1期支架植入和延期支架植入對高血栓負荷急性心肌梗死患者QTc離散度與心肌灌注的影響

鄭曉 陳雪 楊楓 張楠 蘇艷

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死,可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭,是一種致死致殘率很高的心血管疾病[1-3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為目前最有效的治療手段,可較好的開通罪犯血管,但是在高血栓負荷的AMI病變中,支架置入有一定導致遠端血管栓塞、無復流情況的發(fā)生,這將會進一步擴大梗死范圍,增加患者病死率[4-6]。如何合理的處理高血栓負荷急性心肌梗死(STEMI)病變、提高患者心肌灌注水平和預后,是目前AMI領(lǐng)域面臨的較大挑戰(zhàn)。部分研究表明,患者罪犯血管疏通后,延期支架的植入可在一定程度上改善患者的心肌復極不均一性、電活動不穩(wěn)定性和心肌功能[7-10]。但是關(guān)于1期支架與延期支架植入對患者多項生命指標的對比研究卻少有報道,且臨床關(guān)于AMI患者支架植入時間的選擇仍存在一定爭議?；诖?本文探討了延期支架植入對病患QTc離散度、心肌灌注、PCI及預后情況的影響,并與1期支架植入對患者多項指標的影響進行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月收治于本院心內(nèi)科的80例高血栓負荷急性心肌梗死患者為研究對象,其中男44例,女36例;平均年齡(62.50±7.78)歲。按照信封法將80例患者隨機分為1期支架植入組和延期支架植入組,每組40例。2組均通過皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)和(或)導管血栓抽吸開通血管后,1期支架植入組即刻置入支架,而延期支架植入組在血管開通7 d后,根據(jù)冠狀造影復查結(jié)果,結(jié)合犯罪血管閉塞程度決定是否置入支架。選取同期入院的胸痛胸悶,但冠狀造影正常的40例患者作為對照組,其中男23例,女17例;平均年齡(62.67±8.16)歲。受試者遵循自愿參加的原則,簽署研究同意書,并經(jīng)過我院倫理委員會批準。依據(jù)臨床研究指南充分保障受試者的隱私及安全。所有病例無酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂,3組間年齡、性別、并發(fā)癥(糖尿病、高血壓、高脂血癥、心力衰竭等)等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料 n=40

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①連續(xù)性胸痛≥30 min,含服硝酸酯類藥物后無緩解;②心電圖中兩個以上導聯(lián)的ST段抬高,肢體導聯(lián)≥0.1 mV;胸前導聯(lián)≥0.2 mV;③冠脈完全閉塞;④心肌壞死血清標記物濃度增高并發(fā)生動態(tài)改變:肌鈣蛋白T≥0.04 ng/ml,心肌酶峰值超過正常上限2倍;⑤入院前未進行相關(guān)治療。

1.2.2 排除標準:①陳舊性心肌梗死病史;②合并腦血管疾病者;③臨床信息缺失、不全者;④惡性心律失常、心房纖顫、心肌病、風心病、心瓣膜緩和;⑤抑郁、狂躁、精神分裂等精神系統(tǒng)疾病患者;⑥心臟病、糖尿病、肝腎功能不全者等;⑦惡性腫瘤患者;⑧自身免疫性疾病患者。

1.3 方法 患者來院后均進行冠脈造影。術(shù)前嚼服血小板聚集抑制藥物阿司匹林300 mg,并口服氯吡格雷300～500 mg(AMI發(fā)病 6 h內(nèi)行PCI口服500 mg,延期PCI術(shù)前口服量累計達300 mg),阿托伐他汀80 mg。術(shù)中足量肝素化;其他標準化藥物治療。①1期支架植入組:AMI發(fā)病12 h內(nèi)進行支架植入,具體方法為:將導絲通過閉塞病變,使用血栓抽吸導管手動抽吸血栓并用球囊6～8個大氣壓進行預擴張(病變部位較長可采用分次擴張)。在閉塞血管病變處置入1枚或1枚以上支架,不進行后擴張。②延期支架植入組:血管開通7 d后,經(jīng)橈動脈實施常規(guī)冠脈造影,確定血管病變程度。將導絲通過閉塞血管,球囊進行擴張后復查了解血栓復合情況及殘留狹窄。當病變血管殘留狹窄<70%,且遠端血流TIMI 3級,則藥物保守治療;否則球囊預擴張后置入支架,并進行充分后擴張。

1.4 觀察指標

1.4.1 QTc離散度測定:分析患者術(shù)前2 h及術(shù)后24 h的十二導聯(lián)心電圖,行24 h動態(tài)心電檢查,記錄速度為20 mm/s。專人測量每個導聯(lián)的QT間期(選擇 QRS起點和T波終末清楚的導聯(lián),每份心電圖至少測量6個導聯(lián),連續(xù)測量3個,取其平均值作為所測QT間期)。QT間期=不同導聯(lián)最長QT間期-最短QT間期;為排除心率影響,校正的離散度計算如下:QTc=QT/(RR)1/2。

1.4.2 TIMI血流分級情況:TIMI血流分級是用冠狀動脈造影方法評價冠狀動脈再灌注的標準,與冠狀動脈狹窄程度有一定聯(lián)系。觀察3組術(shù)后TIMI血流分級情況,分級標準為:①梗死部位血管完全閉塞,遠端無前向血流為0級(無灌注);②梗死部位冠脈基 本閉塞,僅有少量造影劑通過病變部位,但不能充盈遠端血管為1級(微灌注);③梗死部位血管完全顯影,但血流速度緩慢為2級(部分灌注);④梗死部位血管可完全顯影,血流速度正常即為3級(完全灌注)。TIMI 0級和1級表明冠狀動脈未再通;TIMI 2級和3級表明冠狀動脈再通(再灌注)。

