肌肉骨骼系統(tǒng)軍事訓(xùn)練傷診斷方法的應(yīng)用與展望

王新，尤艷利，顧偉

軍事訓(xùn)練傷，外軍通常將其定義為在一定軍事訓(xùn)練條件下，因身體內(nèi)應(yīng)力、頻繁和局部壓力，機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激性損傷或者慢性炎癥［1］，而國(guó)內(nèi)通常是指在軍事訓(xùn)練過程中直接導(dǎo)致參訓(xùn)人員組織器官功能障礙或病理改變，影響正常訓(xùn)練1 d 以上［2］。2019 年某部軍事訓(xùn)練傷監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，筋骨損傷占比近90%［3］，所以軍事訓(xùn)練傷又常特指在官兵體能、技能訓(xùn)練中，發(fā)生的軟組織、骨、關(guān)節(jié)等急慢性損傷［4］。筆者主要綜述了國(guó)內(nèi)基層軍事訓(xùn)練傷中最常見的筋骨損傷診斷方法的應(yīng)用與未來展望，以期為軍事訓(xùn)練傷的未來精準(zhǔn)診斷與治療提供參考。

1 訓(xùn)練傷診斷

訓(xùn)練傷的診斷是指發(fā)生因軍事訓(xùn)練引起的人體筋骨、臟器乃至心理的受損，并采用特定的儀器或者望聞問切等非器械手段進(jìn)行的客觀或者主觀的病理診斷［5］。訓(xùn)練傷是制約官兵遂行戰(zhàn)斗肢體技能的關(guān)鍵因素。但是目前基層訓(xùn)練傷的防治卻呈現(xiàn)有治療無診斷的情況，因此加強(qiáng)對(duì)訓(xùn)練傷的早期診斷，對(duì)于官兵傷情的盡早處置和促進(jìn)訓(xùn)練傷的康復(fù)、更快更好地恢復(fù)官兵戰(zhàn)斗力具有關(guān)鍵性的指導(dǎo)作用。

2 訓(xùn)練傷診斷技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 零期診斷：?jiǎn)栐\+觸診的傳統(tǒng)非器械的診斷技術(shù) 2016 年，全軍軍事訓(xùn)練醫(yī)學(xué)研究所提出了軍事訓(xùn)練傷零期診斷技術(shù)這一新的觀念，指一種可以在某種軍事訓(xùn)練傷發(fā)生前，通過某些機(jī)體表現(xiàn)的傷史采集和專科體檢，即可以預(yù)測(cè)發(fā)生某種軍事訓(xùn)練傷的技術(shù)［6］。零期診斷技術(shù)主要是依據(jù)傷史采集和?？企w檢來進(jìn)行軍事訓(xùn)練傷的診斷篩查。因影像設(shè)備在基層部隊(duì)的普及率較低，實(shí)際訓(xùn)練傷診斷多采用問診+觸診模式，這也是零期診斷技術(shù)的核心要點(diǎn)。比如在新兵集訓(xùn)階段，易發(fā)生下肢應(yīng)力性骨折，而應(yīng)力性骨折的診斷要點(diǎn)如下。（1）問診：高強(qiáng)度負(fù)重訓(xùn)練后出現(xiàn)；較為固定的疼痛或腫痛；疼痛感隨運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度加大而加重；休息后癥狀減輕；（2）觸診：沿短管狀骨縱軸的間接施壓有疼痛感即為陽性；沿長(zhǎng)管狀骨縱軸的拇指劃痕觸到明顯痛點(diǎn)即為陽性。

