運(yùn)動(dòng)鍛煉在預(yù)防腫瘤患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓中的應(yīng)用進(jìn)展

蔣慶娟（Jiang Qingjuan），王明慧（Wang Minghui），應(yīng)燕萍（Ying Yanping）

1．北海市衛(wèi)生學(xué)校，北海市 536000；2．廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530021；

中心靜脈血管通路裝置（central venous access devices，CVAD）是經(jīng)皮膚穿刺后其尖端在心臟附近的導(dǎo)管［1］，具有操作簡便、安全性高、留置時(shí)間長、可減少反復(fù)穿刺靜脈、降低化療藥物外滲等優(yōu)點(diǎn)［2］，是患者重要的靜脈輸液通道。 雖然CVAD 已廣泛應(yīng)用，但如果在使用過程中管理不當(dāng)，依然可能會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如感染、血栓形成、堵塞、移位等，而導(dǎo)管相關(guān)性血栓被公認(rèn)為是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 導(dǎo)管相關(guān)性 血 栓（catheter?related thrombosis，CRT）的形成與導(dǎo)管在穿刺和留置過程中的血管內(nèi)皮損傷及患者身體狀況有關(guān)［3］。 CRT的形成可能引起患者不適，增加患者痛苦，影響血管通路壽命，導(dǎo)致血栓后綜合征或肺栓塞等并發(fā)癥，增加患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用［4］，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)威脅患者生命。 因此，CRT 的防治尤為重要。 多項(xiàng)臨床實(shí)踐指南指出，留置CVAD 的患者不推薦預(yù)防性使用抗凝藥物［5］。 《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)置管患者提出盡早進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)與鍛煉來預(yù)防CRT 的建議［6］。現(xiàn)有研究表明運(yùn)動(dòng)鍛煉可以預(yù)防CRT 的發(fā)生，本文主要從CVAD 的分類、CRT 的流行病學(xué)、運(yùn)動(dòng)的分類及其預(yù)防CRT 的效果和意義進(jìn)行闡述。

1 CVAD 的分類

CVAD 主要包括中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）、靜脈輸液港（totally implantable venous access port，PORT）和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）。經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺至上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管為CVC［7］，主要用于測量中心靜脈壓、快速大量輸液、血透、腸外營養(yǎng)等。 PICC 是指從上肢外周靜脈穿刺置管直達(dá)上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管［8］，多用于需化療的腫瘤患者。 具有5 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士在接受PICC 相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，同時(shí)考核合格并取得證書資格成為PICC 專科護(hù)士后，可以獨(dú)立進(jìn)行PICC 置管操作［9］。 PORT 由尖端處于上腔靜脈的導(dǎo)管及完全埋于患者胸壁皮下的閉合注射座共同組成［10］。 輸液港植入術(shù)是近年來才在臨床上應(yīng)用的新型輸液技術(shù)，主要適用于需要長期輸液和化療治療的患者，如燒傷、腦出血、乳腺癌等。 與傳統(tǒng)的外周輸液方式相比，除價(jià)格較貴以外，其在體外沒有任何暴露，長期應(yīng)用的感染率較低，患者的日?；顒?dòng)也基本不受限制，能有效提高患者的舒適度和生活質(zhì)量。

