青光眼的微創(chuàng)手術(shù)治療和引流裝置

汪傳梅

傳統(tǒng)的青光眼治療手術(shù)(如小梁切除術(shù))創(chuàng)口較大、組織損傷嚴(yán)重、并發(fā)癥較多,且出現(xiàn)瘢痕化,繼而會(huì)造成兩個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題:(1)機(jī)體總會(huì)傾向于修復(fù)手術(shù)建立的人工通道,造成濾過(guò)通道瘢痕化。瘢痕化的形成會(huì)再次阻塞房水的通過(guò),眼壓也就再次升高。因此一般需要在術(shù)中、術(shù)后使用抗瘢痕生長(zhǎng)藥物(如絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶C4H3FN2O2等);(2)抗瘢痕藥物能控制瘢痕形成,但也不可避免地會(huì)殺死結(jié)膜組織中的正常細(xì)胞,使得正常細(xì)胞減少。而房水又長(zhǎng)期在濾過(guò)泡內(nèi)流動(dòng)和沖刷,必將造成結(jié)膜組織越來(lái)越薄,甚至穿破,發(fā)生濾過(guò)泡滲漏。更為嚴(yán)重的是外界各類(lèi)致病微生物也可能從此進(jìn)入眼內(nèi)引發(fā)眼內(nèi)炎,對(duì)眼球造成毀滅性損傷。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床研究的深入,微創(chuàng)青光眼手術(shù)(minimally invasive glaucoma surgery,MIGS)出現(xiàn)并推廣起來(lái),它可以在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)房水外流降低眼壓,而盡量不損傷患眼的結(jié)膜和鞏膜。和傳統(tǒng)的手術(shù)方法原理不同,MIGS改“破”為“通”,為輕、中度進(jìn)展性青光眼患者提供了簡(jiǎn)單、有效而且安全的手術(shù)方式,優(yōu)勢(shì)突出且安全性強(qiáng)。由于醫(yī)學(xué)界的努力,MIGS實(shí)現(xiàn)方式多樣,且研發(fā)出多種新裝置來(lái)形成房水引流途徑,保證患者眼壓長(zhǎng)期穩(wěn)定,并使臨床醫(yī)師可在青光眼早期就可進(jìn)行有效干預(yù),及時(shí)治療,大大降低了患者因青光眼致盲的可能性。

一、引流方式

根據(jù)引流實(shí)現(xiàn)原理和裝置植入位置的不同,MIGS有四種增加房水流出的引流方式(見(jiàn)圖1:MIGS手術(shù)分類(lèi)和代表性植入裝置),具體如下。

圖1 MIGS手術(shù)分類(lèi)和代表性植入裝置

1.小梁網(wǎng)旁路引流 應(yīng)用特殊的微型引流裝置將房水直接引流入Schlemm管,再進(jìn)入集液管。該手術(shù)依賴(lài)于除小梁網(wǎng)以外的外引流通道功能,其降眼壓幅度依賴(lài)于房水的靜脈壓,受到一定的限制。采用這類(lèi)引流方式的裝置主要有iStent(第一、二代)和Hydrus等。

2.脈絡(luò)膜上腔引流 該引流方式是基于前房和脈絡(luò)膜上腔的壓力差來(lái)增加房水自葡萄膜、鞏膜途徑的排出,在房角鏡輔助下標(biāo)定引流目標(biāo)在脈絡(luò)膜上腔植入引流器。采用這類(lèi)引流方式的植入裝置有iStentSupra,GMS(TheSOLXgoldmicroshunt)和CyPassMicroStent等。

3.結(jié)膜下引流 通過(guò)植入裝置連通結(jié)膜下間隙和前房,使得前房的房水排出以降低眼壓。該治療方法損傷小,安全有效性高。采用這類(lèi)引流方式的植入裝置主要有XEN凝膠支架(Allergan)、Ex-PRESS引流釘和PRESERFLO Micro Shunt(InnFocus Micro Shunt)等。

4.眼表引流 這是一類(lèi)新型的房水引流方式,即通過(guò)植入裝置內(nèi)部設(shè)置的一條水凝膠通道引導(dǎo)房水從前房直達(dá)眼表,直接把房水引流至角膜外以控制眼壓。當(dāng)前采用這類(lèi)引流方式的植入裝置有Beacon Aqueous Microshunt(BAM)。

不同引流方式原理上的差異造成使用的引流裝置不同,同一種引流方式也有著不止一種的引流裝置,所以當(dāng)前青光眼微創(chuàng)治療的引流裝置種類(lèi)很多,原理各異,使用方法也各不相同(常見(jiàn)的MIGS引流裝置見(jiàn)圖2:部分MIGS引流裝置所示)。

圖2 部分MIGS引流裝置A:Hydrus B:iStent(第一代) C:iStent(第二代) D:iStent(第三代) E:Cypass F:GMS G:Eyepass H:小梁消融儀 I:Xen J:Ex-PRESS K:PRESERFLO/InnFocus L:BAM

