城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資均等化效應(yīng)研究

李 濤,朱賀文, 張一童

(1.青島大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院,山東 青島 266071; 2.中國(guó)海洋大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院,山東 青島 266100)

一、引言

2012年,國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等六部委聯(lián)合出臺(tái)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出,城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的拓展,目的在于減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān),降低城鄉(xiāng)居民因病致貧返貧率。2015年,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制、保障水平、承辦服務(wù)等方面做出了詳細(xì)規(guī)劃,進(jìn)一步推動(dòng)了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的全面實(shí)施。國(guó)務(wù)院在《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》中提出,鞏固和完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度,實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保障功能,構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系,對(duì)防范因病致貧返貧、實(shí)現(xiàn)共同富裕具有重要意義。黨的二十大進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接,完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度”。已有研究表明,在中國(guó)特色社會(huì)主義政治、經(jīng)濟(jì)體制下,地方政府為了獲得中央政府政治和經(jīng)濟(jì)上的支持,會(huì)針對(duì)中央政府的醫(yī)療衛(wèi)生政策展開(kāi)醫(yī)療衛(wèi)生支出競(jìng)爭(zhēng)。目前,城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資原則是在不增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上,從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按一定比例進(jìn)行提取。因此,不能排除當(dāng)前財(cái)政分權(quán)體制下地方政府就中央政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策導(dǎo)向而進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)的可能(1)根據(jù)衡量地區(qū)競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)Moran I測(cè)算,2013—2016年各地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資存在顯著競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象。。與此同時(shí),城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距不但沒(méi)有下降反而大幅度上升(2)根據(jù)(農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出/人均純收入)/(城鎮(zhèn)人均醫(yī)療保健支出/人均可支配收入)計(jì)算得出城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距由2012年的1.498擴(kuò)大到2018年的1.627。。因此,地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)是否擴(kuò)大了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距成為本文關(guān)注的重點(diǎn)。

本文可能的邊際貢獻(xiàn)和創(chuàng)新在于:理論上,在家庭、政府和醫(yī)療服務(wù)三部門博弈分析框架下,基于Grossman健康人力資本投資模型和Barro政府支出模型,結(jié)合大額剛性支出理念,構(gòu)建地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距理論模型。一方面,城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付占家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)比差距越大,地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)越會(huì)擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距;另一方面,地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)能夠提高大病醫(yī)療服務(wù)供給效率,城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療支出貼現(xiàn)預(yù)期得以上升。但由于農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平較低和醫(yī)療服務(wù)需求較大,該調(diào)節(jié)效應(yīng)對(duì)農(nóng)村居民大病醫(yī)療支出貼現(xiàn)預(yù)期影響較大,從而縮小了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距。理論研究豐富了財(cái)政分權(quán)體制下地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出競(jìng)爭(zhēng)以及由其產(chǎn)生福利效應(yīng)的理論基礎(chǔ)。實(shí)證上,利用空間Tobit滯后模型對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)行識(shí)別,采用空間Tobit杜賓模型對(duì)理論模型進(jìn)行驗(yàn)證,并提出城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)路徑,建議建立與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步且獨(dú)立的大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資體系和地區(qū)間城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資協(xié)調(diào)機(jī)制,具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