2.2 生化檢驗(yàn)技術(shù)在訓(xùn)練傷診斷中的應(yīng)用 當(dāng)機(jī)體筋骨組織損傷時(shí)，其炎癥因子水平會(huì)高表達(dá)。C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）在健康人群中含量較低，而當(dāng)人體軟組織受損時(shí)，其在血清中含量急劇升高［7］。CRP 受多種細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子-α 等的調(diào)節(jié)和誘導(dǎo)，主要由肝細(xì)胞合成和分泌，是一種主要的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白［8］。嚴(yán)重的訓(xùn)練傷表現(xiàn)為筋骨的活動(dòng)功能障礙和局部軟組織的皮下瘀血、腫脹，局部的急性炎癥反應(yīng)并伴有CRP 水平升高，但是一般的訓(xùn)練傷通常癥狀較輕，炎癥因子水平變化較小。一般CRP 檢測(cè)技術(shù)可檢測(cè)出>8 mg/L 的炎癥分子水平，但不能檢測(cè)出低水平（<8 mg/L）的變化。采用免疫散射比濁法檢測(cè)全血中超敏-C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reaction protein，hs-CRP）水平，能準(zhǔn)確地檢測(cè)全血中的低水平hs-CRP，提高了實(shí)驗(yàn)的靈敏度和準(zhǔn)確度，是區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標(biāo)。一項(xiàng)研究收治156 例訓(xùn)練傷官兵，采用免疫散射比濁法檢測(cè)全血中hs-CRP 水平，發(fā)現(xiàn)52 例軟組織損傷官兵的hs-CRP 水平為（7.5 ± 2.2） mg/L，73 例軟骨損傷官兵的hs-CRP水平為（9.7 ± 3.3） mg/L，31 例骨損傷官兵的hs-CRP 水平為（36.5 ± 7.0） mg/L，訓(xùn)練傷各組官兵hs-CRP 水平均高于健康對(duì)照組，而且骨損傷組官兵的hs-CRP 水平也高于軟組織傷組和軟骨損傷組，提示骨損傷更能引發(fā)CRP 分子聚集［7］。

研究表明采用免疫散射比濁法檢測(cè)全血hs-CRP 可以在癥狀不明顯或其他客觀指標(biāo)不支持診斷的情況下，迅速檢測(cè)出輕度訓(xùn)練傷官兵的hs-CRP 水平小幅度升高（CRP 低于8 mg/L 的微量變化）［9］。因此，全血hs-CRP 檢測(cè)對(duì)于一些訓(xùn)練輕度損傷者的早期診治具有重要的指導(dǎo)意義，可以作為部隊(duì)訓(xùn)練傷篩查、排除的敏感指標(biāo)，其檢測(cè)方便，無特殊要求。

2.3 超聲在訓(xùn)練傷診斷中的應(yīng)用 傳統(tǒng)超聲儀器可以診斷人體肌肉骨骼病變，但其存在圖像清晰度低、診斷過程易受干擾、檢查精確性較低等問題。而高分辨率超聲能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)肌肉骨骼損傷部位的高清晰呈現(xiàn)以及精準(zhǔn)量化評(píng)估［10］。一項(xiàng)對(duì)執(zhí)行亞丁灣護(hù)航任務(wù)的46 例訓(xùn)練傷官兵進(jìn)行便攜式高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)，特戰(zhàn)隊(duì)軟組織訓(xùn)練傷高發(fā)部位為股四頭肌、左腕及左手，其發(fā)生率為肌肉挫傷占40%，肌腱慢性損傷占35%，一周之后復(fù)行高頻超聲檢查，肌肉挫傷100%恢復(fù)正常，肌腱慢性損傷93.33%恢復(fù)正常，表明特戰(zhàn)隊(duì)員的軟組織訓(xùn)練傷高發(fā)的同時(shí)也能較快地自我愈合［11］。該研究同時(shí)提示便攜式高頻超聲可能是遠(yuǎn)航艇員肌肉肌腱訓(xùn)練傷便捷式診斷的首選方法。另外，一項(xiàng)對(duì)84 例軍事訓(xùn)練致多關(guān)節(jié)以及周圍軟組織損傷病例進(jìn)行高頻超聲和磁共振的診斷對(duì)比分析表明，兩者對(duì)肌肉損傷、滑膜滑囊炎、肌腱韌帶損傷的診斷準(zhǔn)確率無差異［12］。因此，高頻超聲可以清晰顯示筋骨損傷后人體組織呈現(xiàn)的肌肉腫脹、水腫、韌帶撕裂等炎癥反應(yīng)。而相似的一項(xiàng)研究對(duì)185 例肩關(guān)節(jié)軟組織訓(xùn)練傷官兵進(jìn)行肌骨超聲與磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）診斷準(zhǔn)確度比較［13］，發(fā)現(xiàn)兩者具有較高的診斷吻合度，而高頻超聲能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)觀察，并且更加方便、快捷。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究選取50 例訓(xùn)練性膝關(guān)節(jié)痛官兵，同樣采用高頻超聲和MRI 進(jìn)行診斷對(duì)比［14］，發(fā)現(xiàn)兩者的診斷符合率無差異。而采用高頻超聲診斷的精準(zhǔn)度為半月板損傷>韌帶損傷>腘窩炎性囊腫>滑膜增厚>膝關(guān)節(jié)骨贅>髕上囊積液。研究表明，對(duì)膝痛官兵進(jìn)行高頻超聲檢查可以對(duì)膝關(guān)節(jié)病變部位以及病變類型進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別。一項(xiàng)采用高頻寬景成像超聲對(duì)120 例訓(xùn)練傷的診斷研究發(fā)現(xiàn)［15］，高頻寬景成像超聲和MRI診斷的符合率上，對(duì)肌肉的損傷診斷符合率為77.4%，對(duì)肌腱的損傷診斷符合率為92.6%，提示高頻寬景成像超聲能夠顯示檢查部位的整個(gè)縱切面或橫切面，與MRI 圖像一樣均能夠顯示一個(gè)較大解剖部位，可以呈現(xiàn)訓(xùn)練傷的具體損傷部位和病變性質(zhì)。