二、引流裝置

1.小梁網(wǎng)旁路引流裝置 Hydrus微型支架(圖2A):Hydrus由Ivantis公司在2011年研發(fā),于2018年8月獲得FDA批準(zhǔn),用于治療輕、中度原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者,獲得歐洲統(tǒng)一(CONFOR MITE EU ROPEENNE. CE)認(rèn)證,在歐洲和澳大利亞也都有銷(xiāo)售。Hydrus微型支架由鎳鈦記憶合金制成,長(zhǎng)約8 mm,內(nèi)有數(shù)個(gè)通向后部的管腔,主要適用于治療慢性開(kāi)角型青光眼。Hydrus預(yù)裝在植入器內(nèi),使用時(shí)可通過(guò)顳下1～1.5 mm透明角膜切口植入鼻側(cè)一個(gè)象限的Schlemm管內(nèi),釋放后支架擴(kuò)張?jiān)鲞M(jìn)房水的引流。2019年,Samuelson等[1]對(duì)伴有原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open-angle glaucoma,POAG)的白內(nèi)障受試者在行超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)后,分為觀察組(HMS組:植入Hydrus微型支架)和對(duì)照組(NMS組:不放置支架)隨訪24個(gè)月的療效分析,兩組均無(wú)嚴(yán)重的眼部不良事件,觀察組眼壓平均減少(7.6±4.1)mmHg,平均使用降眼壓藥物從基線檢查時(shí)的(1.7±0.9)mmHg降低到(0.3±0.8)mmHg;對(duì)照組眼壓平均減少(5.3±3.9)mmHg,平均使用降眼壓藥物從基線檢查時(shí)的(1.7±0.9)mmHg降低到(0.7±0.9)mmHg。該項(xiàng)目研究結(jié)論是與單純白內(nèi)障超聲乳化術(shù)相比,接受Hydrus微型支架聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的輕度至中度POAG受試者比未接受支架植入的受試者在眼壓控制和降眼壓藥物使用數(shù)量上效果更佳。 James等[2]報(bào)道了對(duì)11例人工晶狀體眼患者接受Hydrus植入術(shù)治療開(kāi)角型青光眼的長(zhǎng)期眼壓控制情況和抗青光眼藥物使用數(shù)量的隨訪結(jié)果,術(shù)前每天使用3種或更多降眼壓藥物,術(shù)后1、3、6、11、24、36、48個(gè)月和60個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪,發(fā)現(xiàn)每隔12個(gè)月和24個(gè)月,藥物負(fù)擔(dān)可減少75.6%,眼壓分別降低43.8%和34.1%。并發(fā)癥包括4例前房積血和1例角膜上皮缺損,每例均痊愈。說(shuō)明Hydrus植入術(shù)對(duì)于人工晶狀體眼患開(kāi)角型青光眼的治療和減少患者藥物負(fù)擔(dān)的長(zhǎng)期有效性。Ahmed等[3]對(duì)152名年齡45～84歲的開(kāi)角型青光眼患者的152只眼分別植入Hydrus和Istent裝置進(jìn)行術(shù)后效果跟蹤研究,有148名(97.3%)完成了12個(gè)月的隨訪。結(jié)果表明Hydrus具有更高的手術(shù)成功率和更少的藥物使用,在控制眼壓和減少降壓藥物需求方面有很好效果。和iStent植入者相比,更多的Hydrus受試者在12個(gè)月時(shí)已無(wú)需藥物治療。iStent組2只眼進(jìn)行繼發(fā)性青光眼手術(shù),而Hydrus組無(wú)行此手術(shù)。

2.小梁旁路引流(內(nèi)引流)裝置 小梁網(wǎng)微分流支架iStent(圖2B-C):2012年FDA批準(zhǔn)了美國(guó)Glaukos公司研發(fā)的iStent支架使用,當(dāng)前iStent已成為全美最普遍的MIGS術(shù)式裝置。iStent采用非磁性鈦材料制成,使用時(shí)要通過(guò)小梁網(wǎng)植入Schelmm管,使房水從前房流入Schelmm管而降低眼壓。第一代iStent(GTS-100)(圖2B)呈L型,長(zhǎng)1 mm,是目前最小的眼內(nèi)植入裝置。iStent的植入通常是終身穩(wěn)定的,一般只在房角鏡檢查時(shí)可見(jiàn)。iStent能持續(xù)穩(wěn)定降低眼壓,即24 h/7 d不間斷。白內(nèi)障聯(lián)合iStent植入手術(shù)對(duì)降低眼內(nèi)壓有較顯著的效果,但由于操作者對(duì)手術(shù)熟練程度的不同,在植入時(shí)可能會(huì)有微量前房出血。

2015年,Jay等[4]對(duì)119例POAG患者行多枚iStent植入術(shù)并進(jìn)行前瞻性研究,患者分三組:第一組38只眼,植入1枚iStent支架;第二組41只眼,植入2枚iStent支架;第三組40只眼,植入3枚iStent支架,術(shù)后不使用降眼壓藥物,隨訪18個(gè)月發(fā)現(xiàn):第一組眼壓控制在(15.9±0.9)mmHg;第二組眼壓控制在(14.1±1.0)mmHg;第三組眼壓控制在(12.2±1.1)mmHg,說(shuō)明患者的眼壓下降程度和植入的iStent支架數(shù)量相關(guān)。因此對(duì)患者而言,iStent的植入能有效控制眼壓,且能免除使用抗青光眼藥物的麻煩,這一作用至少可持續(xù)至術(shù)后18個(gè)月,植入的支架數(shù)目越多眼壓控制越明顯,但臨床上應(yīng)考慮患者對(duì)植入多個(gè)iStent的經(jīng)濟(jì)承受能力。

