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    院內(nèi)血流感染患者病原菌分布研究進(jìn)展

    2023-05-12 17:22:36文曉君葉滿
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2023年8期
    關(guān)鍵詞:血流感染醫(yī)院感染耐藥性

    文曉君 葉滿

    [ 關(guān)鍵詞] 醫(yī)院感染;血流感染;病原菌分布;耐藥性

    [ 中圖分類號(hào)] R969.3 [ 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [ 文章編號(hào)] 2095-0616(2023)08-0079-04

    院內(nèi)血流感染是一種醫(yī)院獲得性感染類型,近年來,隨著醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷性診療操作的廣泛開展,廣譜抗生素、激素的濫用,導(dǎo)致院內(nèi)血流感染的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1-2]。由于該類感染病情進(jìn)展迅速、病死率高,故積極探討血流感染的主要病原菌分布尤為重要。臨床研究表明,院內(nèi)血流感染的主要致病菌為革蘭陰性菌,其次為革蘭陽性菌,真菌及其他厭氧菌相對(duì)少見[3-4]。但由于人體免疫功能及病原菌入侵途徑、種類、毒性強(qiáng)弱不同,導(dǎo)致血流感染患者病情復(fù)雜多變,臨床診治難度進(jìn)一步增加。因此,本研究將詳細(xì)論述院內(nèi)血流感染的主要病原菌分布,以期為指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物,改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)。

    1 血流感染研究現(xiàn)狀

    病原菌侵入血液系統(tǒng)后大量繁殖、生長(zhǎng),誘導(dǎo)大量炎癥遞質(zhì)和細(xì)胞因子釋放,從而引起全身性感染綜合征[5]。美國(guó)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列分析顯示,院內(nèi)患者血流感染發(fā)生率約為5.9%,病死率為15.6%[6]。一項(xiàng)英國(guó)血流感染相關(guān)研究顯示,英國(guó)每年因敗血癥住院人數(shù)約為10.0 萬,并導(dǎo)致3.7 萬人病死,病死率高達(dá)37.0%[7]。在我國(guó),一項(xiàng)綜合了12 篇文獻(xiàn)的薈萃分析研究[8] 顯示,重癥監(jiān)護(hù)室(intensive careunit,ICU)患者血流感染總體發(fā)生率約為20%,其中在感染性休克和醫(yī)院獲得性膿毒癥病例中發(fā)生率約為40%,血流感染危重癥患者總體病死率高達(dá)30% 以上。近40 年來,血流感染的病原菌仍以革蘭陰性菌為主,其次為革蘭陽性菌,還包括一定比例的真菌及其他厭氧菌。但隨著耐藥菌株的產(chǎn)生,院內(nèi)血流感染的病原譜已發(fā)生較大變化,且不同年齡、性別、病種甚至住院環(huán)境等因素均會(huì)影響血流感染的病原菌分布及構(gòu)成。

    2 院內(nèi)血流感染的主要病原菌分布情況

    2.1 革蘭陰性菌

    革蘭陰性菌是細(xì)菌的一大類,其含有的內(nèi)毒素結(jié)構(gòu)(脂多糖)穩(wěn)定且耐熱,是革蘭陰性菌致病的主要物質(zhì)[9]。革蘭陰性菌是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生感染性疾病的主要致病菌,其中又以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最為常見。Kolonitsiou 等[10] 對(duì)臨床表現(xiàn)提示血流感染的患者進(jìn)行血液培養(yǎng),結(jié)果顯示,培養(yǎng)的1732 株病原菌中,革蘭陰性菌(52.3%)最常見,其次是革蘭陽性菌(39.5%)、真菌(6.6%)和厭氧菌(1.8%)。Surme 等[11] 研究中對(duì)552 例血流感染患者進(jìn)行病原菌血液培養(yǎng)分離,結(jié)果顯示,分離的403 株革蘭陰性菌中,腸桿菌占346 株(86%),包括大腸桿菌197 株,克雷伯氏菌120 株;其中24 株克雷伯氏菌具有碳青霉烯酶活性,耐黏菌素克雷伯菌6 株,而這類患者因耐碳青霉烯類腸桿菌流行,導(dǎo)致患者30 d 的病死率增加至21.5%。我院曾統(tǒng)計(jì)14 200 例血培養(yǎng)標(biāo)本共分離903 株陽性細(xì)菌,其中革蘭陰性菌636 株,占70.48 % ;革蘭陽性菌241 株,占26.70 % ;真菌25 株,占2.82%。革蘭陰性菌也是以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最為常見,分別為232 株(25.70%)、163 株(18.03%),其次還包括一定比例的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單泡菌、陰溝腸桿菌等[12];同時(shí),該項(xiàng)研究中還發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松、環(huán)丙沙星等抗菌藥物的耐藥率均>60%,對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素B的敏感性均>90%。

