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    妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者綜合護(hù)理干預(yù)方案的構(gòu)建與應(yīng)用研究

    2023-12-11 02:37:58呂凌云陳雪梅陳琳王玉萍姜玉魯亞琴
    海軍醫(yī)學(xué)雜志 2023年10期
    關(guān)鍵詞:活動(dòng)期證據(jù)病情

    呂凌云,陳雪梅,陳琳,王玉萍,姜玉,魯亞琴

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)好發(fā)于育齡女性,是一種危及全身多系統(tǒng)的慢性自身免疫性疾病。研究表明,妊娠期女性發(fā)病率高達(dá)(33~152)/10 萬(wàn)[1],妊娠合并SLE 孕產(chǎn)婦發(fā)生妊娠高血壓、先兆子癇、胎兒妊娠丟失等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)是正常孕產(chǎn)婦的2~16 倍[2]。因此,聚焦妊娠期SLE 患者的妊娠風(fēng)險(xiǎn),精準(zhǔn)實(shí)施干預(yù)策略以改善妊娠結(jié)局,促進(jìn)母嬰健康是當(dāng)前亟待攻克的瓶頸。目前,國(guó)內(nèi)外研究主要集中在不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、孕期監(jiān)測(cè)及合理用藥等領(lǐng)域[3-4],尚未形成系統(tǒng)、規(guī)范的綜合護(hù)理實(shí)施方案?;诖耍狙芯窟\(yùn)用文獻(xiàn)證據(jù)匯總分析法和專(zhuān)題小組討論法構(gòu)建妊娠合并SLE 患者綜合護(hù)理干預(yù)方案,并實(shí)證驗(yàn)證其效果,以期為妊娠合并SLE 患者的規(guī)范化、科學(xué)化健康管理提供參考。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    采用便利抽樣方法,選取2018 年6 月至2021 年6 月于海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的46 例妊娠合并SLE 患者為研究對(duì)象,根據(jù)不同的護(hù)理措施將其分為觀察組和對(duì)照組,每組各23 例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];妊娠前SLE 病情穩(wěn)定(SLE 疾病活動(dòng)度評(píng)分表評(píng)分≤4 分),并維持重要臟器功能正常6 個(gè)月以上;停用免疫抑制劑6 個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn):雙胎妊娠;狼瘡性腎炎、高血壓等重要器官器質(zhì)性病變;因個(gè)人因素而人工流產(chǎn)的病例;出院后失訪。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),納入的患者及其家屬均已簽署相關(guān)知情同意書(shū)。2 組患者一般資料見(jiàn)表1。

    表1 觀察組與對(duì)照組妊娠合并SLE 患者基線資料的比較(每組n=23)

    1.2 對(duì)照組護(hù)理方法

    患者入院后在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下服用小劑量激素(潑尼松≤15 mg/d)和羥氯喹0.2 g/次,2 次/d,并采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。

    1.3 觀察組護(hù)理方法

    成立研究小組研制綜合護(hù)理干預(yù)方案。研究小組由6 名成員組成,其中風(fēng)濕免疫專(zhuān)業(yè)的主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)1 名、風(fēng)濕免疫臨床護(hù)理專(zhuān)家2 名、從事圍產(chǎn)相關(guān)工作臨床護(hù)理專(zhuān)家3 名。研究小組通過(guò)文獻(xiàn)證據(jù)匯總分析和專(zhuān)題小組討論法構(gòu)建干預(yù)方案。