根據(jù)HadiZiaei等[5]在2021年發(fā)布的對(duì)41例開(kāi)角型青光眼患者接受了超聲乳化聯(lián)合第一代istent植入術(shù)的為期84個(gè)月的有效性和安全性研究,主要觀察指標(biāo)為眼壓(IOP)和視力,次要觀察指標(biāo)為青光眼藥物滴眼數(shù)、視力、杯盤(pán)比率(cup to disc ratio,CDR)、平均偏差(mean deviation,MD)和視野指數(shù)(visual field index,VFI)等。結(jié)果顯示眼壓平均降低4.87 mmHg,青光眼藥物滴眼次數(shù)平均降低0.59次,logMAR VA改善了0.21(95%可信區(qū)間0.08～0.34),CDR、MD和VFI等指標(biāo)無(wú)明顯變化。術(shù)前患者每年的平均就診次數(shù)為2.4次,而術(shù)后為1.7次,說(shuō)明該手術(shù)后,患者的生活質(zhì)量得以提高,第一代Istent支架有持續(xù)降低眼壓和減少青光眼藥物使用數(shù)量的效果。

第二代iStent名為iStent inject(圖2C),使用鈦金屬材料制成,最大長(zhǎng)寬尺寸為360 μm×230 μm。該裝置在手術(shù)時(shí)經(jīng)推注器植入,操作難度相比第一代有所降低。2015年,Klamann等[6]發(fā)表了對(duì)35例青光眼患者行iStent inject植入的療效分析,這些患者分別患有不同類(lèi)型的青光眼,其中有原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(POAG)17例,色素性青光眼(PG)3例,假剝脫性青光眼(PEX)15例。術(shù)后隨訪6個(gè)月顯示POAG患者的平均眼壓平均下降了33%,PG患者眼壓由術(shù)前的(28.31±3.21)mmHg下降到(12.33±4.93)mmHg,而PEX患者的眼壓平均下降了35%,該研究表明iStent inject對(duì)不同青光眼患者治療的有效性,且支架阻塞的發(fā)生率低,阻塞區(qū)域可以用YAG激光治療。

根據(jù)Thomas等[7]研究,顯微小梁微旁路支架的植入比大型青光眼裝置的侵入性小,雖然其眼壓的降低比晚期青光眼所需的濾過(guò)手術(shù)更為溫和,但術(shù)式更加安全可靠,且并發(fā)癥發(fā)生很少,根據(jù)對(duì)387只Istent支架植入患眼術(shù)后隨訪24個(gè)月結(jié)果,未出現(xiàn)濾過(guò)手術(shù)所見(jiàn)的并發(fā)癥(如眼內(nèi)炎、低眼壓、濾過(guò)泡感染、角膜失代償、脈絡(luò)膜出血或滲出等)。

3.脈絡(luò)膜上腔引流裝置 (1)iStent Supra(圖2D):iStent Supra是第三代的iStent支架,也是由Glaukos公司研發(fā)。與前兩代的原理完全不同,iStent Supra通過(guò)內(nèi)路植入脈絡(luò)膜上腔引導(dǎo)房水流入,即通過(guò)建立溝通前房與脈絡(luò)膜上腔的房水流出通道來(lái)降低眼壓,避開(kāi)了小梁網(wǎng)和鞏膜靜脈竇,適用于多種類(lèi)型的青光眼患者。在Myers等[8]進(jìn)行的一項(xiàng)長(zhǎng)期研究中,對(duì)80例平均眼壓為(26.4±2.4)mmHg的難治性青光眼患者進(jìn)行Istent和Istentsupra聯(lián)合植入的方法進(jìn)行治療,這些患者在此前均已接受過(guò)1次或多次青光眼手術(shù),日常需使用1～3種降眼壓藥物,但眼壓仍然高于18 mmHg。聯(lián)合植入時(shí),所有患者接受了1個(gè)iStentSupra和2個(gè)iStent的植入進(jìn)行治療,術(shù)后隨訪48個(gè)月發(fā)現(xiàn)有97%的患者眼壓小于15 mmHg,且控制穩(wěn)定。

(2)CyPass(Alcon)(圖2E):CyPass支架是美國(guó)Alcon公司研發(fā)的MIGS植入裝置,由聚酰胺材料制成,長(zhǎng)度6.35 mm,內(nèi)徑300 μm,外徑510 μm,可在房角鏡輔助下通過(guò)透明角膜切口植入,從而創(chuàng)建一條從前房到脈絡(luò)膜上腔的房水引流通道,使房水避開(kāi)小梁網(wǎng)流入睫狀體和脈絡(luò)膜上腔。CyPass微型支架獲得了CE認(rèn)證,主要被用來(lái)治療輕中度開(kāi)角型青光眼。

2012年,Hoeh等[9]報(bào)導(dǎo)的一項(xiàng)對(duì)184例患者隨訪6個(gè)月的研究結(jié)果表明進(jìn)行超聲乳化聯(lián)合Cypass植入的方法對(duì)治療開(kāi)角型青光眼手術(shù)有效,且較少發(fā)生并發(fā)癥,有13.8%的患者發(fā)生早期一過(guò)性低眼壓,10.5%患者發(fā)生短暫的眼壓上升。ItayEGabbay等[10]于2019年發(fā)表的對(duì)2017～2018年共計(jì)69例接受CyPass治療患者的隨訪研究,其中27例(42%)患者進(jìn)行了超聲乳化聯(lián)合CyPass手術(shù)。術(shù)后3個(gè)月時(shí),患眼平均眼壓由(24.6±7.2)mmHg降低到(16.2±7.5)mmHg,隨訪12個(gè)月后平均眼壓為(16.4±4.5)mmHg。2016年,VoldS等[11]的一項(xiàng)針對(duì)開(kāi)角型青光眼的多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn):超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合CyPass微型支架植入組中有77%的患者眼壓下降20%以上,對(duì)照的單獨(dú)超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)組只有60%患眼達(dá)此標(biāo)準(zhǔn),且Cypass支架阻塞發(fā)生率僅為2.1%左右,研究結(jié)果表明CyPass微支架可安全、持續(xù)地降低輕、中度POAG合并白內(nèi)障患者的眼壓和控制青光眼藥物使用數(shù)量。