1.4.3 血栓積分評價:高血栓負荷采用血栓積分評價:無血栓記為0分;有模糊的血栓影像記為1分;有確定的血栓影像且血栓長度小于血管內(nèi)徑的一半記為2分;有確定的血栓影像且長度大于血管內(nèi)徑的一半,小于血管內(nèi)徑的2倍記為3分;有確定的血栓,長度為大于2 倍血管內(nèi)徑記為4分。

1.4.4 PCI情況比較:觀察3組患者PCI術(shù)中無復流、慢血流發(fā)生情況,支架置入率、人均支架置入率等情況。

1.4.5 不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況:術(shù)后不良心血管事件主要包括亞種心率失常、充血性心力衰竭、心源性死亡等。觀察并記錄3組MACE發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 1期支架和延期支架植入對AMI患者QTc離散度的影響 1期延期支架植入組術(shù)前QTc均顯著高于對照組(P<0.05)。1期、延期支架植入組QTc值術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。支架植入48 h后,患者QTc值較術(shù)前均顯著降低,且以延期支架植入組降低效果更明顯,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 1期支架和延期支架植入對AMI患者QTc離散度的影響 n=40,ms,

2.2 1期支架和延期支架植入對AMI患者TIMI血流分級情況的影響 術(shù)前對照組血流無異常,TIMI血流3級占比為100%,支架植入組血管梗死嚴重、血流阻塞,TIMI血流3級占比為0,與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后,2組均顯著提高了TIMI3級血流的占比,且延遲支架植入組TIMI3級血流比例增多更為顯著,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組TIMI 3級血流分級比較 n=40,例(%)

2.3 1期支架和延期支架植入對AMI患者血栓積分情況的影響 術(shù)前,1期和延期支架組血栓積分遠高于對照組(P<0.05)。支架植入后,顯著降低了AMI患者犯罪血管的血栓積分,且以延遲組降低效果更為明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組血栓積分比較 n=40,分,

2.4 AMI患者PCI情況比較 延期支架植入組置入支架例數(shù)、平均支架數(shù)量、支架直徑、支架長度均低于1期支架植入組(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者PCI情況比較 n=40,

2.5 3組患者MACE發(fā)生情況比較 延期支架植入組在院內(nèi)及出院1年內(nèi)MACE發(fā)生率均顯著低于1期支架植入組(P<0.05)。見表6。

表6 3組患者MACE發(fā)生率 n=40,例(%)

3 討論

AMI可導致患者心肌局部傳導速度及電生理特性改變,引起QTc離散度的顯著增加,并可導致嚴重的心率失常,增加患者死亡率[11-13]。PCI作為AMI患者的首選治療方式,可在一定程度上降低患者的QTc離散度和心肌灌注水平[14,15]。但是治療過程中斑塊的破裂及內(nèi)皮損傷、炎性反應(yīng)可進一步誘導極性血栓的形成,支架的植入亦會在一定程度上促使這種現(xiàn)象進一步增多[16]。高效、合理的確定AMI診療方案是目前面臨的最大挑戰(zhàn)。

目前,關(guān)于1期支架與延期支架植入對患者多項生命指標的對比研究卻少有報道,且臨床關(guān)于AMI患者支架植入時間的選擇仍存在一定爭議。QTc離散度檢測結(jié)果表明,無論是1期支架植入組還是延期支架植入組,術(shù)后均顯著降低了AMI患者的QTc離散度,且以延遲組改善效果更明顯(P<0.05)。即延期支架的植入可顯著改善患者心肌復極不均一性和電活動不穩(wěn)定性。這是由于AMI患者冠脈梗死血管存在缺血區(qū)域,跨膜電位延緩,各部位心肌細胞復極不均一性增大,導致QTc離散度值較大[17];支架植入后,梗死部位血管復通,缺血區(qū)供血恢復,心室電活動不穩(wěn)定性和QTc離散度降低;相較與1期支架植入,延期支架植入可降低不穩(wěn)定斑塊的碎裂,降低血管痙攣的發(fā)生率,進一步降低QTc離散度[18]。心肌灌注測試結(jié)果表明,支架植入后均顯著提高了AMI患者的TIMI3級血流占比,降低了血栓積分,且以延遲組改善效果更明顯(P<0.05)。這是由于1期支架的植入將會增加患者罪犯血管的內(nèi)皮損傷及斑塊的破裂,不利于遠端灌注的再通[19]。PCI情況比較結(jié)果表明,延遲組無論是在置入支架例數(shù)、平均支架數(shù)量,還是支架直徑、支架長度方面,均顯著低于1期支架植入組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。造成這種現(xiàn)象的原因為:急診PCI時由于血栓負荷較重,影像無法清晰暴露出病變部位,從而造成支架長度的增加;AMI初期由于血液中縮血管物質(zhì)及血小板含量的增加影響了罪犯血管的直徑,進而影響了支架直徑的選擇[20]。MACE發(fā)生率檢測結(jié)果表明,延遲組院內(nèi)及術(shù)后1年內(nèi)的MACE發(fā)生率遠低于1期組(P<0.05)。這提示了延期支架植入具有更好的預后效果。

綜上所述,AMI患者血管開通后,延遲支架的植入對患者QTc離散度的降低、心肌灌注情況的改善具有有利作用,PCI及預后效果較好,優(yōu)于1期支架植入,具有較高的臨床應(yīng)用推廣價值。