    1.3.1 證據(jù)匯總 依據(jù)證據(jù)檢索流程[6],運(yùn)用PICO 循證問(wèn)題工具,確定循證護(hù)理問(wèn)題。根據(jù)“6S”證據(jù)模型,以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”“妊娠”“護(hù)理干預(yù)/護(hù)理措施/照護(hù)措施”“systemic lupus erythematosus”“pregnancy”“nursing intervention/ nursing measurement/care measures”等為檢索詞,自上而下系統(tǒng)檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)、指南網(wǎng)站及專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站。納入標(biāo)準(zhǔn):研究類(lèi)型為指南、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);研究對(duì)象為妊娠合并SLE 孕產(chǎn)婦;研究?jī)?nèi)容圍繞妊娠風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施干預(yù)的相關(guān)研究;結(jié)局指標(biāo)包含SLE 病情進(jìn)展、妊娠結(jié)局改善情況。排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。運(yùn)用喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[7-8]評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。本研究最終納入15 篇文獻(xiàn)[9-23],通過(guò)團(tuán)隊(duì)組建、健康評(píng)估、管理目標(biāo)、干預(yù)頻次、干預(yù)方式、干預(yù)內(nèi)容6個(gè)方面總結(jié)證據(jù),最終提取16 條最佳證據(jù)。見(jiàn)表2。

    表2 妊娠合并SLE 患者綜合護(hù)理干預(yù)證據(jù)匯總

    1.3.2 專(zhuān)題小組討論 研究小組圍繞妊娠合并SLE 患者健康狀況和妊娠進(jìn)程,從整合視角設(shè)計(jì)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化方案[24],最終綜合護(hù)理干預(yù)方案見(jiàn)表3。

    表3 妊娠合并SLE 患者綜合護(hù)理干預(yù)方案

    1.3.3 方案實(shí)施 組建風(fēng)濕科、產(chǎn)科、圍產(chǎn)門(mén)診、新生兒科等多學(xué)科醫(yī)護(hù)協(xié)作團(tuán)隊(duì),確定責(zé)任與分工,完成相關(guān)培訓(xùn)。按照上述方案,遵循評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)4 步程序,從住院、居家、分娩前準(zhǔn)備和分娩4 個(gè)階段進(jìn)行護(hù)理。(1)住院期間。①住院24 h 內(nèi)完成健康評(píng)估,全面掌握患者病情,識(shí)別現(xiàn)存和/或潛在的健康風(fēng)險(xiǎn),預(yù)測(cè)可能的妊娠不良結(jié)局,判斷其信息接受能力與治療依從性。②依據(jù)健康評(píng)估結(jié)果,確定護(hù)理目標(biāo),選擇干預(yù)頻次、干預(yù)方式,明確干預(yù)內(nèi)容,分階段制定干預(yù)計(jì)劃。③由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)計(jì)劃實(shí)施,對(duì)住院期間可能出現(xiàn)的病情變化,及時(shí)請(qǐng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員會(huì)診和提供必要的健康咨詢(xún)。④每次干預(yù)前,評(píng)價(jià)上階段目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況,對(duì)未實(shí)現(xiàn)目標(biāo),組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)分析討論,必要時(shí)調(diào)整目標(biāo),優(yōu)化方案,提高下階段干預(yù)的可行性和有效性。(2)居家期間。①出院前,評(píng)估患者居家環(huán)境、家庭支持系統(tǒng)以及飲食、用藥、健康監(jiān)測(cè)等知識(shí)掌握情況,擬定多學(xué)科家庭延伸計(jì)劃。②依據(jù)階段性護(hù)理目標(biāo),通過(guò)信息交流平臺(tái)進(jìn)行多學(xué)科在線訪視和會(huì)診、電話隨訪、定期圍產(chǎn)及風(fēng)濕門(mén)診隨訪等,監(jiān)測(cè)患者病情變化、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況,全面評(píng)估患者飲食、用藥安全、健康自我監(jiān)測(cè)、日常照護(hù)等知識(shí)的掌握及落實(shí)情況,動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)方案,提高患者的自我管理效能。③對(duì)患者居家期間的病情變化和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育問(wèn)題,按需對(duì)接產(chǎn)科及風(fēng)濕科醫(yī)生,以確保及時(shí)、通暢地提供門(mén)診或住院服務(wù)。(3)分娩前準(zhǔn)備階段。臨近分娩時(shí),聯(lián)系風(fēng)濕科醫(yī)生評(píng)估患者病情,權(quán)衡患者治療方案。由產(chǎn)科護(hù)士指導(dǎo)患者完善相關(guān)檢測(cè)與檢查,辦理入院,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員確定分娩方式,評(píng)估分娩時(shí)可能存在的風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)請(qǐng)新生兒科醫(yī)護(hù)人員共同制定應(yīng)對(duì)策略。(4)分娩階段。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)任務(wù)分工及應(yīng)對(duì)策略,協(xié)同實(shí)現(xiàn)患者及新生兒管理,確保產(chǎn)科與新生兒科服務(wù)銜接,風(fēng)濕科實(shí)時(shí)跟進(jìn)患者病情控制工作。