2018年,Alcon公司宣布,基于COMPASS-XT長(zhǎng)期安全性研究的五年術(shù)后數(shù)據(jù)表明,Cypass支架植入組可觀察到角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失增加,且具有臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,該植入裝置同年8月退出全球市場(chǎng)。

(3)The SOLX gold micro shunt(GMS)(圖2F):GMS是由SOLX公司研發(fā)的一種長(zhǎng)方形雙層結(jié)構(gòu)無(wú)瓣扁平板狀MIGS引流裝置,為脈絡(luò)膜引流手術(shù)植入裝置的代表。GMS由24K金制成,尺寸為5.2 mm×3.2 mm×44μm(長(zhǎng)×寬×厚度,厚度另有24 μm、48 μm等不同尺寸,最新一代厚度為68 μm)。GMS的兩層間有9個(gè)并排的管道,供房水自前房引流進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔;一端為前房端,有1個(gè)直徑300 μm的大孔和60個(gè)直徑100 μm的小孔,這些孔洞可以將前房的房水引流進(jìn)其中間的引流管;另一端為其脈絡(luò)膜上腔端,有117個(gè)直徑110 μm的孔隙用于將房水從引流管引入脈絡(luò)膜上腔;GMS植入后房水就可以通過(guò)“前房→GMS(前房端→大、小孔洞→引流管→孔隙→脈絡(luò)膜上腔端)→脈絡(luò)膜上腔”過(guò)程引流入脈絡(luò)膜;脈絡(luò)膜上腔端還有兩個(gè)圓形突出物通過(guò)錨可以固定在脈絡(luò)膜上空間以確保植入物的穩(wěn)定。GMS已在加拿大及部分歐洲國(guó)家批準(zhǔn)用于臨床,目前正進(jìn)行治療開(kāi)角型青光眼的多中心臨床試驗(yàn)。

2016年,Skaat等[12]比較了GMS與Ahmed青光眼閥(AGV)的療效:29名患有難治性青光眼的成人(29只眼)被隨機(jī)分配進(jìn)行AGV、24 μm GMS或48 μm GMS植入術(shù),術(shù)后隨訪60個(gè)月,各組患者的最終眼壓均顯著低于術(shù)前:AGV組術(shù)后眼壓對(duì)比術(shù)前為(17.3±2.6)mmHg .vs.(33.5±6.7)mmHg;24 μm GMS組對(duì)比為(17.8±2.4)mmHg .vs.(25.7±0.7)mmHg;48 μm GMS組對(duì)比為(19.6±5)mmHg.vs.(35.6±2.2)mmHg;初始和最終平均用藥次數(shù)之間的差異不顯著,60個(gè)月累積成功率分別為77.8%、77.8%和72.7%,表明兩種GMS和Ahmed的長(zhǎng)期療效均近似。2017年,Tanito等[13]報(bào)道了對(duì)24例植入GMS的患眼的臨床研究,隨訪12個(gè)月眼壓平均降幅為23%,局部用藥減少40%,但發(fā)現(xiàn)前房積血的發(fā)生率較高,達(dá)到21%。

4.外引流裝置 Eyepass小梁網(wǎng)分流器(圖2、G):Eyepass小梁網(wǎng)分流器由GMP(Corp.,US)研發(fā),呈“Y”字形,由硅橡膠材料制成。該裝置多用于治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primaryopenangleglaucoma,POAG)。臨床上在常規(guī)小梁切除術(shù)作結(jié)膜瓣和鞏膜瓣成功后植入,植入時(shí)先打開(kāi)Schlemm管外壁并用黏彈劑擴(kuò)張管腔,把Eyepass兩臂完全插入Schlemm管,鞏膜瓣下行前房穿刺,把約1 mm長(zhǎng)的引流管聯(lián)合端插入前房(無(wú)需縫線固定),分別縫合鞏膜瓣和結(jié)膜瓣完成。

Dietlein等[14]對(duì)12例(12只眼)患有POAG或剝脫性青光眼合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合Eyepass引流管植入并隨訪(7.1±3.3)個(gè)月顯示:手術(shù)成功率為88.33%(術(shù)中發(fā)生小梁網(wǎng)穿孔2例),術(shù)后第1天的最高眼壓由(30.4±7.5)mmHg降到(12.0±6.1)mmHg,術(shù)后4周眼壓是(17.2±4.1)mmHg,至隨訪結(jié)束時(shí)眼壓為(18.3±4.5)mmHg,同時(shí)視力提升(0.9±0.8)行,患者使用的抗青光眼藥物數(shù)量從術(shù)前的(3.2±0.8)種降到(0.9±0.7)種,眼壓控制結(jié)果和超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)的治療效果相當(dāng)。

2017年,Barbara Wittmann等[15]對(duì)植入Eyepass的15例(16只眼)進(jìn)行60個(gè)月隨訪,其中14只眼植入成功,平均眼壓從(26.4±8.1)mmHg降到(16.4±5.3)mmHg?？骨喙庋鬯幬锏钠骄鶖?shù)量從(2.1±1.2)種降到(0.9±1.2)種;平均最佳矯正視力無(wú)明顯變化,5例術(shù)后60個(gè)月無(wú)需降壓治療。出現(xiàn)的并發(fā)癥是暫時(shí)性低眼壓,另有兩名患者因植入物位置不當(dāng)進(jìn)行翻修手術(shù)。

