數(shù)字化全口義齒修復(fù)牙列缺失簡化修復(fù)技術(shù)專家共識

數(shù)字化全口義齒修復(fù)牙列缺失簡化修復(fù)技術(shù)專家共識編寫組

傳統(tǒng)全口義齒的標(biāo)準(zhǔn)診療步驟較多,患者從初診到全口義齒戴牙至少需要到醫(yī)院進(jìn)行5次就診:分別是制取初印模、制取終印模、確定和制取頜位關(guān)系、試戴、初戴;需要醫(yī)師及技師共同完成20余道工序,修復(fù)技術(shù)難度大,大量時(shí)間消耗在獲取精確模型、全口義齒頜位關(guān)系確定的環(huán)節(jié),治療效果對醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)依賴程度高。另外,需要患者多次復(fù)診,對于就醫(yī)困難的老年人會(huì)產(chǎn)生更多的不便和負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)的印模制取采用藻酸鹽印模材料,其流動(dòng)性好,但容易引起惡心或不適,尤其對于高齡老年人操作難度和風(fēng)險(xiǎn)更大。因此,從臨床醫(yī)生實(shí)踐中總結(jié)出一套簡單易行有效的數(shù)字化全口義齒修復(fù)技術(shù)規(guī)范十分有必要。

早期的數(shù)字化印模技術(shù)存在許多問題,如掃描設(shè)備的精度受技術(shù)的限制,掃描范圍的大小影響模型的精準(zhǔn),無法體現(xiàn)口內(nèi)軟組織的塑形,這些都影響臨床的治療效果[1,2]。隨著口腔修復(fù)數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用,無牙頜印模數(shù)字技術(shù)、口腔數(shù)字化掃描設(shè)備帶來了修復(fù)革命,利用數(shù)字化口腔印模技術(shù)可以獲得精準(zhǔn)的臨床數(shù)據(jù),縮短患者的就診次數(shù)和治療時(shí)間。

因此,本共識提出數(shù)字化全口義齒修復(fù)牙列缺失簡化修復(fù)方案,無牙頜修復(fù)患者一般需要3次就診:第一次就診,使用外部掃描設(shè)備掃描口內(nèi)情況,代替了傳統(tǒng)的取模,直接完成了無牙頜患者口內(nèi)情況的數(shù)字記錄,獲得上下頜牙槽嵴的形態(tài)。采用外部掃描大大防止老年人誤吞、誤咽、誤嗆的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生,提高了醫(yī)生操作的安全性,同時(shí)獲取的頜位關(guān)系數(shù)據(jù)更加精確,使數(shù)字化印模更接近人的生理關(guān)系;第二次就診,試戴假牙,找出需要調(diào)整的位置,進(jìn)一步完善;第三次就診,患者戴牙,完成全口義齒修復(fù)。具體操作如下。

1.簡化修復(fù)操作

1.1 獲取口內(nèi)數(shù)字化印模

數(shù)字化印模技術(shù),即采集STL格式的數(shù)字化掃描數(shù)據(jù),進(jìn)而導(dǎo)入CAD軟件對生成的數(shù)字化模型進(jìn)行虛擬設(shè)計(jì)。數(shù)字化印模彌補(bǔ)了傳統(tǒng)印模的不足,使患者的配合度和舒適性較好,老年患者更容易接受。目前應(yīng)用較多的是光學(xué)非接觸式掃描技術(shù)[3](optical scanning),包括激光掃描技術(shù)、結(jié)構(gòu)光掃描技術(shù)(structured light)和立體攝影技術(shù)(stereo photography)。根據(jù)掃描對象又分為掃描口腔軟硬組織的直接掃描技術(shù)(也稱口內(nèi)掃描,intraoral scanning)和掃描終印?；蛘呖谇皇嗄Ｐ烷g接掃描技術(shù)(也稱口外掃描,extraoral scanning)。