二、文獻(xiàn)回顧

(一)政府財(cái)政支出與醫(yī)療衛(wèi)生支出研究

項(xiàng)繼權(quán)等[1]認(rèn)為2010—2020年政府財(cái)政支出對(duì)基本公共服務(wù)起到?jīng)Q定性作用。鄭垚等[2]認(rèn)為中央對(duì)地方轉(zhuǎn)移支付有利于提高基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生供給。宋小寧等[3]基于縣級(jí)樣本,運(yùn)用FE-OLS和GMM估計(jì)方法,得出中央專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付相較于一般轉(zhuǎn)移支付更有利于公共服務(wù)供給的結(jié)論。進(jìn)一步考慮財(cái)政分權(quán)對(duì)公共服務(wù)供給的影響,龐鳳喜等[4]基于2010—2020年省際面板數(shù)據(jù),證實(shí)財(cái)政分權(quán)與社會(huì)保障存在顯著相關(guān)性。謝星全[5]基于成都縣級(jí)面板數(shù)據(jù)得出財(cái)政分權(quán)有利于公共服務(wù)供給的結(jié)論。Ahmad等[6]進(jìn)一步提出財(cái)政分權(quán)有利于地方政府提高醫(yī)療衛(wèi)生供給數(shù)量和質(zhì)量。胡玉杰等[7]發(fā)現(xiàn)財(cái)政分權(quán)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療公共衛(wèi)生支出有顯著的促進(jìn)作用。

(二)政府角色與醫(yī)療衛(wèi)生支出研究

地方政府自身發(fā)展偏好常常導(dǎo)致其過(guò)于重視經(jīng)濟(jì)發(fā)展而忽略公共產(chǎn)品的供給。盛榮[8]認(rèn)為基層政府財(cái)政壓力過(guò)大,財(cái)權(quán)小于事權(quán),農(nóng)村公共服務(wù)供給出現(xiàn)明顯短缺。彭澎[9]在《政府角色論》中認(rèn)為中國(guó)政府在21世紀(jì)應(yīng)進(jìn)行角色轉(zhuǎn)變,努力轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)型、調(diào)控型政府。陳俊峰等[10]闡述了為防止出現(xiàn)“因病致貧返貧”現(xiàn)象,地方醫(yī)療衛(wèi)生支出水平應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的理論。趙諍[11]進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面的重要性,重新定義政府在農(nóng)村養(yǎng)老制度中的作用,主張實(shí)施財(cái)政兜底制度。

(三)地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出競(jìng)爭(zhēng)研究

Tibeout[12]認(rèn)為在西方財(cái)政分權(quán)體制下,如果人口是完全流動(dòng)的,各地方政府為了獲得穩(wěn)定稅源和公眾政治支持,會(huì)競(jìng)相采取降低稅收和增加公共服務(wù)供給的財(cái)政政策,而這一思想同樣在地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出中得以體現(xiàn)。Baicker[13]選取1983—1992年美國(guó)48個(gè)州政府的財(cái)政與普查數(shù)據(jù),利用空間計(jì)量模型證實(shí)鄰近州政府醫(yī)療衛(wèi)生支出每增加1%,則代表性州政府醫(yī)療衛(wèi)生支出增加0.9%。Giardina等[14]通過(guò)對(duì)意大利財(cái)政分權(quán)體制下地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出邏輯研究,認(rèn)為公眾民主選舉是決定地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出決策的重要因素。Joan等、Ana等[15-16]分別選取1992—1998年、1995—2002年西班牙各州財(cái)政數(shù)據(jù)進(jìn)行考察,認(rèn)為各州政府競(jìng)相出臺(tái)創(chuàng)新和福利政策是各州政府醫(yī)療衛(wèi)生支出競(jìng)爭(zhēng)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。當(dāng)然,也有學(xué)者認(rèn)為財(cái)政分權(quán)給予了地方政府過(guò)多的事權(quán)自由,可能會(huì)引發(fā)地方政府做出有利于自身的偏好決策,產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡,從而導(dǎo)致地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出競(jìng)爭(zhēng)無(wú)效率[17-18]。