    1.4 觀察指標(biāo)

    觀察2 組患者妊娠期間SLE 病情活動(dòng)情況、分娩方式、妊娠不良結(jié)局。(1)SLE 疾病活動(dòng)度:采用SLE 疾病活動(dòng)度評(píng)分(SLEDAI)評(píng)價(jià)妊娠合并SLE患者的病情活動(dòng)情況,其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):SLEDAI 評(píng)分≤4分為SLE 穩(wěn)定期;5~9 分為SLE 輕度活動(dòng)期;10~14 分為中度活動(dòng)期;≥15 分為重度活動(dòng)期。(2)分娩方式:包括自然分娩和剖宮產(chǎn)。(3)妊娠不良結(jié)局:涉及母體及胎兒2 個(gè)方面,母體不良結(jié)局包括產(chǎn)后出血、術(shù)后愈合不良;胎兒不良結(jié)局包括胎兒窘迫、胎兒丟失、新生兒窒息等情況。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 妊娠期間SLE 疾病活動(dòng)度比較

    2 組患者均出現(xiàn)了SLE 疾病活動(dòng)度變化。觀察組中5 例在妊娠期發(fā)生病情變化,轉(zhuǎn)為活動(dòng)期,其中輕度活動(dòng)期2 例、中度活動(dòng)期3 例,狼瘡活動(dòng)率為21.7%(5/23);對(duì)照組中10 例在妊娠期發(fā)生病情變化,轉(zhuǎn)為活動(dòng)期,其中輕度活動(dòng)期4 例、中度活動(dòng)期5 例、重度活動(dòng)度1 例,狼瘡活動(dòng)率為43.5%(10/23)。2 組患者輕度活動(dòng)期均予以潑尼松15 mg/d;中度活動(dòng)期予以潑尼松30 mg/d;1 例重度活動(dòng)者妊娠34+3周出現(xiàn)血小板持續(xù)低下,最低時(shí)為6×109/L,SLEDAI 評(píng)分19 分,給予甲潑尼龍100 mg沖擊3 d 和靜脈丙種球蛋白20 g 治療3 d 后好轉(zhuǎn),35 周行剖宮產(chǎn)健康女?huà)? 名。2 組患者SLE 疾病活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

    表4 觀察組與對(duì)照組患者SLE 病情活動(dòng)情況比較[例(%)]

    2.2 分娩方式比較

    觀察組剖宮產(chǎn)12 例,剖宮產(chǎn)率為52.2%;對(duì)照組剖宮產(chǎn)21 例,剖宮產(chǎn)率為91.3%。2 組患者分娩方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

    表5 觀察組與對(duì)照組患者分娩方式比較[例(%)]

    2.3 妊娠不良結(jié)局比較

    母體不良結(jié)局比較,觀察組產(chǎn)后出血、術(shù)后愈合不良的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。胎兒不良結(jié)局比較,觀察組胎兒窘迫的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),2 組胎兒妊娠丟失和新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

    表6 觀察組與對(duì)照組患者妊娠不良結(jié)局情況比較[例(%)]