盡管數(shù)字化印模廣泛用于牙列掃描已有10余年[4],掃描的精度更高,技術(shù)也更加成熟,但是無牙牙合口內(nèi)掃描因其特殊性,仍存在技術(shù)和操作的雙重難點(diǎn)。原因:首先,由于上頜無牙頜的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),腭部圖像采集誤差較大[5],無法獲取功能狀態(tài)下的黏膜形態(tài),同時(shí)邊緣封閉區(qū)的范圍界定[6]幾乎完全依賴醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn),主觀性較強(qiáng),不同醫(yī)師修復(fù)效果差異性較大,無法同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化。其次,由于受到唾液以及舌頭的影響,獲取清晰的口內(nèi)圖像較困難[6],這也是造成數(shù)據(jù)誤差較大的因素。此外,除了iTero、Trios和i500三種掃描儀,絕大多數(shù)掃描儀都需要預(yù)先噴粉、保持干燥,但噴粉后粉末的厚度若不均勻,又會(huì)造成測量偏倚[7]。并且,有研究表明口內(nèi)直接掃描(Trios)的誤差較大[8],超過300μm左右。余念等以3shape810臺式掃描儀掃描解剖模型數(shù)據(jù)為對照,比較了TRIOS口內(nèi)掃描儀(3shape)直接掃描口內(nèi)和解剖模型的精度,表明口內(nèi)直接掃描的誤差有300μm左右。

在技術(shù)提升方面,有學(xué)者[9]嘗試用一種專門用于口內(nèi)掃描的黏膜牽開器(retractor),牽拉開唇頰部,充分暴露前庭溝后再掃描剩余牙槽嵴、周圍黏膜及咬合記錄,對掃描后的無牙牙合數(shù)字模型可進(jìn)行清晰的范圍界定。雖然此方法擴(kuò)大了掃描范圍,使掃描視野清晰化,對于義齒邊緣的伸展有一定的優(yōu)化作用,但是獲取的仍是口腔黏膜的靜態(tài)數(shù)據(jù),無法獲取口腔功能狀態(tài)下的黏膜形態(tài)。有學(xué)者[10]提出將固有牙齦和活動(dòng)牙齦分開進(jìn)行光學(xué)掃描的設(shè)想,完全拋棄傳統(tǒng)修復(fù)方法,為實(shí)施完全數(shù)字化修復(fù)流程提供了一個(gè)思路。

為了保證全口義齒良好的固位和穩(wěn)定,制取功能性印模十分必要,故在現(xiàn)階段臨床多采用數(shù)字化掃描功能性印模。Lee JJ等人[11]報(bào)道了一種方法,在獲取功能性印模的數(shù)字模型后,用計(jì)算機(jī)軟件設(shè)計(jì)虛擬全口義齒,分別保留功能性印模的組織面和邊緣整塑部分,以及虛擬全口義齒的義齒主體(牙列和部分基托),并將二者在網(wǎng)格建模軟件中互補(bǔ)整合,最大限度保留組織面的形態(tài),減少了石膏模型的灌注及掃描步驟,減少了人工操作的誤差,從而最大限度保證全口義齒的固位和穩(wěn)定。

關(guān)于獲取口內(nèi)數(shù)字化印模,本共識意見如下:

采用直接口內(nèi)數(shù)字化掃描,對患者口腔內(nèi)軟硬組織掃描測量,獲取數(shù)字印模,以STL文件格式輸出。口內(nèi)數(shù)字化印模法避免傳統(tǒng)印模給患者帶來不適感,尤其對于非自理或吞咽障礙的老年人,可避免因印模材料遺漏口內(nèi)或誤進(jìn)入氣管、食道的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

口內(nèi)數(shù)字化印模法如下:

1.1.1 采用口內(nèi)掃描儀直接對患者口腔進(jìn)行數(shù)字化掃描測量,記錄患者張口狀態(tài)下的上下頜牙槽嵴頂至黏膜反折線處的無牙頜形態(tài)。值得注意的是,掃描過程中要清晰地記錄上頜結(jié)節(jié)區(qū)、翼上頜切跡、腭小凹、下頜舌側(cè)翼緣區(qū)、頰棚區(qū)及唇頰系帶的范圍,在掃描上頜結(jié)節(jié)區(qū)及翼上頜切跡處時(shí),要囑患者小張口到剛好能放置掃描探頭即可,目的是為了獲得更接近于閉口式的印模。

1.1.2 使用手動(dòng)操作口內(nèi)掃描儀對頰側(cè)黏膜掃描,獲得黏膜反轉(zhuǎn)的界限,準(zhǔn)確度類似傳統(tǒng)取模。下頜因舌體或牙弓的阻擋,下頜舌側(cè)翼緣區(qū)無法獲得精確的肌結(jié)構(gòu),可采取盡量擴(kuò)大掃描區(qū)域,待全口義齒制作后臨床調(diào)改。