超聲對(duì)于軍事訓(xùn)練急性損傷同樣有較好的診斷價(jià)值。一項(xiàng)對(duì)2017-2021 年經(jīng)手術(shù)治療的87 例急性閉合性單側(cè)跟腱斷裂訓(xùn)練傷傷員［16］進(jìn)行肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound，MSUS）回顧性分析表明，MSUS 與MRI 診斷跟腱斷裂的一致性較好，Kappa值為0.767。MSUS 及MRI 對(duì)跟腱斷裂的診斷敏感度均為100%。對(duì)其分型診斷敏感度相近，均高達(dá)90% 以上。相對(duì)于MRI 而言，MSUS 更適應(yīng)于軍事訓(xùn)練或戰(zhàn)場(chǎng)條件，因此在跟腱斷裂訓(xùn)練傷中具有較高的軍事醫(yī)學(xué)應(yīng)用價(jià)值。

超聲可以動(dòng)態(tài)檢測(cè)出肌筋膜撕裂、肌內(nèi)血腫、肌肉脂肪化或肌纖維化等病變，可用于肌腱病的診斷，以及對(duì)肌腱病的發(fā)展和嚴(yán)重程度進(jìn)行定性、定量評(píng)估［17-19］。而且超聲檢查同樣可以應(yīng)用到對(duì)滑膜炎性增厚、骨性病變等的篩查和診斷［20］。相比于大型診斷器械，超聲儀器相對(duì)較小，可以便攜式操作，而且流程較為簡(jiǎn)單，非常適合在遠(yuǎn)航、野戰(zhàn)、邊疆哨所等缺乏檢查設(shè)施的情況下應(yīng)用。然而，超聲檢查也有一定的局限性，主要表現(xiàn)在對(duì)操作者的肌骨解剖、肌骨成像有充分的了解和熟練的操作，才能做出準(zhǔn)確診斷，避免誤診漏診。

2.4 關(guān)節(jié)鏡在訓(xùn)練傷診斷中的應(yīng)用 在一些軍事訓(xùn)練科目中，比如5 km 越野奔跑、戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練中的跳躍和跨步以及折返跑中的急劇轉(zhuǎn)體等動(dòng)作，常引起膝關(guān)節(jié)急性損傷，輕則影響訓(xùn)練，重則導(dǎo)致傷殘，嚴(yán)重影響官兵的行動(dòng)作戰(zhàn)能力?；鶎榆娽t(yī)在官兵膝關(guān)節(jié)受損時(shí)，通常推薦X 線作為一線的診斷篩查方法。膝關(guān)節(jié)是一個(gè)由多骨節(jié)、韌帶組成的，是人體最大最復(fù)雜的滑車關(guān)節(jié)，X 線對(duì)骨折的成像效果較好，但對(duì)前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶等部位的損傷診斷價(jià)值較低。因此，由于檢查方法的局限性，且基層軍醫(yī)對(duì)急性膝關(guān)節(jié)損傷早期診斷認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致許多官兵的膝關(guān)節(jié)損傷長(zhǎng)時(shí)間延誤診治。關(guān)節(jié)鏡檢查是一項(xiàng)侵入性、集診斷治療于一體化的技術(shù)，膝關(guān)節(jié)鏡可有效地直接觀察膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)，全面評(píng)估損傷程度，有利于早診斷、早治療。