    除各種常見的腸桿菌屬外,銅綠假單胞菌在革蘭陰性菌侵襲血液系統(tǒng)導(dǎo)致的血流感染中較為常見,且對(duì)多數(shù)主要抗菌藥物均高度耐藥。如葉滿[13] 研究126 例銅綠單胞菌血流感染患者,結(jié)果顯示,銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶耐藥率最高,為73.3%(64/126),對(duì)阿米卡星的耐藥率最低,為21.8%(19/126)。但胡明鵬等[14] 研究納入重癥病房132 例銅綠單胞菌血流感染患者,結(jié)果顯示,銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率最高,為28.03%(37/132),對(duì)阿米卡星的耐藥率最低,為3.79%(5/132),患者經(jīng)系統(tǒng)治療后,有28 例病情惡化或病死,占比21.21%。由此可見,院內(nèi)血流感染致病菌屬分布較為廣泛,菌株也會(huì)增加,且不同病區(qū)細(xì)菌的耐藥率也不盡相同。提示臨床醫(yī)生可根據(jù)院內(nèi)感染病原菌的分布特點(diǎn),加強(qiáng)抗菌藥物的管理,以降低革蘭陰性菌造成的院內(nèi)血流感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    2.2 革蘭陽性菌

    革蘭陽性菌是一種特殊的致病菌,其分布較為廣泛,一般包括葡萄球菌、糞腸球菌、鏈球菌等。與其他環(huán)境相比,醫(yī)院內(nèi)工作人員及患者攜帶葡萄球菌病原菌概率更高,血流感染及其耐藥現(xiàn)象也更為嚴(yán)重。以金黃色葡萄球菌為例,其導(dǎo)致的血流感染一直是臨床醫(yī)生面臨的難點(diǎn)和挑戰(zhàn),部分患者因菌血癥反復(fù)發(fā)作使血流感染的復(fù)雜性增加,抗感染治療難度更大,而葉滿[13] 研究表明革蘭陽性球菌耐藥率中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantstaphylococcus aureus,MRSA)44 株(49.44%),葡萄球菌對(duì)青霉素、復(fù)方新諾明、慶大霉素和紅霉素耐藥率均超過50%,而對(duì)米諾環(huán)素、夫西地酸、奎奴普汀/ 達(dá)福普汀的耐藥率低于15.00%,未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧耐藥株,由此可見搶救危重患者這些抗菌藥物仍可作為經(jīng)驗(yàn)用藥的首選;糞腸球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧100%敏感,依然是臨床治療腸球菌的首選藥物;肺炎鏈球菌對(duì)青霉素、復(fù)方新諾明、紅霉素耐藥率為80.00%。Alberto 等[15] 對(duì)意大利醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)的金黃色葡萄球菌流行率及耐藥性分析,結(jié)果顯示,333 株HAP 分離株中,金黃色葡萄球菌居第三位(18.6%),MRSA 占40.3%。甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢噻吩的敏感性為100% 和95.5%,對(duì)紅霉素的敏感性為78.4% 和94.6%,對(duì)左氧氟沙星的敏感性為36.4% 和12.1%,且獲得性耐藥和毒力基因在大多數(shù)病例中呈克隆分布。提示金黃色葡萄球菌是引起意大利HAP 的重要病原菌,頭孢菌素對(duì)HAP 中分離的金黃色葡萄球菌具有良好的體外活性。上述研究表明,臨床針對(duì)陽性菌引起的血流感染需結(jié)合患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果,合理選擇抗菌藥物,才能獲得更為理想的抗感染治療效果。