與西方財(cái)政分權(quán)體制下地方政府支出競(jìng)爭(zhēng)內(nèi)涵不同,經(jīng)濟(jì)分權(quán)和政治集權(quán)的財(cái)政分權(quán)體制使中國(guó)各地方政府支出更多地是為了迎合中央政策,競(jìng)爭(zhēng)行為也在很大程度上以中央政策為導(dǎo)向。自新醫(yī)改以來(lái),各地方政府不斷加大醫(yī)療衛(wèi)生支出,競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)已凸顯。李濤等選取1999—2005年省級(jí)面板數(shù)據(jù),利用空間計(jì)量模型對(duì)總體地方政府支出結(jié)構(gòu)是否存在競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)行識(shí)別,發(fā)現(xiàn)各地方政府支出總體上存在競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象。從支出結(jié)構(gòu)來(lái)看,競(jìng)爭(zhēng)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出每增加1%,本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出會(huì)增加0.468%[19]。Yu等、張樹(shù)江[20-21]將關(guān)注焦點(diǎn)具體到單一的地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出,進(jìn)一步驗(yàn)證了李濤和周業(yè)安的研究結(jié)論?？紤]到縣級(jí)政府是公共服務(wù)供給的具體執(zhí)行機(jī)構(gòu),李一花等[22]對(duì)縣級(jí)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出是否存在競(jìng)爭(zhēng)行為進(jìn)行考察,得到同樣的結(jié)論。彭沖等[23]從動(dòng)態(tài)視角探討地級(jí)市醫(yī)療衛(wèi)生支出競(jìng)爭(zhēng),發(fā)現(xiàn)當(dāng)期地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出存在競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài),滯后一期臨近地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出也會(huì)促進(jìn)代表性地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的增加。朱銘來(lái)等[24]的研究方向從廣義醫(yī)療衛(wèi)生支出轉(zhuǎn)向居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方面,發(fā)現(xiàn)地方政府針對(duì)整體醫(yī)療衛(wèi)生支出存在競(jìng)爭(zhēng)傾向,隨著中央政府醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷出臺(tái),地方政府針對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資也存在競(jìng)爭(zhēng)動(dòng)機(jī)。

(四)公共醫(yī)療支出、公共保障與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)研究

從公共醫(yī)療支出來(lái)看,趙雷[25]在針對(duì)地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn),地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出與農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用正相關(guān),并且系數(shù)要大于城市居民回歸系數(shù)。蔡德容等[26]通過(guò)對(duì)湖南省公共支出與城鄉(xiāng)居民消費(fèi)的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn),與城市居民相比,公共醫(yī)療支出對(duì)農(nóng)村居民的消費(fèi)影響不明顯,并指出地方政府應(yīng)加大公共醫(yī)療支出以減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。李永友[27]在研究公共衛(wèi)生支出增長(zhǎng)的收入分配效應(yīng)時(shí)發(fā)現(xiàn),雖然政府對(duì)農(nóng)村居民加大了醫(yī)療補(bǔ)助力度,但是由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升,農(nóng)村居民遭受邊際損失比城市居民要高得多。從公共保障來(lái)看,胡宏偉、周欽等和于大川、黃宵等[28-32]利用微觀調(diào)查數(shù)據(jù)研究城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱為“城居?！?對(duì)城市家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響,認(rèn)為城居保釋放了城市家庭醫(yī)療消費(fèi)需求,影響了家庭金融資產(chǎn)配置方式,并且顯著降低了城市家庭因病致貧的概率。形成鮮明對(duì)比的是,丁錦希等、陳李娜等、姚瑤等、陳慶錕等、陳在余等、黃曉寧等、李濤等[33-39]在探討新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響時(shí),并未得出關(guān)于新農(nóng)合顯著降低農(nóng)村家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的一致結(jié)論。

通過(guò)對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的梳理不難看出:首先,當(dāng)前財(cái)政分權(quán)體制是地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出競(jìng)爭(zhēng)的產(chǎn)物。針對(duì)全面鋪開(kāi)的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療政策,不能排除地方政府會(huì)就大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí),已有研究缺乏對(duì)地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出競(jìng)爭(zhēng)福利效應(yīng)分析;其次,關(guān)于公共醫(yī)療支出、公共保障與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的研究結(jié)論較為一致,即公共保障醫(yī)療支出對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)影響差異較大?；谝陨媳尘?本文從理論和實(shí)證兩個(gè)維度系統(tǒng)探討大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距的關(guān)系。