Eyepass小梁網(wǎng)分流器植入術(shù)相對(duì)安全但也有一定局限性:(1)青光眼患者的Schlemm管并不一定完好,部分Schlemm管可能因小梁網(wǎng)硬化造成閉塞;(2)術(shù)后房水流出可能僅在部分管段得到增強(qiáng),無(wú)法改善所有閉塞部分的管腔;(3)有研究顯示靶眼壓值相對(duì)較低會(huì)影響其療效,但詳細(xì)情況尚需進(jìn)一步研究以證實(shí)。

5.解除小梁網(wǎng)阻塞 小梁消融術(shù)(圖2H):小梁消融術(shù)是一種使用探針在前房插入Schlemm管內(nèi)來(lái)消融部分小梁使房水直接進(jìn)入Schlemm管回流的手術(shù)方式,代表裝置為小梁消融儀Trabectome(NeoMedix公司),其作用部位是上1/3的小梁網(wǎng),不破壞Schlemm管外壁、集液管和房水靜脈。手術(shù)時(shí)可以選擇性去除小梁網(wǎng)和Schlemm管內(nèi)壁使房水直接流入集液管中,而房水外流系統(tǒng)則保留相對(duì)完整。Trabectome適用于開(kāi)角型青光眼(含色素性青光眼、剝脫性青光眼及激素敏感型青光眼等),適用于要服用多種藥物降眼壓卻不夠理想的情況。該術(shù)式對(duì)患者的目標(biāo)眼壓定義較高,在(14～18)mmHg之間,且要求可清晰觀察到房角結(jié)構(gòu),既往未施行過(guò)房角手術(shù)和睫狀體激光光凝手術(shù),可聯(lián)合白內(nèi)障超乳手術(shù)同步進(jìn)行。國(guó)內(nèi)對(duì)于小梁消融術(shù)的療效有不少研究成果,如張思瑤等[16]對(duì)具有青光眼濾過(guò)性手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)指征的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者16例行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶狀體植入和房角分離手術(shù),再行小梁消融術(shù)(小梁消融范圍為鼻側(cè)90°～120°),術(shù)后隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)眼壓由術(shù)前的(33.4±12.4)mmHg降低到(13.3±1.8)mmHg,用降眼壓藥從原來(lái)的(2.1±0.5)種減少到(0.5±0.7)種。李雪等[17]通過(guò)對(duì)108例開(kāi)角型青光眼患者的手術(shù)療效進(jìn)行分組研究,其中外路組(行外路小梁切開(kāi)術(shù))和消融組(行小梁消融術(shù))各54 例。消融組治療的總有效率為 98.15%,高于外路組的94.44%;治療6個(gè)月后兩組的眼壓、局部降眼壓用藥無(wú)顯著差異,但消融組的并發(fā)癥總發(fā)生率僅為5.56%,遠(yuǎn)低于外路組的20.37%。說(shuō)明外路小梁切開(kāi)術(shù)與小梁消融術(shù)均是治療開(kāi)角型青光眼的有效手術(shù)方法,但小梁消融術(shù)的安全性高、創(chuàng)口更小、患者恢復(fù)更快且并發(fā)癥的發(fā)生率較低。

6.結(jié)膜下引流裝置 (1)Xen gel stent(圖2I):Xen凝膠支架(Xengelstent)由Allergan研發(fā),屬于結(jié)膜下引流裝置,通過(guò)鞏膜脈絡(luò)膜途徑降低眼壓。Xen由豬膠原蛋白和戊二醛交聯(lián)材料制成,該材料和眼表組織相容性很好。Xen凝膠支架是通過(guò)不同長(zhǎng)度和內(nèi)徑來(lái)控制房水外流量,共有三種型號(hào),分別是Xen45、Xen63和Xen140,其長(zhǎng)度均為6.0 mm,但內(nèi)腔的內(nèi)徑不同(分別為45 μm、63 μm和 140 μm),目前商用的是Xen45。XEN可獨(dú)立于白內(nèi)障手術(shù)植入,適用于原發(fā)性開(kāi)角型青光眼、難治性開(kāi)角型青光眼、合并白內(nèi)障的開(kāi)角型青光眼及各類(lèi)繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼等的治療,也適用于難治性青光眼的治療。

2016年,Ahmed Galal等[18]進(jìn)行一項(xiàng)XEN治療POAG的療效研究,對(duì)眼壓失控、治療不耐受,或接受了最大限度藥物治療的POAG患者共13眼接受了結(jié)膜下絲裂霉素C的XEN植入,其中3眼為人工晶狀體眼,10眼行超聲乳化術(shù)和XEN。對(duì)所有患者隨訪一年,觀察包括眼壓、藥物使用量、視力和并發(fā)癥等情況。治療完全成功(眼壓降低≥術(shù)前12個(gè)月基線檢查的20%,無(wú)任何青光眼藥物治療)和部分成功(眼壓降低≥服用藥物1年時(shí)為20%)。術(shù)后隨訪表明患者眼壓下降,BCVA(logMAR)為0.33±0.34提高了0.13±0.11,平均用藥數(shù)量從1.9±1種降至0.3±0.49種,42%的眼睛獲得完全成功。并發(fā)癥包括2眼脈絡(luò)膜脫離,1眼植入物擠出。研究表明Xen凝膠支架引流裝置植入手術(shù)的作用確實(shí)有效。2020年,據(jù)Lotte等[19]報(bào)道,對(duì)行XEN凝膠支架引流裝置植入和行PRESERFLO MicroShunt植入術(shù)的各41眼進(jìn)行分組研究,隨訪24個(gè)月,XEN組降低眼壓的藥物數(shù)量從(2.5±1.4)種下降到(0.9±1.2)種,PRESERFLO組從(2.3±1.5)種下降到(0.7±1.1)種;Xen組和PRESERFLO組24個(gè)月的合格成功率分別為73%和79%;兩組均未發(fā)生嚴(yán)重和非自限性術(shù)后并發(fā)癥。說(shuō)明兩種裝置在降眼壓和手術(shù)成功率方面均有較高的有效性和安全性。Xen凝膠支架植入手術(shù)過(guò)程方便快捷,而且不良事件發(fā)生率低。2019年5月,Xen45凝膠支架作為我國(guó)首個(gè)微創(chuàng)青光眼植入裝置在海南植入成功。