2 CRT 的流行病學(xué)

血栓形成的三大要素包括血管內(nèi)皮損傷、血流瘀滯和血液高凝狀態(tài)［11］。 導(dǎo)管腔內(nèi)血栓和導(dǎo)管附壁血栓、表面血栓或深靜脈血栓以及纖維蛋白鞘等均屬于CRT［12］。 根據(jù)是否有臨床表現(xiàn)可分為有癥狀血栓和無癥狀血栓。 無癥狀血栓體積小，堵塞血管少，癥狀不明顯，因此較難發(fā)現(xiàn)［13］。 現(xiàn)有資料顯示，有癥狀CRT 發(fā)生率為10．3%～30．8%［14］，無癥狀CRT 的發(fā)生率高達(dá)68．0%［15］，說明CRT 具有發(fā)病率高、起病隱匿的特點(diǎn)。 據(jù)報(bào)道，27．0%～66．0%的腫瘤化療患者可以觀察到CRT 形成［16］，不同CVAD的CRT 發(fā)生率也各有差別。 鄺兆漢等［17］對(duì)比了PICC 與CVC 在口腔癌患者中的應(yīng)用效果，留置PICC 的患者CRT 為3．03%，而行CVC 置管的患者CRT 發(fā)生率是12．5%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但該研究樣本量僅65 人，還需要大樣本研究加以驗(yàn)證。 瑞典學(xué)者Taxbro 等［18］對(duì)399 名腫瘤患者進(jìn)行長達(dá)1 年的隨訪觀察結(jié)果表明PICC 組患者CRT 發(fā)生率是8%（16／201），而PORT 組患者為1%（2／198，P＜0．01）。 我國學(xué)者楊貴麗等［19］的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，留置PORT 的乳腺癌術(shù)后患者未發(fā)生CRT，而PICC 組乳腺癌患者的CRT 發(fā)生率4．8%。但該研究樣本量較小，且沒有說明具體隨訪時(shí)長。陳靜等［20］也比較了乳腺癌患者采用PORT 與PICC的CRT 發(fā)生情況，兩組CRT 發(fā)生率分別為2．2%比20．2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），但其觀察隨訪時(shí)間為6 個(gè)月，還需長期隨訪以保證結(jié)果更為全面。 還有學(xué)者觀察了PORT 與PICC 在胃癌患者化療中的并發(fā)癥情況，研究表明PORT 組CRT 發(fā)生率為19．7%，PICC 組CRT 發(fā)生率為40．9%，兩組CRT發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）［21］，這可能是由于腫瘤疾病不同導(dǎo)致的CRT 發(fā)生率高低之分，未來可進(jìn)一步研究不同部位的腫瘤CRT 發(fā)生率的區(qū)別。Meta 分析也證實(shí)了PORT 較PICC 在降低CRT 發(fā)生率方面具有明顯優(yōu)勢［22］。 主要原因是PICC 從外周淺靜脈置入，靜脈內(nèi)導(dǎo)管走形較長，且外周淺靜脈管腔細(xì)小，容易引起血管壁的炎性反應(yīng)及管腔堵塞，而靜脈炎的發(fā)生會(huì)增加血栓形成率。 相比之下，PORT完全埋于皮下，不與外界相通，且末端位于中心靜脈，降低了CRT 的發(fā)生率。

3 不同運(yùn)動(dòng)對(duì)CRT 的影響

3．1 握拳運(yùn)動(dòng)

握拳運(yùn)動(dòng)是通過前臂肌肉等長收縮維持肌肉長度不變，僅使張力改變的一種運(yùn)動(dòng)［23］。 它可有效避免手臂大幅度擺動(dòng)，防止導(dǎo)管受到牽拉，降低出血、感染、異位和血栓的風(fēng)險(xiǎn)。 在握拳運(yùn)動(dòng)的同時(shí)也增強(qiáng)了上肢骨骼肌節(jié)律性的收縮與舒張，進(jìn)而緩解血流瘀滯，是預(yù)防CRT 的基本護(hù)理措施。 有學(xué)者對(duì)106 例PICC 患者進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果表明握拳運(yùn)動(dòng)能明顯增加腋靜脈血流速度，降低CRT 發(fā)生率，但訓(xùn)練周期僅一個(gè)月，時(shí)間較短，對(duì)患者的長期獲益不夠長遠(yuǎn)［24］。 勞月文等［25］的Meta 分析驗(yàn)證了握拳運(yùn)動(dòng)預(yù)防CRT 的效果，但未來仍需開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT 實(shí)驗(yàn)以科學(xué)全面的評(píng)價(jià)握拳運(yùn)動(dòng)的成效。

3．2 握球運(yùn)動(dòng)

繆艷等［26］認(rèn)為在握拳運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上配合使用握力球或握力器，不僅能增加上臂肌肉收縮后負(fù)荷，還可有效促進(jìn)上肢血液和淋巴液的循環(huán)。 另一方面，握拳運(yùn)動(dòng)還可改善惡性腫瘤患者的血液循環(huán)狀態(tài)、血液流變學(xué)指標(biāo)及凝血指標(biāo)（纖維蛋白酶原、D?D、血栓烷素B2），達(dá)到預(yù)防CRT 的效果。 代鳳［27］探討了最佳的握球力度，研究顯示按照80%MGS 和握2 s 松2 s 的強(qiáng)度進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)效果最好。 “每日三餐后握球25～30 次，每次握緊10 s，松開10 s，握力大小以將握力球壓縮至1／2 為準(zhǔn)”的運(yùn)動(dòng)方案同樣可使腋靜脈血流速度維持較高水平，防止血流淤滯，降低CRT 及其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［28］，值得臨床借鑒。 而對(duì)于老年人這一特殊群體，張建薇等［29］則推薦每次握5 s 松5 s，連續(xù)20 次為1 組，上午3 組，下午3 組，每組間隔1 h 的運(yùn)動(dòng)方案。 由此可知，規(guī)律的握球運(yùn)動(dòng)可有效改善靜脈血液流速，降低CRT 發(fā)生率［30］。 但目前，握球運(yùn)動(dòng)的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上實(shí)施時(shí)應(yīng)觀察患者反應(yīng)，以患者耐受為宜。