三、理論分析

(一)家庭部門

大額剛性支出重點(diǎn)描述了家庭在某一時(shí)期某項(xiàng)消費(fèi)支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)當(dāng)期可支配收入,而大病醫(yī)療支出具有大額剛性支出的特征。因此,本文對(duì)Grossman健康人力資本模型進(jìn)行拓展,結(jié)合大額剛性支出概念,構(gòu)建包含大病醫(yī)療支出的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距函數(shù)[40]。先以城市居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)為研究對(duì)象:

(1)

(2)

(3)

式(1)為代表性城市居民醫(yī)療支出效用目標(biāo)函數(shù)。其中,θ為家庭風(fēng)險(xiǎn)厭惡系數(shù),ρ為貼現(xiàn)率,hit為城市居民t期醫(yī)療支出,sit為城市居民t期醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi),zit為城市居民t期日常必要消費(fèi)。該效用函數(shù)中醫(yī)療支出、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和日常必要消費(fèi)在當(dāng)期存在替代關(guān)系。

(4)

對(duì)式(4)關(guān)于城市居民醫(yī)療支出hit求偏導(dǎo),并結(jié)合城市居民財(cái)富動(dòng)態(tài)方程求積分,可得代表性城市居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)最優(yōu)函數(shù)方程:

(5)

(6)

式(6)表明城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距變動(dòng)受到城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)和日常消費(fèi)差異的影響。

(二)政府部門

在當(dāng)前財(cái)政分權(quán)體制下,地方政府要在經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和民生福利之間進(jìn)行決策。隨著中央政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的開(kāi)展,地方政府為了獲得中央政府經(jīng)濟(jì)和政治上的支持,不斷加大大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的規(guī)模?？紤]到地方政府支出存在對(duì)相似地區(qū)支出的理性預(yù)期,該部分對(duì)Barro政府支出模型進(jìn)行拓展,將地方政府大病醫(yī)療籌資預(yù)期納入模型,構(gòu)建地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)理論框架[41]。

(7)

s.t.gpi+ghi-E[δghj]≤τyi+tr-μ

(8)

(9)

(10)

式(10)兩邊取對(duì)數(shù),并對(duì)其他地區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資偏好Hj求導(dǎo):

(11)

(三)醫(yī)療服務(wù)部門

對(duì)于醫(yī)療服務(wù)部門,既要考慮自身發(fā)展又要服務(wù)社會(huì),將自身利益與社會(huì)利益集合于一體。本文以醫(yī)療服務(wù)部門追求利潤(rùn)和社會(huì)收益雙重目標(biāo)最大化為基礎(chǔ),構(gòu)建理論框架:

maxπp+πs

(12)

s.t.πp=ppq-cpq

(13)

πs=psq-csq

(14)

式(12)為醫(yī)療服務(wù)部門目標(biāo)函數(shù)。其中,πp和πs分別表示醫(yī)療服務(wù)部門的自身利潤(rùn)和社會(huì)收益,式(13)—(14)為目標(biāo)函數(shù)約束條件。其中,pp和cp分別表示每單位醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)格和經(jīng)濟(jì)成本,ps和cs分別表示每單位醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)價(jià)值和社會(huì)成本,q為醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量。根據(jù)式(12)—(14)可得最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)供給條件,即供給效率:

(15)

面對(duì)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施,醫(yī)療服務(wù)部門的態(tài)度是否積極取決于該政策帶來(lái)的社會(huì)收益和社會(huì)成本的大小。而地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)能夠直接影響醫(yī)療服務(wù)部門對(duì)大病醫(yī)療政策的重視程度,從而影響醫(yī)療服務(wù)部門每單位醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)格、經(jīng)濟(jì)成本、社會(huì)價(jià)值和社會(huì)成本。地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)可以降低醫(yī)療服務(wù)部門每單位醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)格、提高每單位醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)價(jià)值,但同時(shí)能夠提高每單位醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)成本和社會(huì)成本。此時(shí),醫(yī)療服務(wù)部門的供給效率可以表示為:

(16)