1.1.3 針對數(shù)字化掃描仍存在一些問題:如因黏膜的可移動(dòng)性,存在無牙頜的肌靜力區(qū)邊界和黏膜功能狀態(tài)下的形變不能精確辨識,準(zhǔn)確度和精度性不佳。本共識建議實(shí)施改進(jìn)措施:采用更加精密掃描設(shè)備和適合臨床操作策略以增加準(zhǔn)確度,如應(yīng)用更小的掃描頭、對不同結(jié)構(gòu)區(qū)域采用個(gè)性化掃描方式等[13]。也可將CBCT、面部掃描、3D打印等技術(shù)融合,提高數(shù)字化修復(fù)的準(zhǔn)確性[14～16]。

1.1.4 將數(shù)字印模數(shù)據(jù)通過互聯(lián)網(wǎng)傳至義齒加工中心,加工中心根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)采用3D打印技術(shù)打印齒模型,進(jìn)行下一步制作。

1.2 記錄頜位關(guān)系

頜位關(guān)系是下頜相對于上頜的位置關(guān)系,正常的頜位關(guān)系是咀嚼系統(tǒng)健康與穩(wěn)定的保證。當(dāng)牙列缺失后原始的頜位關(guān)系即會(huì)喪失,出現(xiàn)無牙頜位,即無牙頜患者的下頜處于后退閉合位,在口的閉合運(yùn)動(dòng)中,下頜與上頜的牙槽嵴接觸,或者下頜的升支前緣接觸上頜的結(jié)節(jié)后緣[17]。這種頜位關(guān)系會(huì)導(dǎo)致頦部向上和向前移動(dòng),同時(shí)髁狀突也會(huì)向后和向上移位[18～20]。

恢復(fù)生理性的頜位關(guān)系是牙列缺失修復(fù)的難點(diǎn)之一。目前臨床常規(guī)由醫(yī)師手動(dòng)操作實(shí)體蠟堤托記錄頜位關(guān)系,操作過程繁雜,精確性過度依賴醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。

當(dāng)前臨床普遍應(yīng)用了面部掃描、CBCT等技術(shù)方法對牙合平面、鉸鏈軸等信息進(jìn)行確定,同時(shí)結(jié)合口內(nèi)掃描頰側(cè)咬合數(shù)據(jù)確定上下頜間關(guān)系,代替了傳統(tǒng)的印模制取、面弓轉(zhuǎn)移上牙合架技術(shù)進(jìn)行頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移。因該方法實(shí)現(xiàn)了全流程數(shù)字化的操作,在部分文獻(xiàn)中也被稱為直接數(shù)字化轉(zhuǎn)移法[21]。

Lam等人應(yīng)用面部掃描技術(shù)獲得面部軟組織的數(shù)字化模型,使用自制的托盤擬合數(shù)字化牙列模型與面部軟組織模型,即可確定上頜牙列與顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)系。再在口內(nèi)掃描咬合狀態(tài)的頰側(cè)位置確定上下頜間關(guān)系,并結(jié)合自然頭位理論確定面部軟組織模型的空間位置[22,23]。Petre等人利用Exocad系統(tǒng)中背景圖像的功能,導(dǎo)入患者正側(cè)面數(shù)碼照片,將口內(nèi)掃描得到的上下頜數(shù)字化模型分別從正面、側(cè)面與照片重合以確定頜位關(guān)系。由于這一方法所受影響因素較多,其精度還需進(jìn)一步驗(yàn)證[24]。Lepidi等人將三維重建的CBCT影像轉(zhuǎn)換為STL格式,把口內(nèi)掃描的牙列模型與CBCT的重建模型配準(zhǔn),同時(shí)確定上下頜的相對位置關(guān)系以及上頜與顳下頜關(guān)節(jié)之間的位置關(guān)系。該方法可以適應(yīng)不同的數(shù)字化架系統(tǒng),研究顯示其精確度好于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式面弓,但此方法需要較大的CBCT照射視野,根據(jù)輻射照射劑量盡可能少(as low as reasonably achievable,ALARA)原則,此種照射劑量不適用于常規(guī)的修復(fù)治療,因此限制了其臨床應(yīng)用的范圍[25]。盡管以上方法各有所長,但是因需要的技術(shù)條件過高,不能作為臨床的常規(guī)治療方法,無法在臨床廣泛應(yīng)用。

