老年人正念練習(xí)實(shí)施策略的研究進(jìn)展

李榜洋 蔡 鵬 趙 雪

作者單位：1.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 550000 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部 550000 3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 高血壓科 550000

隨著年齡增長(zhǎng),身體機(jī)能逐漸衰退,繼而出現(xiàn)發(fā)生率高的失能[1]、慢性病[2]等老年人的健康問(wèn)題,會(huì)使老年人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒[3,4],進(jìn)一步加重治療負(fù)擔(dān)和影響健康結(jié)局。實(shí)現(xiàn)健康老齡化目標(biāo),要加強(qiáng)老年人常見(jiàn)病、慢性病的健康指導(dǎo)和綜合干預(yù),強(qiáng)化老年人健康管理,加大對(duì)老年人等重點(diǎn)人群心理問(wèn)題的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)力度。近年有研究顯示,正念練習(xí)在老年人中具有較好的可行性,改善了老年人的身心健康[5],但研究之間的干預(yù)方案不盡相同,干預(yù)內(nèi)容較為復(fù)雜,依從性不佳。此外,隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及和多學(xué)科交叉的發(fā)展,促使正念內(nèi)涵不斷更新。因此,本文對(duì)正念練習(xí)在老年人群中實(shí)施的進(jìn)展進(jìn)行綜述,旨在為指導(dǎo)我國(guó)老年人群正念練習(xí)的實(shí)踐、豐富正念的內(nèi)涵提供參考。

1.相關(guān)概念

1.1 正念的定義

正念最早出自佛教《四念住經(jīng)》,是原始佛教中最核心的禪法[6]。20世紀(jì)七八十年代正念被介紹到西方,西方心理學(xué)者將其融入心理治療中,打開(kāi)正念的另一個(gè)視角。Kabat-Zin J[7]將正念定義為通過(guò)對(duì)當(dāng)下每時(shí)每刻不斷涌現(xiàn)的體驗(yàn)進(jìn)行有意識(shí)的、非評(píng)判性的注意而產(chǎn)生的覺(jué)知。Bishop等人[8]認(rèn)為正念是對(duì)注意力進(jìn)行自我調(diào)節(jié),并對(duì)自己當(dāng)下的體驗(yàn)采取好奇、保持開(kāi)放和接納的特定態(tài)度。這兩個(gè)定義在正念研究中被廣泛認(rèn)可[9]。此外,也有學(xué)者[10]提出正念是個(gè)體主動(dòng)進(jìn)行信息處理的過(guò)程,強(qiáng)調(diào)對(duì)新事物、新意義的積極構(gòu)建?？梢?jiàn),正念心理學(xué)研究不斷擴(kuò)展。

1.2 正念練習(xí)應(yīng)用的主要類(lèi)型

Kabat-Zin是將正念應(yīng)用于心理治療的先驅(qū),創(chuàng)立了正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR),它最初應(yīng)用于各類(lèi)軀體疾病患者的疼痛和壓力管理[9],隨后也被應(yīng)用于囚犯情緒管理[11]、改善護(hù)理人員情緒[12]等。該療法一般為持續(xù)8周的課程,內(nèi)容包括身體掃描、靜坐冥想、哈達(dá)瑜伽、行走冥想等,每周1次,每次約2小時(shí)的團(tuán)體正念練習(xí)和每天45分鐘的家庭練習(xí)以及1天的止語(yǔ)訓(xùn)練,根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整練習(xí)時(shí)間或者更改訓(xùn)練內(nèi)容[13]。

正念認(rèn)知療法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy,MBCT)是Teasdale JD等人[14]將認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)和正念減壓療法結(jié)合起來(lái),主要用于預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)。正念認(rèn)知療法的干預(yù)周期、每次課程的時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)技術(shù)以及基本形式與正念減壓療法一致,但對(duì)情緒失調(diào)人群修改了引導(dǎo)語(yǔ)和練習(xí),增加了對(duì)情緒的覺(jué)察和共處,識(shí)別并討論愉悅與不愉悅情緒,以及伴隨情緒而來(lái)的軀體感覺(jué)、行為和想法等[15]。