四、數(shù)據(jù)描述與數(shù)據(jù)來(lái)源

(一)被解釋變量

本文的研究對(duì)象是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)指標(biāo)可以分為收入指標(biāo)、支出指標(biāo)以及醫(yī)療貧困指標(biāo)等。醫(yī)療負(fù)擔(dān)收入指標(biāo)是指一定時(shí)期內(nèi)居民醫(yī)療支出與可支配收入之比,重點(diǎn)描述居民能夠承擔(dān)醫(yī)療支出的能力;醫(yī)療負(fù)擔(dān)支出指標(biāo)是指一定時(shí)期內(nèi)居民醫(yī)療支出與總支出之比,著重闡釋居民享受醫(yī)療福利的程度;醫(yī)療貧困指標(biāo)是指家庭一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療支出占非食品支出超過(guò)一定比例(一般為40%)時(shí),即認(rèn)為該家庭可能因此陷入貧困,該指標(biāo)主要強(qiáng)調(diào)家庭因病致貧的概率?？紤]到可支配收入是影響當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的主要因素,所以本文衡量城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距時(shí)采用醫(yī)療負(fù)擔(dān)收入指標(biāo),即(各地區(qū)農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出/各地區(qū)人均純收入)/(各地區(qū)城鎮(zhèn)人均醫(yī)療保健支出/各地區(qū)人均可支配收入)。

(二)核心解釋變量

本文的大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資采用各地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額衡量,因?yàn)榇蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)賠付是地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距之間關(guān)系存在的前提,所以將各地區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比納入核心解釋變量,即各地區(qū)大病住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷占比。除了規(guī)模,地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)是否會(huì)帶來(lái)效率競(jìng)爭(zhēng)也是本研究考察的內(nèi)容,因此本文進(jìn)一步以大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資為投入變量,以大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比為產(chǎn)出變量,通過(guò)DEA效率分析方法測(cè)算各地區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)效率。

(三)控制變量

涵蓋人均GDP和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)等經(jīng)濟(jì)特征,人口密度、城鎮(zhèn)化、老年撫養(yǎng)比等社會(huì)特征,死亡率、居民診療次數(shù)、環(huán)境污染等健康和風(fēng)險(xiǎn)特征以及財(cái)政分權(quán)。人均GDP=各地區(qū)總GDP/各地區(qū)總?cè)丝?產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)=各地區(qū)第三產(chǎn)業(yè)總值/各地區(qū)第二產(chǎn)業(yè)總值,人口密度=各地區(qū)總?cè)丝?各地區(qū)區(qū)域面積,城鎮(zhèn)化=各地區(qū)城鎮(zhèn)人口/各地區(qū)總?cè)丝?老年撫養(yǎng)比=各地區(qū)60歲以上人口/各地區(qū)總?cè)丝?死亡率=各地區(qū)自然死亡人口/各地區(qū)總?cè)丝?環(huán)境污染=各地區(qū)“三廢”排放量總和,商業(yè)健康保險(xiǎn)=各地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入。

本文變量的描述性統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。需要指出的是,財(cái)政分權(quán)指標(biāo)具體可以劃分為收入分權(quán)、支出分權(quán)和財(cái)政自由度,考慮到本文大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資主要來(lái)自地方政府財(cái)政補(bǔ)貼,所以采取財(cái)政支出分權(quán)指標(biāo),穩(wěn)健性檢驗(yàn)中商業(yè)健康保險(xiǎn)指標(biāo)采用各地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)原來(lái)的保費(fèi)收入。此外,本文城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)療體制改革監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),其他數(shù)據(jù)均來(lái)源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》,數(shù)據(jù)選取跨度涉及2013—2016年24個(gè)省級(jí)行政單位,其中大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、商業(yè)健康保險(xiǎn)原來(lái)保費(fèi)收入和人均GDP均利用GDP平減指數(shù)消除價(jià)格因素(以2013=100為基準(zhǔn))。同時(shí),為了提高回歸準(zhǔn)確性降低異方差,將解釋變量取對(duì)數(shù)。