對(duì)既往膝關(guān)節(jié)鏡檢查的46 例官兵進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，除術(shù)前X 線診斷全被證實(shí)外，另發(fā)現(xiàn)32 處其他損傷，其中關(guān)節(jié)內(nèi)血腫而X 線診斷陰性的12 例，包括前交叉韌帶斷裂6 例，半月板損傷6 例。膝關(guān)節(jié)鏡檢查的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，在發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)病變的同時(shí)，可以一并進(jìn)行侵入性治療［10］。與常規(guī)檢查方法比較，膝關(guān)節(jié)鏡特別適合非骨性結(jié)構(gòu)損傷和關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積血、水腫患者的篩查、診斷和治療，能夠減少因韌帶試驗(yàn)、X 線陰性而誤診漏診。但是因?yàn)槠涫莿?chuàng)傷性較大的手術(shù)操作，一般基層不具有操作能力和手術(shù)室條件，只有在明確訓(xùn)練性膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損時(shí)，才可能會(huì)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院予以膝關(guān)節(jié)鏡明確診斷。

2.5 MRI 在訓(xùn)練傷診斷中的應(yīng)用 MRI 采用靜磁場(chǎng)和射頻磁場(chǎng)使人體組織成像，可以將同樣密度、不同組織和同一組織、不同化學(xué)結(jié)構(gòu)通過影像顯示表征出來。因此，其對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌肉、韌帶、軟骨的精準(zhǔn)成像和病變識(shí)別相較于其他檢查方法更具明顯優(yōu)勢(shì)。

一項(xiàng)對(duì)軍事訓(xùn)練致膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的MRI 臨床應(yīng)用回顧性分析發(fā)現(xiàn)［21］，以關(guān)節(jié)鏡為診斷標(biāo)準(zhǔn)，MRI 對(duì)膝關(guān)節(jié)盤狀半月板的診斷準(zhǔn)確率為100%，對(duì)盤狀半月板水平撕裂、斜行撕裂、縱行撕裂、放射狀撕裂、桶柄狀撕裂及復(fù)雜撕裂的診斷準(zhǔn)確率分別為91.7%、94.4%、100.0%、97.2%、91.7%、94.4%。該研究表明，MRI 對(duì)軍事訓(xùn)練致盤狀半月板撕裂的影像呈現(xiàn)、診斷分型具有精準(zhǔn)的診斷價(jià)值，可以有效地指導(dǎo)臨床。另一項(xiàng)對(duì)10 例健康人及8 例軍事訓(xùn)練性髕軟骨損傷官兵的MRI 影像學(xué)對(duì)比分析中所有受試者均采用軸位三維快速梯度回波水激勵(lì)序列掃描［22］。結(jié)果表明三維快速梯度回波水激勵(lì)序列能夠清晰地顯示正常髕軟骨的三層結(jié)構(gòu)。而8 例髕軟骨損傷官兵的影像表現(xiàn)為髕軟骨全層缺損（5 例）、軟骨部分缺損（3 例），所有患者均伴有軟骨下骨挫傷，其中4 例伴關(guān)節(jié)積液，1 例伴髕骨外側(cè)脫位，1 例伴關(guān)節(jié)腔游離體。這表明軸位MRI 三維快速梯度回波水激勵(lì)序列可以清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨的內(nèi)在結(jié)構(gòu)，可用于軍事訓(xùn)練性髕軟骨損傷的診斷鑒別。而相似的對(duì)96 例軍事訓(xùn)練致膝關(guān)節(jié)損傷官兵進(jìn)行MRI 與CT 的診斷精確度對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，96 例官兵損傷類型中，84 例隱匿性骨折、84 例韌帶損傷、45 例半月板損傷。MRI 組診斷符合率為96.8%，高于CT 組（73.5%），提示MRI 診斷軍事訓(xùn)練致膝關(guān)節(jié)損傷的敏感度與特異度均高于CT［23］。