(2)Ex-PRESS青光眼引流釘(圖2J):Ex-PRESS青光眼引流器早在2002年就經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn),適用于各種類(lèi)型的青光眼治療。這是一種具有生物相容性的不銹鋼管,用于將房水引流至結(jié)膜下空間。裝置根據(jù)不同內(nèi)徑的大小及排水阻力分為P-200、P-50和R-50三種類(lèi)型,全長(zhǎng)均為3 mm,外徑均為400 μm,P-200模型內(nèi)徑為200 μm,R-50和P-50模型內(nèi)徑均為50 μm,術(shù)中需在結(jié)膜上創(chuàng)建鞏膜瓣和濾過(guò)泡,把前部2.5 mm植入前房。其標(biāo)準(zhǔn)化的管腔直徑和長(zhǎng)度轉(zhuǎn)化為固定的預(yù)定義流動(dòng)阻力,提供均勻的過(guò)濾。

因引流裝備的成本較高,對(duì)于那些期望手術(shù)更安全、術(shù)程更短、手術(shù)效果好的患者,可以考慮推薦使用Ex-PRESS青光眼引流釘:P-200型引流釘適用于年輕或需要長(zhǎng)期藥物治療,以及濾過(guò)泡瘢痕化因素較多的患者;P-50型引流釘更適用于年齡偏大、病情較輕、濾過(guò)泡瘢痕化因素較少的患者。2019年,孫重等[20]發(fā)表了對(duì)2016-2018年的POAG患者32眼分別行P-50型和P-200型Ex-PRESS植入術(shù)的療效分析結(jié)果,在術(shù)后12個(gè)月時(shí),兩組的最佳矯正視力均有輕微下降,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后12個(gè)月,P-50組手術(shù)成功率為75%,P-200組手術(shù)成功率為87.5%。P-50型和P-200型Ex-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)均能有效治療POAG,且P-200型晚期濾過(guò)泡包裹率發(fā)生較低。

Ex-PRESS青光眼引流釘可作為新生血管性青光眼治療的方法之一,2020年,黃海等[21]研究了2015-2018年的新生血管性青光眼患者21例21眼,術(shù)前均先行康柏西普玻璃體內(nèi)注射,5-10d后虹膜新生血管消退,接受Ex-PRESS植入術(shù),2～3周后行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(PRP:pan retina photocoagulation),術(shù)后隨訪12個(gè)月,觀察眼壓、視力、虹膜新生血管復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥情況。至末次隨訪時(shí),手術(shù)成功率為95%,有術(shù)后淺前房1眼、高眼壓5眼,虹膜新生血管復(fù)發(fā)1眼。說(shuō)明康柏西普注射玻璃體后行Ex-press植入聯(lián)合PRP可有效降低新生血管性青光眼的眼壓。

梁亞等[22]通過(guò)對(duì)比32 例(34 只眼)難治性青光眼患者分別植入Ex-PRESS(17眼)和Ahmed引流閥(17眼)并隨訪12個(gè)月的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)兩組的眼壓值和使用降眼壓藥數(shù)量均有下降,Ex-PRESS 組治療成功率為41.2% ,Ahmed 組為58.8%;Ex-PRESS 組中有5眼發(fā)生并發(fā)癥,Ahmed 組有3眼發(fā)生并發(fā)癥。對(duì)比結(jié)果說(shuō)明在上述難治性青光眼的治療中,兩種裝置均有較好的治療效果,但Ahmed引流閥療效更優(yōu)于Ex-PRESS。

總之,Ex-PRESS青光眼引流器具有安全、有效、簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、可重復(fù)性等特點(diǎn),且術(shù)中對(duì)小梁、虹膜、葡萄膜和玻璃體等結(jié)構(gòu)干擾小,并發(fā)癥少,可作為難治性青光眼(如外傷性青光眼、人工晶狀體眼青光眼、無(wú)晶狀體眼、葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼和虹膜角膜內(nèi)皮綜合征等)的優(yōu)先選擇裝置。

(3)PRESERFLOMicro Shunt(InnFocusMicroShunt)(圖2K):PRESERFLO Micro Shunt原設(shè)計(jì)名稱(chēng)為MIDI管(Miami InnFocus),和InnFocusMicro Shunt是同種設(shè)備。PRESERFLO Micro Shunt是一種長(zhǎng)約8.5 mm的微型引流管,外徑350 μm,內(nèi)徑70μm,側(cè)翼寬1 mm,由超穩(wěn)定的高分子聚合物SIBS(苯乙烯分子聚合物)制成,完全具有生物相容性,不會(huì)被機(jī)體排斥,也不會(huì)隨時(shí)間而消融或降解,可長(zhǎng)期保持通暢。該設(shè)備通過(guò)建立一條新的房水引流通路以降眼壓,治療原理和小梁切除術(shù)及傳統(tǒng)的房水引流閥植入術(shù)(Ahmed或Baervledt引流閥)類(lèi)似,極少出現(xiàn)顯著的炎癥反應(yīng)、前房反應(yīng)、新生血管化以及纖維化、濾過(guò)泡包裹等現(xiàn)象。

