承泣穴、大包穴和俞府穴,促使經(jīng)絡內能量流動,從而暢通經(jīng)脈,實現(xiàn)負面情緒的宣泄,繼而實現(xiàn)思維場心理的重新整理和有序布局[38]。田金滿[39]的研究結果表明,在敘事護理的基礎上應用思維場療法可顯著提升患者的生活質量,減輕焦慮、抑郁癥狀,改善患者心理行為特點,有助于患者建立治療信心。

3.2.4 其他護理模式干預

除了常規(guī)護理的綜合護理措施外,循證護理、預見性護理和基于AIDET的護理干預等也用于急性白血病患者心理狀態(tài)、睡眠障礙中,并取得了良好的療效。①循證護理:循證護理一般包含的環(huán)節(jié):查找臨床護理中存在的問題,針對問題查找諸如系統(tǒng)綜述之類的證據(jù),經(jīng)過仔細評審,把有用的證據(jù)和臨床護理的經(jīng)驗相融合,并制定出一個合理的護理方案。吳淑貞[3]在遵循循證護理模式的指導下,針對54例白血病患者進行循證干預,改善了患者的焦慮、抑郁等心理狀態(tài)和睡眠質量,提升了患者的生活質量和護理滿意度。②預見性護理:是護理人員根據(jù)疾病特征和預后發(fā)展規(guī)律進行了全面綜合分析之后,事先預知患者可能會出現(xiàn)的護理風險,從而采取相應的護理措施,可有效地避免護理風險及與之相關的并發(fā)癥的發(fā)生。李婭婷[40]報道了40例急性白血病患者預見性護理效果,護理人員通過預見性控制感染、預防胃腸道反應、強化血管保護意識等方面的護理,降低了并發(fā)癥,使患者保持良好的心態(tài)。鮮有文獻報道預見性護理對急性白血病患者睡眠障礙的作用,由于急性白血病患者的病情異常復雜,經(jīng)常出現(xiàn)血象下降、肛周感染、口腔感染等情況,因此護理人員必須對患者情況進行仔細分析,以便及早發(fā)現(xiàn)潛在的風險并采取相應的措施。③AIDET護患溝通模式:包括問候、介紹、過程、解釋、感謝5個環(huán)節(jié)[41]。相關研究[42,43]顯示對急性白血病患者應用基于AIDET護理溝通模式可改善焦慮、抑郁情況,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提升患者的舒適度。

4.小結

綜上所述,急性白血病患者普遍存在焦慮、抑郁、睡眠障礙癥狀,這些病癥降低了患者的治療效果和依從性,影響預后。在分析了最近幾年的相關文獻后,筆者注意到研究者對于急性白血病患者焦慮、抑郁、睡眠障礙癥狀未充分重視,研究也存在一定的局限性,缺乏統(tǒng)一的診斷標準,通常采用量表進行療效評估,存在較強主觀性,缺乏客觀指標以及可信度不高等,目前尚缺少證據(jù)總結,以提高干預方法的可信性。為了提高臨床護理質量和患者生活質量,護理人員必須時刻關注疾病和治療的最新進展,并根據(jù)診治思維和方法的變化不斷調整自己的臨床干預策略。