關(guān)于數(shù)字化頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移的大多數(shù)研究針對的是患者有穩(wěn)定咬合的情況,對于自身已喪失穩(wěn)定咬合或需重建咬合的患者,如何數(shù)字化轉(zhuǎn)移上下頜間關(guān)系尚無研究提及。

對于牙列缺失的老年人,本共識建議利用無牙頜位直接獲取頜位關(guān)系,這樣可以減少復(fù)診次數(shù),縮短診療時(shí)間。

無牙頜位確定頜位記錄法如下:

1.2.1 確定全口義齒垂直關(guān)系

確立面部垂直距離(A)是根據(jù)無牙頜位法:利用息止頜位的垂直距離即眼外眥(外眼角)至口裂的垂直距離(B)減去無牙頜位時(shí)鼻底至頦底的距離(C)減去2～4mm,作為咬合垂直距離,上下頜在技術(shù)是制作時(shí)應(yīng)恢復(fù)此垂直距離高度。

我想起我在牢獄里度過的三年青春，不知道用什么來補(bǔ)償。我說我真后悔當(dāng)年那一磚頭沒砸死他，只讓他縫了八針。是我，一浩說，那一磚頭是我砸的。多年以來，我一直不能確定那一磚頭到底是不是我砸的。除了一浩以外，所有人（包括我）都認(rèn)為是我砸的。我只記得我站在那人面前，痛罵他，煽他耳光，用磚頭砸他的摩托車。然后他大叫一聲捂著后腦勺趴倒在地。一浩一直在他身后?；貞涀屖聦?shí)更加清晰，我知道是一浩，但我自始至終堅(jiān)持這一磚頭是我拍的。那時(shí)一浩正復(fù)習(xí)考研。一浩說，是我，我一直很后悔，當(dāng)時(shí)沒敢承認(rèn)。我說，一浩，別管誰砸的，都是為了我。一浩哭了，我摟住他的肩。

公式為:A=B-C-(2～4mm)。

指示患者表情自然、頭部直立,下頜處于自然放松狀態(tài),將口腔專用蠟片烤軟后放入口內(nèi),指示患者按原有的肌肉咬合記憶咬住蠟片,使上下頜剩余牙槽嵴盡量閉合。確定下頜位置后使患者口腔處于靜止?fàn)顟B(tài),用蠟刀在特制蠟片上記錄中線、口角線、上下唇線,用垂直測量尺測量患者咬蠟片時(shí)鼻底至頦底的距離,即此刻面下1/3高度值為C,反復(fù)測量幾次,并測量患者兩眼平視、上下唇自然閉合、口裂約呈平直狀、口角不下垂時(shí),瞳孔連線到口裂的距離值為B,反復(fù)測量幾次。B與C差值再減去2～4mm為作為垂直距離安全恢復(fù)的數(shù)值,結(jié)合老年人群垂直距離可信區(qū)間,確定患者的垂直距離。

1.2.2 確定全口義齒水平關(guān)系

確定水平頜位關(guān)系,即確定正中關(guān)系位。正中關(guān)系位是指全口牙列關(guān)系完整情況下,下頜髁突位于關(guān)節(jié)凹的中央位置,而不受限制的生理后位。只有在這種頜位關(guān)系下,患者才會(huì)感到顳下頜關(guān)節(jié)不緊張,舒適,咀嚼肌力也較大,咀嚼效果也更好[26]。因老年患者全口無牙,咀嚼習(xí)慣為前伸咀嚼,故臨床中確定正中關(guān)系位時(shí),本共識建議使用直接咬合法恢復(fù)無牙頜位。

直接咬合法具體如下:

1.2.2.1 吞咽咬合法

指示患者在吞咽的同時(shí)咬合到無牙頜位。另外,在患者吞咽的過程中醫(yī)生也可以輕輕推動(dòng)頦部向后,幫助患者的下頜回到生理后位[17]。通過結(jié)合吞咽咬合和下頜受推力回退的方法,可以較容易地使下頜處于生理后位。

1.2.2.2 卷舌后舔法

1.3 上牙合架

在修復(fù)體計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)過程中應(yīng)用虛擬牙合架(virtual articulator,VA),即一種計(jì)算機(jī)工具軟件,通過模擬上下頜骨之間的關(guān)系再現(xiàn)上下頜骨運(yùn)動(dòng),在全口義齒制作中可降低牙科技師利用機(jī)械牙合架調(diào)牙合時(shí)對經(jīng)驗(yàn)的依賴,數(shù)字化排牙與制作。