MRI 對(duì)于常規(guī)檢查容易漏診、陰性的訓(xùn)練性筋骨損傷，具有更精準(zhǔn)的診斷價(jià)值。一項(xiàng)對(duì)野戰(zhàn)醫(yī)療所2015-2016 年收治的12 例下肢應(yīng)力性損傷官兵均行X 線及MRI 檢查［24］，研究發(fā)現(xiàn)12 例患者傷后2～3 周X 線片均未見明顯異常；同期行MRI 檢查可見明顯骨髓水腫，T1-2 加權(quán)像均可見線狀低信號(hào)影。傷后4～6 周X 線才發(fā)現(xiàn)明顯骨痂形成，證實(shí)骨折。下肢應(yīng)力性骨折主要發(fā)生在股骨髁、脛骨上端、脛骨遠(yuǎn)端、距骨、跟骨、跖骨等部位，傷后X 線難以立即診斷，但MRI 能夠超早期呈現(xiàn)陰性骨折的微觀筋骨變化。另一項(xiàng)對(duì)X 線檢查陰性的150 例軍事訓(xùn)練性膝痛官兵行1.5 T MRI膝關(guān)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)［25］，所有患者膝關(guān)節(jié)周圍均見異常信號(hào)：56例表現(xiàn)為隱匿骨折，其中32 例伴有關(guān)節(jié)腔積液，27 例伴半月板撕裂，22 例伴前交叉韌帶損傷，8 例伴側(cè)副韌帶損傷。1～18 個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)查，23 例局部骨質(zhì)異常信號(hào)消失，14 例局部異常信號(hào)減弱。因此，MRI 能早期、準(zhǔn)確地顯示軍事訓(xùn)練致膝關(guān)節(jié)隱匿骨折及其伴發(fā)損傷，并可反映隱匿性骨折的病理改變。

MRI 對(duì)部隊(duì)常見訓(xùn)練傷可超早期精確診斷。常見軍事訓(xùn)練傷早期癥狀一般較輕，常規(guī)的影像學(xué)技術(shù)難以做出明確診斷。比如部隊(duì)常規(guī)的奔跑訓(xùn)練、特勤訓(xùn)練極易引起疲勞骨折，而訓(xùn)練性疲勞骨折因其在訓(xùn)練時(shí)疼痛，在訓(xùn)練后癥狀又不明顯，加之常規(guī)X 線對(duì)早期訓(xùn)練性疲勞骨折難以明確診斷，其陰性率可達(dá)70%以上，延誤官兵治療［26］。MRI 檢查可以進(jìn)行多參數(shù)、任意角度掃描，對(duì)軟組織分辨率和水腫具有極佳的敏感性。MRI 檢查可清晰地顯示出骨折線、骨膜反應(yīng)及骨髓水腫，其診斷疲勞性骨折具有很大的特異性，這是其他影像學(xué)檢查所不及的。一項(xiàng)對(duì)78 例髕軟骨軍事訓(xùn)練傷行磁共振T2-mapping 與質(zhì)子密度加權(quán)像成像的早期診斷精確度比較發(fā)現(xiàn)，T2-mapping 顯示髕軟骨異常者78 例共89 個(gè)病灶［27］。其中45 個(gè)病灶在T2-mapping 與質(zhì)子密度加權(quán)像上均能發(fā)現(xiàn)，占51%，但T2-mapping 顯示的深度與寬度大于質(zhì)子密度加權(quán)像。余下44 個(gè)病灶僅在T2-mapping 上發(fā)現(xiàn)，占49%，表明T2-mapping 成像通過測(cè)量T2 弛豫時(shí)間可發(fā)現(xiàn)沒有發(fā)生明顯形態(tài)學(xué)改變的髕軟骨早期損傷的組織成分變化，對(duì)軍事訓(xùn)練性髕軟骨損傷的早期鑒別診斷有著重要指導(dǎo)意義。

正因?yàn)镸RI 對(duì)肌肉骨骼的良好成像效果，被公認(rèn)是零期診斷技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。但是磁共振儀器龐大，占用空間較大，需要特殊的場(chǎng)地和專業(yè)的醫(yī)技人才，不能隨意移動(dòng)，且受檢患者存在一定的禁忌證，維修價(jià)格昂貴，難以在基層普及。