3．3 局部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

對(duì)于PICC 置管患者可以利用腕部最大限度地伸直、背屈運(yùn)動(dòng)及內(nèi)翻與外翻等主動(dòng)肌肉運(yùn)動(dòng)來增加血液回流。 許建芬等［31］引導(dǎo)120 名PICC 術(shù)后患者將腕關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端最大限度伸直0 ～45°，保持3～5 s，手回中立位；接著腕關(guān)節(jié)向近端最大限度上勾0～20°，保持3 ～5 s，手回中立位（見圖1）。 然后以腕關(guān)節(jié)為中心360°繞環(huán)旋轉(zhuǎn)（順時(shí)針＋逆時(shí)針），5 min重復(fù)1 次，每天5 ～8 次。 鍛煉后對(duì)照組CRT發(fā)生率為10．8%，旋腕運(yùn)動(dòng)組發(fā)生率為3．3%，兩組CRT 發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 該運(yùn)動(dòng)方案動(dòng)作、方向和角度組合較為復(fù)雜，因此患者依從性有待提高。 有學(xué)者在旋腕運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上配合握拳，數(shù)據(jù)顯示握拳旋腕運(yùn)動(dòng)組患者的D?D 水平維持更穩(wěn)定，降低CRT 發(fā)生率的同時(shí)，沒有增加其他并發(fā)癥（導(dǎo)管脫出、異位、滲血、感染等）［32］，但單純運(yùn)動(dòng)是否影響D?D，結(jié)果的可靠性還有待商榷。 該研究對(duì)象為淋巴瘤患者，樣本量較小，可在其他腫瘤病人開展大樣本的干預(yù)進(jìn)一步驗(yàn)證干預(yù)效果。

圖1 局部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)示意圖

3．4 上肢鍛煉操

相比身體局部的運(yùn)動(dòng)，上肢鍛煉操會(huì)運(yùn)用到手指、手腕、手臂、手肘和肩等整個(gè)上肢部位來共同完成運(yùn)動(dòng)。 有學(xué)者對(duì)PICC 置管患者采用握拳運(yùn)動(dòng)、旋腕運(yùn)動(dòng)和旋肩三種組合方式進(jìn)行鍛煉，數(shù)據(jù)顯示能有效早期預(yù)防CRT 的發(fā)生［33］。 吳婷婷等［34］在此基礎(chǔ)上增加了手指伸屈和屈肘運(yùn)動(dòng)，結(jié)果表明，對(duì)照組血栓發(fā)生率為17．8%，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率為6．5%，有顯著差異（P＜0．05）。 解麗娟等［35］參考復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的乳腺癌術(shù)后康復(fù)功能鍛煉及國家體育總局發(fā)布的第九套廣播體操，為乳腺癌PICC 置管患者制定了上肢康復(fù)操，分別由屈肘握拳運(yùn)動(dòng)、收展運(yùn)動(dòng)、前臂運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、上舉運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)和整理運(yùn)動(dòng)共8 個(gè)部分組成，2 次／d，每次約20 min，PICC 拔管前30 min 做1 次。 最終發(fā)現(xiàn)，此方案不僅能預(yù)防CRT 的形成，而且還能提高PICC 拔管成功率。 以上三種方案均證明了其有效性，但是鍛煉操動(dòng)作較多，變化復(fù)雜，對(duì)患者記憶和身體狀況有一定要求。 只將效果作為觀察指標(biāo)，并沒有納入安全指標(biāo)，如導(dǎo)管異位、脫出、滲血、血氧飽和度、心率等，未評(píng)價(jià)方案的安全性。 張瑩等［36］將277 例PICC 置管的腫瘤化療患者隨機(jī)分為握拳組、握力器組和手指操組，比較置管后3 個(gè)月內(nèi)3 種不同活動(dòng)方式對(duì)CRT的影響，數(shù)據(jù)顯示3 組CRT 發(fā)生率分別為31．44%、21．28%、12．05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001），即手指操組CRT 發(fā)生率及血栓分級(jí)嚴(yán)重程度均低于其他兩組。 相比復(fù)雜的多部位鍛煉操，“握、彈、夾、頂、拉、搓”六步手指操動(dòng)作簡單，易于實(shí)施，患者依從性高，更樂于接受，易在臨床上推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)

綜上所述，物理運(yùn)動(dòng)作為一級(jí)預(yù)防，具有安全、創(chuàng)傷小、簡便易學(xué)、可避免抗凝藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)、不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、便于普及等優(yōu)點(diǎn)，比藥物預(yù)防更有優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。 但大部分研究在運(yùn)動(dòng)的次數(shù)、時(shí)間、頻次和強(qiáng)度上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同研究者有不同的運(yùn)動(dòng)處方，且如何保證患者的依從性是非常值得關(guān)注的問題。 故而未來需要更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的CRT 研究為運(yùn)動(dòng)處方的制定提供循證依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)聲明蔣慶娟、王明慧負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，撰寫文章；應(yīng)燕萍負(fù)責(zé)整體設(shè)計(jì)和校正

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突