Dai等人[27]探索了鄰牙接觸及咬合干擾的檢測方法,并使用不同的算法實(shí)現(xiàn)虛擬調(diào)牙合。由Slavice研制的下頜運(yùn)動(dòng)軌跡描記系統(tǒng)(Cadiax)可以在準(zhǔn)確地描述記錄髁突鉸鏈軸位置的同時(shí),同步自動(dòng)記錄雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)的時(shí)相特征。Fang等人[28]創(chuàng)新地將二極管置于患者頭部關(guān)鍵點(diǎn),基于這個(gè)前提再進(jìn)行信號采集工作,最終建立了一種新的模型來分析下頜運(yùn)動(dòng)。Solaberrieta等人[29]采用虛擬面弓技術(shù),依托口內(nèi)三維掃描儀、數(shù)碼相機(jī)和逆向工程軟件為主要工具,直接將患者所有的口頜系統(tǒng)信息轉(zhuǎn)化為三維模型。但由于當(dāng)前科技的限制及下頜運(yùn)動(dòng)本身的高復(fù)雜性,各種虛擬牙合系統(tǒng)還尚在進(jìn)一步完善中,仍未全面應(yīng)用至臨床。

本共識建議:將數(shù)字化的模型和垂直距離數(shù)據(jù)發(fā)送到義齒加工中心,根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)通過3D打印技術(shù)打印出患者義齒模型,根據(jù)無牙頜位咬合的蠟卷恢復(fù)關(guān)系上頜架,根據(jù)前期測量的垂直距離和需要抬高的高度來恢復(fù)垂直高度。

水平關(guān)系是通過上下頜堤在模型上復(fù)位后,從模型的后面觀察,左右一般對稱,上下頜結(jié)節(jié)后緣和磨牙后墊后緣的連線盡量對稱,來確定水平關(guān)系。牙合平面通過平分上下牙槽嵴定來確定,然后根據(jù)全口義齒的排牙原則并符合Spee和Wilson曲線排牙。

2.數(shù)字化排牙與制作

在全口義齒排牙中,平衡牙合排是數(shù)字化設(shè)計(jì)的難點(diǎn)。程祥榮等人[30]對無牙頜模型、義齒和上下頜咬合板進(jìn)行三維測量、數(shù)據(jù)處理和制作模型后,在中心位置上根據(jù)全口義齒排牙的原則和要求進(jìn)行排列。通過仿射和投影變換來調(diào)整牙齒和咬合的關(guān)系,該系統(tǒng)為CAD/CAM全口義齒提供可行性。Yu等人[31]提出了一種全口義齒虛擬排列牙齒方法。首先掃描并提取人工牙3D三角網(wǎng)格數(shù)據(jù)(PLY格式)的特征點(diǎn),然后建立牙齒選擇系統(tǒng)。其次,掃描并標(biāo)記上頜和下頜模型表面的解剖特征,例如面部中線、牙弓曲線。利用輸入的信息,研究計(jì)算人工牙的常見排列線,選擇首選的假牙并將其自動(dòng)排列在正確的位置,之后根據(jù)屏幕上排列的牙齒設(shè)計(jì)假牙的牙齦部分,使用計(jì)算機(jī)數(shù)控(CNC)技術(shù)、快速原型(RP)技術(shù)或3D打印機(jī)技術(shù)制造假牙。最后,將選擇的假牙嵌在蠟框中。這項(xiàng)研究可以幫助操作者選擇牙齒,提高了牙齒排列的準(zhǔn)確性,并可定制全口義齒。Lo Russo L等人[32]所提出的數(shù)字化全口義齒操作流程整合了部分和完整的面部掃描,過程中減少了排牙修正的需要,有效優(yōu)化了牙齒排列。

本共識建議:根據(jù)患者面型、牙弓形態(tài)及大小、無牙頜形態(tài)等,在設(shè)計(jì)軟件中選擇適配數(shù)字牙列,并設(shè)計(jì)全口義齒基托,進(jìn)行3D打印[14]。全口義齒制作時(shí)參照中性區(qū)原則常規(guī)排牙[33],使人工牙列的位置更符合無牙頜的生理基礎(chǔ)。