    2.3 厭氧菌

    厭氧菌是一種在無氧條件下生長(zhǎng)的病原菌,廣泛定植于人體口腔、皮膚、上呼吸道內(nèi),且多為內(nèi)源性感染。溫海楠等[16] 對(duì)河北省74 所醫(yī)院血流感染厭氧菌分布情況進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,分離的54 株血流感染厭氧菌中,以脆弱擬桿菌、卵形擬桿菌和棒狀雙歧桿菌等較常見;且厭氧菌分布具有明顯的年齡及科室分布特征,其中年齡分布主要集中在60 ~ 79 歲,科室分布以重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科和普外科最常見。熊燕等[17] 研究發(fā)現(xiàn),膿胸、闌尾穿孔等患者發(fā)生厭氧菌血流感染的風(fēng)險(xiǎn)較其他患者更高,且厭氧菌血流感染病原菌主要是產(chǎn)氣莢膜桿菌、脆弱擬桿菌、聚合梭桿菌??紤]主要原因是,脆弱擬桿菌包含過氧化氫酶、凝固酶等多種酶,當(dāng)機(jī)體免疫功能持續(xù)下降或深部組織損傷時(shí),更容易成為條件致病菌,故其引起血流感染風(fēng)險(xiǎn)高[18-19]。因厭氧菌生長(zhǎng)速度緩慢、早期檢出時(shí)間較其他病原菌更長(zhǎng),從而增加了厭氧菌導(dǎo)致血流感染的診治難度。統(tǒng)計(jì)資料顯示,厭氧菌引起的血流感染病死率高達(dá)27% ~ 40%,且治療越晚病死風(fēng)險(xiǎn)也越高[20]。美國(guó)國(guó)家疾病預(yù)防與控制中心也將厭氧菌列為三大威脅病原菌之一。由此可見,針對(duì)血流感染患者應(yīng)及早明確病原菌感染情況,若存在厭氧菌感染,應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的管理。

    2.4 真菌

    目前,除新型隱球菌外,臨床已發(fā)現(xiàn)300 多種可致病性真菌,其中以念珠菌常見。近年來,隨著廣譜抗生素、激素的應(yīng)用、侵入性檢查以及免疫抑制宿主的增多,真菌血流感染的發(fā)生率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì),已成為院內(nèi)血流感染的主要致病菌屬之一,尤以白念珠菌多見[21-23]。也有相關(guān)研究證實(shí),真菌血流感染屬于深部真菌病,其血培養(yǎng)真菌分離率及分布存在時(shí)間、地區(qū)差異。如余小麗等[24-25] 研究均表明,真菌血流感染病原菌分布中以白念珠菌最為常見,其次為近平滑念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌,且重癥醫(yī)學(xué)科、血液科為其主要感染科室。目前,由于真菌血流感染無特異性臨床癥狀和體征,極易出現(xiàn)早期誤診、誤治的情況,因而進(jìn)一步增加了真菌血流感染的診治難度??拐婢幬锞哂携熜Т_切、耐藥率低的特點(diǎn)。因此,臨床中針對(duì)早期血流感染患者,在經(jīng)驗(yàn)性用藥治療的前提下,需明確感染的真菌菌種,從而提高抗真菌治療效果,改善患者預(yù)后。

    3 小結(jié)

    血流感染是一種常見的醫(yī)院感染類型,因其病原菌種類多,感染表現(xiàn)多,菌株耐藥機(jī)制復(fù)雜,一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)及難點(diǎn)。近年來,院內(nèi)血流感染的發(fā)生率、病死率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。因此,早期明確血流感染患者主要病原菌感染類型,掌握病原菌耐藥情況,是指導(dǎo)臨床醫(yī)生設(shè)計(jì)針對(duì)性抗感染治療方案,降低院內(nèi)血流感染病死率,改善患者預(yù)后的關(guān)鍵所在。

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