表1 描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

五、地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)識(shí)別

目前,空間計(jì)量模型廣泛應(yīng)用于地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出競(jìng)爭(zhēng)研究領(lǐng)域,地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資規(guī)模競(jìng)爭(zhēng)采用空間面板滯后模型進(jìn)行識(shí)別:

(17)

因?yàn)榇蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)籌資效率測(cè)算結(jié)果主要集中于0～1,所以對(duì)地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資效率競(jìng)爭(zhēng)采用空間面板Tobit滯后模型進(jìn)行識(shí)別:

(18)

表2 地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)估計(jì)結(jié)果

六、大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距實(shí)證分析

(一)基準(zhǔn)回歸

1.模型設(shè)定

由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距指標(biāo)主要集中于1～2,為了更好地體現(xiàn)地區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資對(duì)代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距的影響,選擇空間面板Tobit杜賓模型進(jìn)行回歸分析。具體模型設(shè)定如下:

(19)

2.實(shí)證結(jié)果

從核心解釋變量估計(jì)結(jié)果來(lái)看(見(jiàn)表3),W*大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和W*大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比顯著正相關(guān),鄰近地區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和實(shí)際報(bào)銷比增加會(huì)擴(kuò)大本地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,驗(yàn)證了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付占家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)比差距越大,地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)越會(huì)擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距的假說(shuō)。W*大病醫(yī)療保險(xiǎn)效率與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比顯著負(fù)相關(guān),鄰近地區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)效率提高會(huì)縮小代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,這也驗(yàn)證了地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)能夠提高大病醫(yī)療服務(wù)供給效率,城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療支出貼現(xiàn)預(yù)期得以上升。但由于農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平較低和醫(yī)療服務(wù)需求較大,因此該調(diào)節(jié)效應(yīng)對(duì)農(nóng)村居民大病醫(yī)療支出貼現(xiàn)預(yù)期影響較大,從而縮小了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距。ρ顯著為負(fù)說(shuō)明醫(yī)療資源有限性使各地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比存在空間替代效應(yīng),也間接證實(shí)了從空間競(jìng)爭(zhēng)視角研究大病保險(xiǎn)籌資與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距是有必要的。

從控制變量估計(jì)結(jié)果來(lái)看(見(jiàn)表3),W*人均GDP與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比顯著為正,W*產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比顯著負(fù)相關(guān),即臨近地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展擴(kuò)大了代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,而臨近地區(qū)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)縮小了代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡與城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)格局并存會(huì)加劇代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,且隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型該現(xiàn)象會(huì)逐漸發(fā)生改變。W*人口密度與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比顯著為正,W*城鎮(zhèn)化與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比顯著負(fù)相關(guān),即臨近地區(qū)人口規(guī)模上升擴(kuò)大了代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,而臨近地區(qū)城鎮(zhèn)化水平提高會(huì)縮小代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,人口集中區(qū)域化使地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展難度加大,從而擴(kuò)大了代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,但城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快和戶籍制度全面放開(kāi)使該現(xiàn)狀能夠得到有效改善。W*居民診療次數(shù)與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比顯著為負(fù),臨近地區(qū)居民診療次數(shù)上升顯著縮小了代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,人口自由流動(dòng)和交通設(shè)施不斷發(fā)展增加了農(nóng)村居民異地求醫(yī)可能性和提高了農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)可及性,在某種程度上減少了代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民之間的就醫(yī)時(shí)間成本差異。W*財(cái)政分權(quán)與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比顯著負(fù)相關(guān),鄰近地區(qū)財(cái)政分權(quán)水平越高,代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距就越小,臨近地區(qū)財(cái)政分權(quán)水平高意味著臨近地區(qū)政府能提供較高水平的醫(yī)療公共服務(wù)。在當(dāng)前財(cái)政分權(quán)體制下,代表性地區(qū)為了迎合中央政府的醫(yī)療衛(wèi)生政策,會(huì)與鄰近地區(qū)進(jìn)行醫(yī)療公共服務(wù)競(jìng)爭(zhēng),在一定程度上增加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的可及性。農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求相對(duì)較高,因此縮小了本地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距。W*老年撫養(yǎng)比、W*環(huán)境污染與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比相關(guān)性不顯著,原因在于老年撫養(yǎng)比下降和環(huán)境污染惡化已成為各地區(qū)城鄉(xiāng)居民共同面臨的問(wèn)題。W*死亡率在模型1和模型2中分別與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比不顯著和顯著負(fù)相關(guān),大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資規(guī)模慣性使各地區(qū)死亡率普遍下降帶來(lái)的紅利只能通過(guò)大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資效率反映在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距上。