3.義齒試戴及戴牙

在全口義齒數(shù)字化設(shè)計(jì)過程中,可以通過虛擬調(diào)牙合,即改變?nèi)斯ぱ酪Ш厦娴男螒B(tài),消除牙齒之間不合理的牙合干擾。

寇小希等人[34]發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用CAD/CAM臨床設(shè)計(jì)過程中常會(huì)出現(xiàn)人工牙鄰面相互干涉的情況,提出可應(yīng)用Imageware 11軟件解決人工牙軸向以及徑向干擾問題,經(jīng)驗(yàn)證實(shí)效果良好,但是尚未研發(fā)可自動(dòng)調(diào)整牙合干擾的程序。張翔等人[35]利用當(dāng)上下頜牙齒處于牙尖交錯(cuò)位時(shí)標(biāo)準(zhǔn)冠牙合面到對頜牙牙合面的法向距離圖,引入體樣條插值算法,完成虛擬調(diào)牙合。以上對于虛擬調(diào)牙合的嘗試大都建立在靜態(tài)咬合的基礎(chǔ)之上,但是口腔在行使咀嚼功能時(shí),下頜處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。為解決下頜運(yùn)動(dòng)中義齒的虛擬調(diào)牙合問題,孫玉春等[36]研發(fā)基于雙目視覺的下頜運(yùn)動(dòng)軌跡記錄裝置,可快速記錄下頜運(yùn)動(dòng)軌跡,主要用于全口義齒平衡的三維咬合運(yùn)動(dòng)模擬、動(dòng)態(tài)咬合狀態(tài)檢測,可將頜位關(guān)系記錄與全口義齒設(shè)計(jì)精確結(jié)合,利用虛擬架模擬下頜真實(shí)運(yùn)動(dòng),協(xié)助自動(dòng)調(diào)牙合。因以上方法尚在試驗(yàn)階段,臨床應(yīng)用甚少。

本共識建議:義齒試戴在義齒排牙和基托蠟型完成后,將義齒蠟型放入患者口內(nèi)試戴,全口義齒試戴時(shí)檢查基托、校對頜位關(guān)系及人工牙排列的美觀性等,主要是為了發(fā)現(xiàn)義齒存在的問題,以便及時(shí)修改或返工[37]。對于無牙頜形態(tài)較好的患者根據(jù)臨床檢查情況可不進(jìn)行試戴。初戴全口義齒,檢查基托邊緣伸展、就位穩(wěn)定性與固位力,檢查有無壓痛點(diǎn),檢查咬合關(guān)系、顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼效率,調(diào)平衡牙合等。進(jìn)行戴牙指導(dǎo),糾正不良習(xí)慣,指導(dǎo)患者維護(hù)全口義齒。初戴義齒應(yīng)分別于1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)對全口義齒美觀度、咀嚼功能、固位功能、語音功能、舒適性等5個(gè)方面對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。

4.誤差及防范

4.1 誤差出現(xiàn)點(diǎn)

影響數(shù)字化印模的準(zhǔn)確性,易出現(xiàn)誤差情況的主要有:

4.1.1 獲取患者生理信息時(shí)產(chǎn)生誤差。

4.1.2 儀器的精準(zhǔn)度不高,口腔環(huán)境因素(溫度、濕度)不符合要求,牙弓表面不規(guī)則形,黏膜的不穩(wěn)定,儀器操作人員的因素(掃描策略、掃描時(shí)間),患者的配合度不高等[38～40]。

4.1.3 頜位關(guān)系的誤差。

4.1.4 醫(yī)生操作的熟練程度不高。

4.2 誤差防范

4.2.1 老年人由于生物學(xué)和社會(huì)地位的變化而出現(xiàn)心理學(xué)問題是比較常見的,有時(shí)表現(xiàn)為疑病和挑剔,有時(shí)表現(xiàn)為冷漠、消極和放棄,甚至出現(xiàn)明顯的抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥和恐怖癥等心理疾病,消除這些誤差因素需要臨床醫(yī)師耐心與患者交流討論,更加注意建立良好的醫(yī)患關(guān)系[41]。

4.2.2 為保障數(shù)字化印模的準(zhǔn)確性,需要選用合適的數(shù)字掃描儀,保證口腔內(nèi)的溫度和濕潤度適合,口干、唾液分泌太多都會(huì)影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。做適當(dāng)?shù)酿つふ?獲得類似傳統(tǒng)取模的邊界,每個(gè)患者的掃描路徑一致,掃描時(shí)間(單頜)需小于10分鐘[38～40]。