正念減壓療法和正念認(rèn)知療法都能緩解焦慮、抑郁負(fù)性心理,但正念減壓療法更有益于壓力和疼痛的輔助治療,正念認(rèn)知療法對(duì)抑郁癥的恢復(fù)更有效[16]。目前兩者均是最成熟、最系統(tǒng)的正念練習(xí)類(lèi)型[17]。

2.老年人正念練習(xí)的實(shí)施

2.1 遵循個(gè)性化的正念練習(xí)

我國(guó)正念干預(yù)專(zhuān)家共識(shí)和正念干預(yù)教學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)均指出正念指導(dǎo)者需根據(jù)實(shí)際需求,有效設(shè)計(jì)與安排教學(xué);需要確定課程的覆蓋范圍和強(qiáng)調(diào)需要掌握的重點(diǎn),合理分配課程內(nèi)容,良好地組織和安排課程內(nèi)容的順序、講授方式和技巧等[9,18]。老年人往往存在視力下降、身體受限、認(rèn)知受損等情況,在實(shí)施正念療法時(shí)會(huì)遇到困難,所以個(gè)性化的正念練習(xí)方案更有利于在老年人群體中實(shí)施,正念培訓(xùn)師可以對(duì)身體不適的老年人進(jìn)行訓(xùn)練內(nèi)容或訓(xùn)練方式的適應(yīng)性調(diào)整,設(shè)置更明確的目標(biāo),減少訓(xùn)練的靈活性,課程遵循簡(jiǎn)單、重復(fù)的結(jié)構(gòu)以應(yīng)對(duì)老年人的特殊情況[19]。Farver-Vestergaard I等人[20]對(duì)慢阻肺進(jìn)入肺康復(fù)期的老年人進(jìn)行8周的正念認(rèn)知療法,對(duì)第一秒用力呼氣容量<50%,英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難評(píng)估量表評(píng)分≥3分的慢阻肺患者均采取以心跳、血液流動(dòng)和感受地面接觸代替呼吸作為集中注意力的冥想方式,調(diào)整了正念技巧。該研究考慮到了慢阻肺患者自身的呼吸情況,為后續(xù)開(kāi)展老年人正念干預(yù)內(nèi)容的制定提供參考。而國(guó)內(nèi)學(xué)者基于正念認(rèn)知療法,對(duì)年齡≥65歲、術(shù)后存在胃癱綜合征的患者將干預(yù)周期調(diào)整為2周,每周的干預(yù)頻次增加到3次,每次課程的時(shí)間減少至90分鐘,干預(yù)技術(shù)只保留正念呼吸、正念冥想和正念行走[21],通過(guò)增加干預(yù)頻次和簡(jiǎn)化干預(yù)內(nèi)容增強(qiáng)老年人的正念接納能力,減少干預(yù)時(shí)長(zhǎng)以適應(yīng)患者的術(shù)后活動(dòng)耐受強(qiáng)度,便于老年人能按照疾病治療過(guò)程中的實(shí)際情況完成正念療法方案。在研究老年全關(guān)節(jié)成形術(shù)后疼痛的非藥物管理時(shí),通過(guò)增加將軀體感覺(jué)從習(xí)慣性情緒反應(yīng)和疼痛評(píng)估中分離出來(lái)的正念內(nèi)容[22],實(shí)現(xiàn)了針對(duì)疼痛患者的個(gè)性化正念處方。此外,部分患有癌癥的老年人還表示進(jìn)行正念團(tuán)體訓(xùn)練給他們帶來(lái)了消極體驗(yàn)[23],負(fù)性情緒加重[24],這可能與患者的疾病性質(zhì)、臨床癥狀及不適應(yīng)團(tuán)體療法有關(guān),正念培訓(xùn)者需要針對(duì)性地選擇合適的練習(xí)內(nèi)容給予指導(dǎo)。因此,制訂在特定的疾病治療階段、疾病類(lèi)型中結(jié)合患者自身需求的個(gè)性化正念方案仍需不斷探索。