3 軍事訓(xùn)練傷診斷方法存在的問題

軍事訓(xùn)練傷多以筋骨損傷為主。其診斷主要涉及DRX 線機(jī)、肌骨超聲儀、MRI、CT 等，其中MRI 對(duì)筋肉損傷診斷精度最高，其次為CT，涉及骨折損傷的DR-X 線機(jī)即可明確，肌骨超聲儀能夠區(qū)分不同組織，比如脂肪、肌肉、內(nèi)臟等。但是部隊(duì)基層醫(yī)院一般最多配備DR-X 線機(jī)，而有骨折的官兵又傾向于轉(zhuǎn)往上級(jí)大醫(yī)院手術(shù)治療，因此DR-X 線機(jī)面臨有用而無能的境地。MRI、CT 雖然對(duì)肌肉損傷成像效果較清晰，但是機(jī)器龐大，操作程序復(fù)雜，必須要有專業(yè)的影像技術(shù)人員才能準(zhǔn)確操作和做出診斷，而我軍基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分不具有MRI、CT 機(jī)器，而且缺乏高超的影像醫(yī)技人員。肌骨超聲儀是當(dāng)前中西醫(yī)康復(fù)流行的一款集診斷治療于一體的儀器，如果僅僅只是部位成像，操作簡(jiǎn)單，而如果想要對(duì)操作部位的損傷程度進(jìn)行解讀和精準(zhǔn)干預(yù)，則需要精通肌骨解剖結(jié)構(gòu)和超聲原理，才能做出相應(yīng)診斷治療，因此對(duì)于基層操作人員的專業(yè)知識(shí)提出很高要求。而其他比如關(guān)節(jié)鏡檢查，也面臨著缺乏熟練醫(yī)技人員和儀器設(shè)備，難以在基層有效應(yīng)用推廣。

盡管已有相關(guān)診療設(shè)備可以對(duì)筋骨損傷做出明確診斷，但是基層一旦發(fā)生筋骨損傷，依然面臨著無法在第一時(shí)間予以明確診斷的尷尬境地。沒有第一時(shí)間的明確診斷就很有可能貽誤治療。軍事訓(xùn)練傷的流行病學(xué)調(diào)查表明，筋骨損傷發(fā)生時(shí)，大部分官兵并未得到及時(shí)診斷，并把休息作為治療疼痛的主要方法［28］。但是，筋骨損傷的一個(gè)臨床特點(diǎn)是，如果早期沒有及時(shí)干預(yù)，就極易形成慢性痹癥，并隨時(shí)在不當(dāng)動(dòng)作的時(shí)候引起疼痛復(fù)發(fā)。

4 軍事訓(xùn)練傷診斷器械的展望

在最新版的訓(xùn)練傷零期診斷中，將觸診的疼痛感知作為診斷筋骨損傷的核心步驟。盡管在一定程度上有助于協(xié)助診斷，但是這種觸診的精準(zhǔn)性大打折扣。隨著新型技術(shù)的發(fā)展，疼痛的組織代謝機(jī)制研究、筋骨疼痛的快速簡(jiǎn)單化診斷越來越成為可能。