表3 基準(zhǔn)回歸結(jié)果

(二)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

雖然城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資是從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取,但是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是經(jīng)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的主體,并且商業(yè)健康保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充形式,是整個(gè)醫(yī)療保障體系的重要支柱,商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)變動(dòng)會(huì)直接影響城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資狀況。因此,基于穩(wěn)健性原則,將大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與商業(yè)健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入交互項(xiàng)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資效率與商業(yè)健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入交互項(xiàng)納入基準(zhǔn)模型作進(jìn)一步檢驗(yàn)。從回歸結(jié)果來(lái)看(見(jiàn)表4),W*大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與商業(yè)健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入交互項(xiàng)、W*大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資效率與商業(yè)健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入交互項(xiàng)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距基準(zhǔn)回歸結(jié)果一致。一方面,商業(yè)健康保險(xiǎn)在一定程度減輕大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的財(cái)政壓力、提高大病醫(yī)療保障水平的同時(shí),進(jìn)一步釋放了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出,從而導(dǎo)致鄰近地區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與商業(yè)健康保險(xiǎn)交互項(xiàng)與本地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距正相關(guān)。另一方面,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)能夠提高大病醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率,增強(qiáng)地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)效率,縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距。

表4 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

(三)內(nèi)生性檢驗(yàn)

從城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式可知,其與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有較大的相關(guān)性。2012年,我國(guó)已經(jīng)有部分地區(qū)開(kāi)始實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌政策。截至2016年,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入全面統(tǒng)籌階段。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資規(guī)?？焖贁U(kuò)大,以至于掩蓋了大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距的影響。針對(duì)這種政策效應(yīng)潛在殘差項(xiàng)中的內(nèi)生性問(wèn)題,通常采取雙重差分方法將政策效應(yīng)從殘差項(xiàng)中剝離出來(lái)。但考慮到地區(qū)之間城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌政策效果具有空間相關(guān)性,所以參照俞路和趙佳敏、張軍等的方法,將基準(zhǔn)回歸模型與雙重差分模型相結(jié)合構(gòu)建空間雙重差分模型[42-43]。具體來(lái)說(shuō),以實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)如浙江省、山東省、廣東省、青海省和新疆維吾爾自治區(qū)為處理組,其他未實(shí)施地區(qū)為控制組,在基準(zhǔn)回歸基礎(chǔ)上增加了DT城鄉(xiāng)統(tǒng)籌政策處理效應(yīng),其他變量選取與基準(zhǔn)回歸相同如式(20)。從表5的回歸結(jié)果來(lái)看,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌政策處理效應(yīng)W*t*treated顯著為負(fù),而且鄰近地區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資規(guī)模和籌資效率對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距的影響與基準(zhǔn)回歸結(jié)果一致,說(shuō)明地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距的關(guān)系并未受到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌政策的內(nèi)生影響。

表5 內(nèi)生性檢驗(yàn)

(20)