2.2 規(guī)范培訓(xùn)和建立監(jiān)督機(jī)制

為保證干預(yù)者的干預(yù)質(zhì)量和參與者能完整參與干預(yù)過(guò)程,研究者通過(guò)對(duì)干預(yù)者實(shí)施培訓(xùn),建立監(jiān)督機(jī)制促進(jìn)參與者完成目標(biāo)。國(guó)外對(duì)老年人實(shí)施正念練習(xí)的研究多在受過(guò)正念培訓(xùn)的臨床心理學(xué)家[25]、臨床醫(yī)生[26]或者有經(jīng)驗(yàn)的正念認(rèn)證干預(yù)者[27]的指導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行。除了使干預(yù)者接受培訓(xùn)保證干預(yù)質(zhì)量,有研究[28]還對(duì)課程和會(huì)議進(jìn)行錄音以檢查干預(yù)者對(duì)課程的履行情況。正念練習(xí)大多安排有家庭作業(yè)鞏固練習(xí)效果,家庭作業(yè)的練習(xí)方式可以通過(guò)正念練習(xí)的小程序“睿心冥想”[29]進(jìn)行,并且該小程序具有記錄日志、打卡等功能,可用于監(jiān)督參與者的完成情況。此外,也可通過(guò)微信追蹤[30]、電話[31]、檢查訓(xùn)練手冊(cè)和日記[32]等監(jiān)督老年參與者完成家庭練習(xí),詢(xún)問(wèn)老年參與者練習(xí)的收獲。但正念練習(xí)的干預(yù)效果大多在干預(yù)結(jié)束后不同程度地降低,可能與監(jiān)督機(jī)制有關(guān)。護(hù)理人員作為老年人的長(zhǎng)期接觸者,遍及醫(yī)院、社區(qū)以及養(yǎng)老院,是解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵,因此,重視護(hù)理人員的正念知識(shí)和技能培訓(xùn),通過(guò)網(wǎng)絡(luò)數(shù)字技術(shù)等多種方式培養(yǎng)老年人的正念意向,建立長(zhǎng)效監(jiān)督機(jī)制維持正念干預(yù)的遠(yuǎn)期效果。

2.3 應(yīng)用智能設(shè)備輔助

隨著互聯(lián)網(wǎng)的不斷發(fā)展,智能設(shè)備已經(jīng)滲透到了各個(gè)領(lǐng)域,可以解決老年人出行上的不便,居家仍然可以做正念練習(xí),提高患者的參與度。Kwok等人[31]在新冠疫情期間對(duì)8名患有帕金森癥的老年人實(shí)施以家庭為基礎(chǔ)的正念瑜伽訓(xùn)練,通過(guò)視頻會(huì)議分8次進(jìn)行,每2周1次,每次90分鐘。課程的依從率可達(dá)到98.4%,同時(shí)對(duì)參與者進(jìn)行訪談,結(jié)果表明這種移動(dòng)醫(yī)療健康項(xiàng)目減少了額外的時(shí)間和金錢(qián)的支出,提升了他們參與的興趣,但該研究樣本量小、缺少對(duì)照組,可能會(huì)高估干預(yù)結(jié)果。在Shapira等人[33]使用視頻會(huì)議對(duì)82例存在孤獨(dú)和抑郁癥狀的老年人進(jìn)行融入正念元素的認(rèn)知行為干預(yù)中,結(jié)果顯示參與者退出率為17%。所以,未來(lái)應(yīng)在大樣本量、建立合理對(duì)照組中繼續(xù)驗(yàn)證基于互聯(lián)網(wǎng)的正念練習(xí)技術(shù)在老年患者中的依從率。除了使用智能輔助設(shè)備進(jìn)行正念的教授,也可以使用WhatsApp Messenger[34]、微信[30]、睿心冥想[29]等軟件進(jìn)行家庭作業(yè)的監(jiān)督,提高參與者的完成率。智能設(shè)備輔助下的正念方案克服了遠(yuǎn)距離交流的障礙,提高了老年人的依從性和積極性,但對(duì)使用者具有一定要求,視聽(tīng)功能下降、文化程度低的老年人存在互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字技術(shù)使用障礙[35],建議在今后對(duì)有智能設(shè)備使用困難的老年人采用一對(duì)一技術(shù)支持和細(xì)心指導(dǎo),通過(guò)教育反哺、同伴教育等形式縮小老年人的數(shù)字鴻溝。