2021年,Juan F Batlle等[23]發(fā)表了對(duì)23例原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(POAG)患者植入PRESERFLO Micro Shunt的療效進(jìn)行長(zhǎng)期研究的結(jié)果。經(jīng)過(guò)60個(gè)月的隨訪,平均眼壓從術(shù)前基線檢查時(shí)的(23.8±5.3)mmHg分別降低到(12.8±5.6)mmHg(第48個(gè)月)和(12.4±6.5)mmHg(第60個(gè)月);總體成功率為87.0%(第48個(gè)月)和82.6%(第60個(gè)月);平均用藥量從基線檢查時(shí)(2.4±1.0)種減少到(0.8±1.3)種;發(fā)生的不良事件包括暫時(shí)性低眼壓(4例)、角膜水腫(4例)及濾泡相關(guān)并發(fā)癥(3例)等。研究得出該裝置植入后患眼平均眼壓控制長(zhǎng)期有效,藥物治療數(shù)量持續(xù)下降,不良事件少且不會(huì)長(zhǎng)期威脅視力,術(shù)后干預(yù)率低的結(jié)論。

Luciano Quaranta等[24]通過(guò)分析2019年3至11月小梁切除失敗后的31例POAG眼患者在兩個(gè)意大利青光眼中心接受PRESERFLO Micro shunt植入的31次手術(shù),術(shù)前眼壓(24.12±3.14)mmHg,用藥量(3.29±0.64)種。術(shù)后隨訪12個(gè)月,眼壓降至(12.56±2.64)mmHg,用藥量降低到(0.46±0.77)種。不良事件有暫時(shí)性低眼壓(6眼,19.3%)和脈絡(luò)膜積液(3眼,9.6%),所有病例均觀察到自發(fā)消退,無(wú)需干預(yù),表明PRESERFLO Micro Shunt植入術(shù)對(duì)于降低眼壓安全有效,可能是第二次手術(shù)的可行性選擇。

和其他植入裝置(如iStent、Hydrus或CyPass)相比,PRESERFLO Micro Shunt的降眼壓效果更強(qiáng),適用于眼壓控制不良的患者,效果可以媲美小梁切除術(shù),更適用于中晚期青光眼患者。2021年,Karin等[25]發(fā)表對(duì)52例POAG患者的52只眼進(jìn)行隨訪分析比對(duì)結(jié)果:其中植入PRESERFLO Micro Shunt的26眼為A組;行小梁切除術(shù)的26眼為B組。隨訪的主要觀察指標(biāo)有平均日眼壓(mdIOP,6次測(cè)量的平均值)、日峰值眼壓、日眼壓波動(dòng)、青光眼藥物治療、成功率、視力、視野、手術(shù)并發(fā)癥和干預(yù)措施,以及可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件。隨訪6個(gè)月,A組的mdIOP中位數(shù)為10.8(9.5～12.2)mmHg,B組為10.3(7.6～11.8)mmHg;組間mdIOP、峰值日眼壓和中值日波動(dòng)的降低無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;B組的干預(yù)率顯著高于A組;所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。該研究表明兩種方法在降低POAG患者mdIOP方面同樣有效和安全,但PRESERFLO micro shunt的侵入性小,術(shù)后干預(yù)少。

7.眼表引流裝置 BAM(圖2L):Beacon Aqueous Microshunt(BAM)是一種新型的外眼操作的MIGS微型支架,其外形類(lèi)似一片帶“倒鉤”的塑料片,可穩(wěn)定地固定于植入部位。BAM裝置材料為超親水的聚乙二醇聚合物,具有抗生物污染性。BAM寬1.70 mm,長(zhǎng)3.30 mm,內(nèi)部有一個(gè)很小的水凝膠通道(尺寸約為0.03 mmx0.048 mm)溝通前房與外界,可以引導(dǎo)房水從前房達(dá)到眼睛表面,直接引流到角膜外。由于BAM水凝膠裝置的引流通道的尺寸很小,可避免眼壓的驟降。由于其材料可抗生物污染,加之引流管口的淚液剪切力作用,可防止粘附在眼表的微小物質(zhì)(如細(xì)菌和雜物)進(jìn)入,理論上可避免發(fā)生眼內(nèi)炎。BAM為新型引流裝置,尚無(wú)確切的長(zhǎng)期臨床研究成果,但有案例表明BAM的引流效果明顯,植入后房水能持續(xù)從中央流出,眼壓即刻下降,且患者無(wú)不適感。醫(yī)學(xué)界對(duì)其進(jìn)一步臨床應(yīng)用效果研究還在持續(xù)進(jìn)行。

三、圍手術(shù)期管理

MIGS的術(shù)前評(píng)估很重要,包括對(duì)患眼解剖結(jié)構(gòu)的全面檢查,對(duì)患者的告知,使患者清楚地了解到哪些治療可行或之前的手術(shù)哪些組織保存完好或被損傷。一般來(lái)說(shuō),只要整體上術(shù)中涉及到的解剖結(jié)構(gòu)完整,那么MIGS就是有可能適用的。鑒于這些通常是房角的手術(shù),眼科手術(shù)醫(yī)師需要掌握房角鏡使用技術(shù)并掌握房角的解剖。