4.1 太赫茲技術(shù) 近年來，太赫茲技術(shù)因其具有低能量、強(qiáng)穿透性、瞬態(tài)性、穩(wěn)定性等諸多優(yōu)良特征［29］，被逐漸廣泛應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)研究中。太赫茲在軍事訓(xùn)練傷診斷中的應(yīng)用主要體現(xiàn)為以下3 點(diǎn)。一是對(duì)筋骨損傷部位炎癥因子的無創(chuàng)檢測(cè)；二是對(duì)筋骨損傷部位的病理組織鑒定；三是對(duì)筋骨損傷部位的影像呈現(xiàn)。太赫茲技術(shù)，是通過測(cè)量不同物質(zhì)表面或者內(nèi)在組織對(duì)太赫茲光譜的吸收系數(shù)、折射率和介電常數(shù)等光學(xué)信息進(jìn)行物質(zhì)的識(shí)別，進(jìn)而用于臨床診斷鑒別［30］。太赫茲技術(shù)已經(jīng)運(yùn)用在人體氨基酸、多肽、蛋白質(zhì)的吸收頻譜技術(shù)參數(shù)研究等領(lǐng)域，但是在炎癥因子方面的研究尚少?，F(xiàn)代研究表明，在筋骨疼痛發(fā)生的初始階段，即可產(chǎn)生大量的巨噬細(xì)胞和肥大細(xì)胞，因此開展對(duì)筋骨疼痛局部炎癥因子的太赫茲吸收系數(shù)、折射率和介電常數(shù)等研究具有非常重要的訓(xùn)練傷診斷價(jià)值。新近研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者的疤痕組織和健康周圍皮膚進(jìn)行太赫茲光學(xué)成像檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)兩者折射率有差異［31］。在后期半年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，疤痕組織與正常組織間的吸收系數(shù)差異隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而減少，但兩者間的折射率仍然有差異。這說明太赫茲成像技術(shù)可以用來檢測(cè)和觀察疤痕愈合，而該技術(shù)同樣適用于人體疼痛部位病理組織的鑒定和修復(fù)觀察。太赫茲成像技術(shù)作為一種新的成像方法，其突出的優(yōu)點(diǎn)就是空間分辨率極低（可達(dá)50 μm），人體不同部位的健康組織或者病理變化情況基本都能進(jìn)行太赫茲光譜的檢測(cè)成像。如今，在太赫茲離體組織成像方面，已經(jīng)進(jìn)行了牙齒、口腔、大腦、皮膚等部位的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究［30］，而在筋骨損傷成像方面的研究尚缺乏?？傊掌澕夹g(shù)未來有望成為軍事訓(xùn)練傷診斷的優(yōu)選手段，可以集損傷的炎癥分子水平檢測(cè)、疼痛組織鑒定以及筋骨立體成像為一體，為官兵的常見訓(xùn)練傷做出精準(zhǔn)診斷。但是太赫茲技術(shù)仍然處于探索階段，涉及太赫茲的醫(yī)學(xué)研究多為探索性的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，太赫茲技術(shù)的發(fā)展、相關(guān)設(shè)備的研發(fā)仍處在試驗(yàn)階段，距離現(xiàn)實(shí)的臨床應(yīng)用任重道遠(yuǎn)。

4.2 不同的MRI 技術(shù) 已有報(bào)道［32］應(yīng)用磁共振彌散加權(quán)成 像（magnetic resonance diffusion-weighted imaging，MRDWI）技術(shù)對(duì)骨骼肌肉疾病進(jìn)行了初步研究，顯示正常肌肉的表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值高于其他組織，其他部位的腫瘤和炎癥病變則低于一般肌群。Galban［33］研究表明，男女肌纖維的大小、長(zhǎng)度及血流灌注在肌纖維水分子交換、肌筋膜室壓力方面皆有差異，顯示DWI技術(shù)能較準(zhǔn)確地反映肌肉血流灌注的微觀情況，可以對(duì)肌纖維微循環(huán)狀況進(jìn)行精準(zhǔn)解讀和診斷。

近年來，磷磁共振波譜（31P-magnetic resonance spectroscopy，31P-MRS）技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于對(duì)肌肉運(yùn)動(dòng)前后能量代謝的水平監(jiān)測(cè)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，采用31P-MRS 分析慢性肌筋膜室綜合征能量代謝變化與肌筋膜室壓力相關(guān)性，可得到肌肉微循環(huán)異常時(shí)的壓力預(yù)警值［34］。隨著多學(xué)科交叉技術(shù)的發(fā)展，MRI 設(shè)備的更新?lián)Q代與多功能兼容，不同的MRI 技術(shù)對(duì)肌纖維的微觀能量代謝、血流灌注成像，具有更精準(zhǔn)的診斷意義?？傊?，新型MRI 技術(shù)的發(fā)展可為軍事訓(xùn)練傷的超早期診斷提供更精準(zhǔn)的報(bào)告。