2.4 與多樣化方案聯(lián)合實(shí)施

正念作為一種常見(jiàn)的非藥物心理干預(yù)手段,已逐漸與多樣化方法結(jié)合起來(lái)使用,從而增強(qiáng)干預(yù)效果,提高依從性和積極性,改善藥物治療的局限以及提升注意力。Jiayuan等人[36]將93例認(rèn)知衰弱的老年人隨機(jī)分為正念組、太極拳組以及正念聯(lián)合太極拳組,結(jié)果表明正念聯(lián)合太極拳組與其他兩組相比認(rèn)知衰弱發(fā)生率降低,認(rèn)知功能和身體機(jī)能有效改善。Grahn等人[37]對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的老年人實(shí)施正念與緩和醫(yī)療瑜伽結(jié)合的課程,結(jié)果顯示社會(huì)功能和睡眠質(zhì)量均有改善,依從率可達(dá)89%,但該研究只納入了一名男性患者,并且在最后的臨床測(cè)試中失訪,因此后續(xù)研究可能需要探討男性老年人招募困難的原因,提出可能的解決辦法并進(jìn)一步驗(yàn)證該方案的依從性。隨著人機(jī)交換技術(shù)的逐漸應(yīng)用,李洪艷等人[38]對(duì)患有腦卒中的中老年人實(shí)施了正念干預(yù)配合虛擬環(huán)境康復(fù)訓(xùn)練,結(jié)果證明可以有效提高患者參與的積極性和主動(dòng)性,為提高老年人進(jìn)行正念練習(xí)的依從性增加了一種新途徑。在探索治療老年人抑郁癥的研究中,蔣合萍等人[39]將100例住院老年抑郁患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,試驗(yàn)組進(jìn)行8周的正念減壓聯(lián)合文拉法辛治療,對(duì)照組接受一般心理治療和文拉法辛藥物,結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組痊愈率顯著改善。同樣,康廷海等人[40]使用艾司西酞普蘭聯(lián)合正念認(rèn)知療法也得到類(lèi)似的結(jié)果,但都存在缺少干預(yù)后的隨訪與監(jiān)督,在后續(xù)的研究中可以考慮延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、定期電話咨詢(xún)以評(píng)估遠(yuǎn)期干預(yù)效果。此外,由于醫(yī)院、社區(qū)及養(yǎng)老院通常不會(huì)專(zhuān)門(mén)設(shè)置一個(gè)自由、舒適、不被打擾的正念訓(xùn)練場(chǎng)所,環(huán)境的噪聲可能會(huì)影響老年人群進(jìn)行正念練習(xí),在這種情況下正念指導(dǎo)者可以聯(lián)合芳香療法或者音樂(lè)營(yíng)造一種平靜的氛圍,環(huán)境中的不良刺激感受會(huì)被阻隔,達(dá)到安神定志的作用,有助于減少嘈雜環(huán)境帶來(lái)的干擾,幫助患者把注意力集中在當(dāng)下[19,41,42]。綜上,未來(lái)如何將多樣化形式干預(yù)與正念練習(xí)合理互補(bǔ)產(chǎn)生更多的協(xié)同效應(yīng)需要重點(diǎn)探索。