4.2.3 在獲取頜位關(guān)系時(shí),需協(xié)調(diào)患者配合,避免做前伸動(dòng)作,同時(shí)配合顳下頜關(guān)節(jié)的檢查,保證獲取的時(shí)適當(dāng)?shù)拇怪庇谒疥P(guān)系。

4.2.4 醫(yī)生需提高臨床操作熟練程度,每一次復(fù)診需嚴(yán)格按診療流程操作。

5.總結(jié)與展望

隨著人口老齡化[42]的趨勢,未來老年無牙頜患者的體量是巨大的。老年無牙頜患者的修復(fù)治療一直備受關(guān)注,而給予老年患者滿意的治療效果和舒適的治療感受是口腔修復(fù)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

近年來,隨著計(jì)算機(jī)硬件性能的提高以及軟件算法的發(fā)展,計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)(Computer Aided Design,簡稱CAD)和計(jì)算機(jī)輔助制造(Computer Aided Manufacture,簡稱CAM)在嵌體、全冠、種植修復(fù)等固定修復(fù)方面早已廣泛應(yīng)用,發(fā)展也較為成熟,使口腔修復(fù)診療的效率、制作精度以及患者的就診體驗(yàn)均有所提高。全口義齒修復(fù)的數(shù)字化方案成為近幾年口腔修復(fù)領(lǐng)域一個(gè)研究熱點(diǎn)和趨勢。因相較于傳統(tǒng)全口義齒復(fù)雜的治療步驟和較長的制作周期,數(shù)字化的全口義齒診療方案在診療周期、患者治療效果和感受及配合度上都表現(xiàn)出了顯著的優(yōu)勢,不斷吸引大量的臨床醫(yī)生和計(jì)算機(jī)相關(guān)的技術(shù)人員對數(shù)字化全口義齒修復(fù)進(jìn)行更深入廣泛地研究。這既是適應(yīng)口腔診療技術(shù)不斷提高的需求,也是順應(yīng)數(shù)字化技術(shù)發(fā)展的必然趨勢。

數(shù)字化印模技術(shù),即采集數(shù)據(jù)格式的數(shù)字化掃描數(shù)據(jù),進(jìn)一步將醫(yī)師和技師的經(jīng)驗(yàn)融入智能設(shè)計(jì),提高數(shù)字化技術(shù)在臨床和技工端的應(yīng)用深度和廣度,最終實(shí)現(xiàn)全流程的數(shù)字化,以及牙列基托的多色、多硬度、多材質(zhì)一體化打印等。未來的創(chuàng)新,如3D打印和人臉掃描技術(shù)的進(jìn)步,很可能會(huì)進(jìn)一步使工作流程數(shù)字化。目前數(shù)字化義齒還需長期的臨床實(shí)踐,未來有著廣闊的發(fā)展空間。

本共識從臨床角度出發(fā),針對牙列缺失的老年人,采用口內(nèi)掃描獲取數(shù)字化印模、彌補(bǔ)了傳統(tǒng)印模的不足,患者舒適性和配合度都較好,老年患者更容易接受。利用無牙頜位記錄頜位關(guān)系,方法比較簡單便捷,容易掌握,可大大縮短患者就診總時(shí)間與次數(shù),提高了醫(yī)療效率,預(yù)防了患者機(jī)能衰弱,促進(jìn)了正常飲食早期實(shí)現(xiàn),有助于患者的身心健康,提高了患者生活質(zhì)量,適宜臨床推廣應(yīng)用。

編寫專家組成員(專家按姓名排序不分先后):

曹均凱(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、涂小麗(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院)、宋海青(四川綿陽口腔醫(yī)院)、張慶福(中國融通上海四一一醫(yī)院)、郭菁(南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院)、秦瑩(徐州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院)、黃煒(唐山工人醫(yī)院)、蔣一(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、李文薈(南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、魏麗君(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、董溪溪(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心)、胡楠(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、張璐(唐山市玉田縣婦幼保健院)、張敏(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、劉翠(解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū))、王雯(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、王一博(北京市通州區(qū)新華醫(yī)院)、丁祝雯(北京市海淀區(qū)中關(guān)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)