七、研究結(jié)論與政策建議

我國(guó)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于減少城鄉(xiāng)居民因患大病帶來(lái)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但是各地方政府在不斷加大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)投入的同時(shí),城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距不但沒(méi)有下降反而在不斷上升。在此背景下,本文從財(cái)政競(jìng)爭(zhēng)視角研究該現(xiàn)象顯得十分必要。研究結(jié)果表明,地方政府針對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策確實(shí)存在籌資競(jìng)爭(zhēng)而且存在競(jìng)爭(zhēng)效率溢出現(xiàn)象,這兩種表象對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距產(chǎn)生兩種截然不同的影響。一方面,由于城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例存在一定差異,地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)加劇了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,而市場(chǎng)機(jī)制的介入和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全面統(tǒng)籌能夠在某種程度上緩解這種狀況。另一方面,地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)效率溢出使城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療支出貼現(xiàn)預(yù)期得以上升。由于農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平較低和醫(yī)療服務(wù)需求較大,因此該調(diào)節(jié)效應(yīng)對(duì)農(nóng)村居民大病醫(yī)療支出貼現(xiàn)預(yù)期影響較大,從而縮小了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距。

以上主要結(jié)論對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌下大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)具有以下重要啟示。

一是要適應(yīng)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r,建立獨(dú)立的大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資體系。雖然城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全面統(tǒng)籌使城鄉(xiāng)居民能夠享受同等大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)將縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,但是不能忽視籌資競(jìng)爭(zhēng)對(duì)地區(qū)財(cái)政壓力的沖擊。尤其是在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)不確定性加大的情況下,地區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)需要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際狀況。目前,城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,地方政府針對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)可能會(huì)影響城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行。因此,應(yīng)建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)立籌資賬戶。同時(shí),對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低但大病保險(xiǎn)需求較高的地區(qū),政府應(yīng)扮演好服務(wù)型角色,在大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時(shí),切實(shí)關(guān)注城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求,避免因惡性競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)生“重經(jīng)濟(jì)輕民生”問(wèn)題。

二是要加強(qiáng)中央監(jiān)管,建立區(qū)域籌資協(xié)調(diào)機(jī)制。地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)效率溢出效應(yīng)有利于縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,然而過(guò)度籌資競(jìng)爭(zhēng)會(huì)導(dǎo)致籌資效率下降,這就需要中央政府加強(qiáng)對(duì)地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的監(jiān)督,建立區(qū)域間相互協(xié)作籌資機(jī)制,并完善轉(zhuǎn)移支付制度和合理利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦作用,以提高地方政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資競(jìng)爭(zhēng)效率。未來(lái)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)流動(dòng)人口對(duì)流入地的醫(yī)保貢獻(xiàn)度,建立人口凈流出地與人口凈流入地之間大病保險(xiǎn)基金的平衡機(jī)制。

三是要結(jié)合有為政府與有效市場(chǎng),有力降低大病保險(xiǎn)財(cái)政籌資負(fù)擔(dān)。在鄉(xiāng)村振興和共同富裕的戰(zhàn)略背景下,地方政府應(yīng)充分扮演有為政府之角色,賦予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更實(shí)際的經(jīng)辦實(shí)權(quán),適當(dāng)汲取商業(yè)重疾險(xiǎn)精算技術(shù),制定適合本地區(qū)居民疾病特征的大病保險(xiǎn)精算模型與技術(shù)模型,為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展保留更廣的市場(chǎng)空間,鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)更具區(qū)域針對(duì)性的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí),地方政府需積極引入社會(huì)醫(yī)療互助保險(xiǎn)機(jī)制,探索社會(huì)醫(yī)療互助保險(xiǎn)組織模式,以本地區(qū)城鄉(xiāng)低收入人群工資水平為參照,制定合理的保費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)。

四是要鞏固脫貧攻堅(jiān)成果,協(xié)同發(fā)展大病保險(xiǎn)制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)于脫貧地區(qū)大病患者或長(zhǎng)期慢性病患者,地方政府應(yīng)確立“大病保險(xiǎn)+鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約”一體制。支持鄉(xiāng)村醫(yī)生到醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)參加培訓(xùn),提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工資與保障待遇,增加鄉(xiāng)村醫(yī)生定期回訪頻率,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者疾病演變信息,便于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門針對(duì)新情況及時(shí)制定保障范圍目錄,防止脫貧地區(qū)大病患者或慢性患者的規(guī)模性返貧。