4.3 紅外熱成像技術(shù) 人體紅外熱成像技術(shù)主要是根據(jù)患者不同部位溫度反映的紅外能量值繪制的客觀影像圖譜，專業(yè)醫(yī)師可據(jù)此進(jìn)行臨床診斷［35］?，F(xiàn)代研究表明，即使是針對(duì)那些形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，而局部出現(xiàn)炎癥的病變，紅外熱輻射探測(cè)器也能檢測(cè)并成像顯示［36］。與傳統(tǒng)檢查技術(shù)相比，紅外熱成像對(duì)人體組織功能代謝的不同狀態(tài)具有實(shí)時(shí)顯像效果，能夠在第一時(shí)間判別機(jī)體的病理狀態(tài)［37］。紅外熱成像技術(shù)在筋骨病中具有較好的應(yīng)用前景。既往研究提示紅外熱成像技術(shù)對(duì)下肢疼痛的檢出率與CT 一致［38］，而紅外熱成像技術(shù)在筋骨病中的診斷、鑒別、預(yù)警意義更大。與MRI 的結(jié)構(gòu)顯像不同，紅外熱成像技術(shù)能夠清晰顯示疼痛組織的波及范圍，而臨床醫(yī)師能夠根據(jù)患者的主訴，可以靈活、直觀地觀察病變組織的局部細(xì)小變化，有利于筋骨病的早期鑒別診斷。雖然紅外熱成像技術(shù)可以用于對(duì)人體筋骨病的診斷鑒別，但是各種主客觀因素會(huì)使得人體表面溫度出現(xiàn)波動(dòng)，這表現(xiàn)在即使人體的心理變化也會(huì)對(duì)體表溫度產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用［39］。因此，在行紅外熱成像檢查時(shí)，對(duì)患者所處的檢查環(huán)境要求較高，比如恒溫、恒濕、無風(fēng)等。此外，紅外線成像尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范和統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)［40-41］?？傮w上，紅外熱成像技術(shù)較為成熟，在進(jìn)一步的裝備設(shè)計(jì)小型化、智能化、診斷標(biāo)準(zhǔn)化后，可應(yīng)用到軍事訓(xùn)練傷的診斷中。

4.4 聲輻射力脈沖（acoustic radiation force impulse，ARFI）彈性成像技術(shù) 隨著現(xiàn)代醫(yī)工交叉技術(shù)的發(fā)展，彈性成像也成為影像技術(shù)發(fā)展的一個(gè)亮點(diǎn)。彈性成像，顧名思義就是對(duì)人體組織的硬度信息進(jìn)行收集、分析、顯像。其中聲輻射力脈沖彈性成像技術(shù)是一種新型高效的成像方法，其可以準(zhǔn)確測(cè)試組織的硬度信息，客觀反映病變部位的彈性程度，已被廣泛用于各種疼痛疾病的診斷鑒別［42］。筋骨疼痛的痛點(diǎn)經(jīng)常能觸及到條索狀組織，這種病變組織通常是骨骼肌炎癥病變引發(fā)的局部肌纖維高張力，這種高張力表現(xiàn)在觸診時(shí)的肌緊張和硬度增加［43］。肌骨超聲對(duì)骨骼肌損傷的診斷鑒別有一定的臨床價(jià)值，但由于其未能對(duì)肌肉損傷局部組織的硬度進(jìn)行客觀測(cè)量成像，故難以推廣應(yīng)用［44-46］。聲輻射力脈沖彈性成像方法可以實(shí)現(xiàn)軍事訓(xùn)練傷零期診斷的精確觸診，但是其操作程序較為復(fù)雜［47］。一般需要先行常規(guī)超聲探查，并將檢測(cè)部位的超聲圖像特征（包括痛點(diǎn)部位或腹肌處的肌纖維形態(tài)、邊緣、回聲）記錄保存；后進(jìn)行ARFI 彈性超聲檢測(cè)，采集彈性圖像，再切換至聲觸診組織量化（virtual touch tissue quantification，VTQ）模式，獲取感興趣區(qū)（region of interest，ROI）的剪切波速度（sheer wavevelocity，SWV）值，同一ROI測(cè)量3 次，取平均值作為該研究對(duì)象的SWV 值并記錄分析［48-50］。該操作流程煩瑣、需要操作者自行分析數(shù)據(jù)，且單個(gè)人檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，在應(yīng)用于軍事訓(xùn)練傷的診斷上亟需進(jìn)一步便攜化、智能化操作的技術(shù)升級(jí)改造。

5 總結(jié)與展望

軍事訓(xùn)練傷的早期診斷，是影響后期治療康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)有的診斷器械體積過大、操作復(fù)雜、對(duì)基層場(chǎng)地和醫(yī)技人員提出過高要求，不便于基層軍事訓(xùn)練傷的即刻確診。未來應(yīng)著力于將現(xiàn)有技術(shù)改造升級(jí)，并與人工智能、大數(shù)據(jù)、復(fù)合材料相融合，提供便攜式、智能化、高精度、一鍵式操作的小型器械，使之廣泛應(yīng)用于軍事訓(xùn)練傷的診斷中。