術(shù)后的管理和白內(nèi)障術(shù)后類(lèi)似,要建立嚴(yán)格的隨訪制度,及時(shí)掌握各時(shí)段的術(shù)后療效。通常是植入后的4至6周開(kāi)始眼壓下降,要注意及時(shí)調(diào)整用藥。術(shù)后要定期進(jìn)行眼壓測(cè)定、OCT檢查、視野檢測(cè)和角膜遲滯反應(yīng)檢測(cè)等。同時(shí),術(shù)后治療人員應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到:即使手術(shù)再成功,術(shù)后他們依舊是青光眼患者,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真對(duì)待病情和治療的進(jìn)展,做好觀測(cè)記錄和分析總結(jié),應(yīng)對(duì)治療周期中可能出現(xiàn)的各類(lèi)問(wèn)題,及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

MIGS技術(shù)使得青光眼專(zhuān)科醫(yī)師和初級(jí)視光醫(yī)師能共同診療和管理患者,其安全性使患者們能在初級(jí)眼保健階段就得到治療。我們應(yīng)以正確的態(tài)度和充分的重視程度來(lái)做好全周期治療過(guò)程管理,對(duì)手術(shù)前后的病情進(jìn)展(術(shù)前分析、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后護(hù)理、隨訪結(jié)果、出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后短期和長(zhǎng)期病程特點(diǎn)等)了解越多就越能管理好這些患者。

四、總結(jié)

MIGS及植入裝置種類(lèi)繁多,適應(yīng)癥各異。其技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于其采用的引流原理符合眼部自然生理結(jié)構(gòu),且切口小、安全性高、不形成濾過(guò)泡、療效較好并發(fā)癥少。同時(shí)我們看到MIGS也存在著不足:無(wú)法將眼壓降至鞏膜上靜脈壓以下(8～12 mmHg,一般情況下多數(shù)MIGS難以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)眼壓低于13 mmHg),而濾過(guò)性手術(shù)(如小梁切除術(shù))可將眼壓降到10 mmHg以下,因此傳統(tǒng)的濾過(guò)性手術(shù)聯(lián)合抗代謝藥物治療對(duì)于目標(biāo)眼壓更低的晚期青光眼患者仍然是首選術(shù)式,但由于很多MIGS手術(shù)和植入裝置可以相互疊加、聯(lián)合或先后依次使用,不像小梁切除術(shù)那樣總是醫(yī)師的最后選擇,因此MIGS可使醫(yī)師創(chuàng)造性地開(kāi)展治療工作。

在對(duì)POAG治療中,應(yīng)綜合考慮MIGS手術(shù)和非MIGS手術(shù):若目標(biāo)眼壓設(shè)定高于16 mmHg,可考使用SOLX、Trabectome、iStent、內(nèi)路準(zhǔn)分子激光小梁切開(kāi)術(shù)(ELT)等治療方式;若目標(biāo)眼壓設(shè)定范圍在(13～16)mmHg范圍,宜選擇Trabectome或根管成形術(shù)(canaloplasty);若目標(biāo)眼壓設(shè)定≤13 mmHg,可考慮行PRESERFLO/InnFocus植入或小梁切除術(shù)。有研究表明,MIGS及植入裝置在臨床上具有裝置暴露的風(fēng)險(xiǎn),這是一種潛在的視力威脅并發(fā)癥。2015年,美國(guó)亞特蘭大埃默里大學(xué)(Emory University)的Levinson JD教授進(jìn)行過(guò)一項(xiàng)研究[26]回顧分析了從2000年到2010年間接受過(guò)MIGS和引流裝置(多種)植入的763例青光眼患者(其中702例為初次植入患者,61例為再次植入患者)的療效,結(jié)果表明:初次植入患者中有5.8%發(fā)生暴露(41/702),再次植入患者的暴露率則更高,達(dá)到了13.1%(8/61);暴露的發(fā)生可能和植入物質(zhì)量相關(guān)。2021年,Roxane Bunod等[27]也發(fā)布了兩例POAG患者在植入PreserFlo MicroShunt 后的第7天和3個(gè)月發(fā)生暴露的案例,最終不得已拆除了植入裝置。

由于MIGS技術(shù)一直處于發(fā)展和創(chuàng)新中,對(duì)于其療效的長(zhǎng)期研究還很不足,如Cypass經(jīng)過(guò)多年臨床研究最終退出了全球市場(chǎng);SOLX設(shè)備植入的創(chuàng)傷較大,但操作簡(jiǎn)單,且術(shù)后可以通過(guò)非侵入性激光穿過(guò)角膜和前房來(lái)增加房水外流,醫(yī)療前景很好;BAM和iStent Supra等新型設(shè)備的療效需更大范圍、更多樣本、更長(zhǎng)時(shí)間來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步研究確認(rèn)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的深入和治療水平的提升,在醫(yī)療技術(shù)人員的不懈努力下,青光眼治療方法不斷創(chuàng)新和改進(jìn),各種MIGS新方法、新技術(shù)和新生植入裝置不斷涌現(xiàn),治療效果和安全性持續(xù)增加。就全球范圍來(lái)說(shuō),雖然MIGS應(yīng)用的遠(yuǎn)期療效尚未得到廣泛臨床評(píng)估,但其技術(shù)的臨床應(yīng)用程度和使用覆蓋范圍在不斷加深和擴(kuò)大。可以說(shuō),當(dāng)前對(duì)于抗青光眼手術(shù)的研究和使用已進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代:一個(gè)植入的時(shí)代、一個(gè)裝置的時(shí)代、一個(gè)引流的時(shí)代、一個(gè)微創(chuàng)的時(shí)代。