2.5 聚焦客觀指標(biāo),闡明正念作用機(jī)制

生物標(biāo)志物[43,44]、大腦的功能連接[45,46]影響著認(rèn)知功能障礙疾病的發(fā)生和進(jìn)展,老年人是認(rèn)知功能障礙的高發(fā)人群,而正念被證明對(duì)老年人生物標(biāo)志物和大腦的功能連接有明顯調(diào)節(jié)作用。Ng T等人[47]的研究納入55例診斷為輕度認(rèn)知障礙的社區(qū)老年人參與正念意識(shí)練習(xí),結(jié)果表明干預(yù)組參與者在9個(gè)月時(shí)的C反應(yīng)蛋白水平顯著降低,表明正念可以通過(guò)降低C反應(yīng)蛋白水平,調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng),進(jìn)而延緩認(rèn)知功能障礙疾病的進(jìn)展;白細(xì)胞介素-6和白細(xì)胞介素-1β水平在正念意識(shí)訓(xùn)練后3個(gè)月和9個(gè)月均無(wú)顯著改善,然而在進(jìn)行亞組分析時(shí),男性中白細(xì)胞介素-6和白細(xì)胞介素-1β降低,表明正念意識(shí)練習(xí)對(duì)全身炎癥的有益作用可能僅存在于男性中。當(dāng)然,白細(xì)胞介素-6除了參與炎癥反應(yīng),還會(huì)增強(qiáng)免疫功能,在對(duì)一組存在孤獨(dú)的老年人實(shí)施正念訓(xùn)練后3個(gè)月的隨訪中,結(jié)果表明正念練習(xí)增加了白細(xì)胞介素-6的產(chǎn)生[48],從而增強(qiáng)了老年人的免疫功能,降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。同樣,腦功能磁共振成像顯示[49]輕度認(rèn)知障礙老年人做正念意識(shí)練習(xí)之后的右側(cè)扣帶回、島葉和左側(cè)顳上回的時(shí)間節(jié)點(diǎn)效率有效改善,右額皮質(zhì)厚度增加和左前扣帶皮質(zhì)厚度減少[50],進(jìn)而改善了神經(jīng)可塑性效應(yīng),延緩認(rèn)知衰退。Lenze E J等人[51]對(duì)585名有認(rèn)知功能障礙的老年人進(jìn)行了為期18個(gè)月的正念訓(xùn)練,通過(guò)對(duì)磁共振成像顯示的海馬體積、背外側(cè)前額葉皮質(zhì)厚度和表面積發(fā)現(xiàn),正念干預(yù)并沒(méi)有取得顯著性效果。因此,可以考慮在今后納入更多和老年人身體功能衰退相關(guān)的人體成分指標(biāo),進(jìn)一步闡明正念與老年人身體各機(jī)能恢復(fù)的作用機(jī)制。

3.正念練習(xí)在老年人群中實(shí)施的注意事項(xiàng)

老年人身體機(jī)能衰退,實(shí)施正念練習(xí)時(shí)需要注意可能帶來(lái)的負(fù)面影響。劉興華等人[52]指出中老年人正念練習(xí)時(shí)需要注意身體出現(xiàn)不適的程度和不適持續(xù)的時(shí)間,如果出現(xiàn)心慌、憋氣等表現(xiàn),并持續(xù)加重或中斷練習(xí)不能有效緩解時(shí),建議停止練習(xí),必要時(shí)咨詢(xún)呼吸科或心內(nèi)科等相關(guān)專(zhuān)家。一般不推薦嚴(yán)重心理障礙發(fā)作期的人參與正念練習(xí)[9]。這提示未來(lái)將正念應(yīng)用于老年人群中時(shí),正念指導(dǎo)者在教授過(guò)程中需要保持警覺(jué),注意察覺(jué)老年人的身體變化,與臨床醫(yī)生共同做好評(píng)估,適當(dāng)增加助手協(xié)助,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有身體不適的老年人。

4.小結(jié)

正念練習(xí)在促進(jìn)老年人身心健康過(guò)程中扮演著重要角色,既能減少老年人的負(fù)性心理情緒,也能對(duì)疾病起到防治作用。因此,需要加大投入擴(kuò)大正念理念的傳播,實(shí)施遵循個(gè)性化的正念練習(xí)方案,減少干預(yù)內(nèi)容的復(fù)雜性,以符合老年人的需要;將互聯(lián)網(wǎng)、虛擬現(xiàn)實(shí)等技術(shù)手段結(jié)合正念練習(xí),提高老年人依從性和積極性;深入研究多樣化形式干預(yù),產(chǎn)生更多的協(xié)同效應(yīng);多角度選取評(píng)價(jià)指標(biāo),加強(qiáng)護(hù)理與生物檢驗(yàn)、神經(jīng)影像學(xué)等學(xué)科的交流,闡明正念的作用機(jī)制,不斷豐富正念練習(xí)的實(shí)施策略,從而使正念練習(xí)更好應(yīng)用于老年人。

目前國(guó)內(nèi)有關(guān)老年人正念練習(xí)的實(shí)施仍存在不足,如缺乏長(zhǎng)期效果的評(píng)估,課程內(nèi)容、質(zhì)量控制等有待提高,國(guó)外相關(guān)研究成果與不足可為我國(guó)提供借鑒與參考。此外,較多研究集中于探討正念對(duì)老年人身心健康的改善效果,缺少揭示老年人接受正念的感受和體驗(yàn),正念練習(xí)在老年人群中實(shí)施的挑戰(zhàn)與阻礙需要進(jìn)一步探索,因此亟待進(jìn)行更多研究完善正念在老年人群中的應(yīng)用。