    3 討論

    3.1 干預(yù)方案的安全性分析

    中國(guó)SLE 研究協(xié)作組專(zhuān)家組于2015 年呼吁組建以風(fēng)濕科為主導(dǎo),產(chǎn)科、新生兒科協(xié)同參與的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)[15]。然而,目前研究多采用回顧性分析方法,評(píng)價(jià)藥物或治療干預(yù)效果[25-26],部分前瞻性研究多從單一專(zhuān)科視角實(shí)施干預(yù)并評(píng)價(jià)效果,缺少跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的成功經(jīng)驗(yàn),尤其缺少跨學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)綜合干預(yù)的相關(guān)證據(jù)。本研究基于既往研究證據(jù),兼顧疾病與妊娠的交織和風(fēng)險(xiǎn)疊加,從風(fēng)濕科病程管理、產(chǎn)科和圍產(chǎn)門(mén)診的圍產(chǎn)期管理以及新生兒科的新生兒救治3 個(gè)方面,組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),為SLE 患者圍妊娠期全程管理提供人力資源基礎(chǔ)。其次,本研究干預(yù)方案是基于文獻(xiàn)證據(jù)匯總和專(zhuān)題小組的修訂、完善構(gòu)建而成,其實(shí)施過(guò)程由責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé),將多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的集體決策運(yùn)用于干預(yù)前評(píng)估、干預(yù)計(jì)劃擬定、干預(yù)計(jì)劃實(shí)踐和干預(yù)效果評(píng)價(jià)4 步循環(huán)。通過(guò)每一輪循環(huán),干預(yù)方案更加符合患者的健康需求特點(diǎn)。綜合干預(yù)后患者分娩方式與妊娠不良結(jié)局結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了綜合護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用價(jià)值及其較高的安全性。

    3.2 干預(yù)方案的有效性分析

    本研究發(fā)現(xiàn),綜合護(hù)理干預(yù)后SLE 活動(dòng)率低于傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因,2 組SLE 患者均采用專(zhuān)家推薦的計(jì)劃妊娠,即孕前至少將病情控制穩(wěn)定6 個(gè)月以上[15];其次,在妊娠期間均采用最小劑量的糖皮質(zhì)激素維持,以實(shí)現(xiàn)控制SLE 病情和防止胎兒畸形[22]。本研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)綜合護(hù)理干預(yù)實(shí)施,SLE 患者剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血和術(shù)后愈合不良的發(fā)生率以及胎兒窘迫的發(fā)生率均降低。究其原因,一則可能源于風(fēng)濕科和產(chǎn)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)分層開(kāi)展治療、護(hù)理協(xié)同服務(wù),新生兒科護(hù)士輔以新生兒服務(wù),可有效克服單一專(zhuān)科知識(shí)壁壘,為患者妊娠、疾病控制和新生兒管理提供多重保障,使妊娠合并SLE 患者病情穩(wěn)定基數(shù)增加,患者及其家屬對(duì)自然分娩的接受度增加。二是鼓勵(lì)患者與家屬共同參與健康監(jiān)測(cè)和健康管理,可提升患者自我效能和加固家庭支持系統(tǒng),釋放患者的個(gè)性化需求和提高治療依從性,同時(shí)為醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確掌握病情,調(diào)整疾病控制方案提供基線資料[10]。三是根據(jù)患者一般健康狀態(tài)、信息接受能力、SLE 疾病活動(dòng)情況細(xì)化多階段目標(biāo),靈活選擇干預(yù)時(shí)機(jī),多重組合干預(yù)模式,通過(guò)階段性過(guò)程評(píng)價(jià),為實(shí)施階段及時(shí)查缺補(bǔ)漏提供技術(shù)指導(dǎo),可有效克服傳統(tǒng)模式目標(biāo)超出個(gè)體達(dá)標(biāo)能力、干預(yù)方式固定、效果評(píng)估周期長(zhǎng)、易錯(cuò)失補(bǔ)救時(shí)機(jī)的弊端。

    綜上所述,本研究通過(guò)文獻(xiàn)證據(jù)匯總分析和資深專(zhuān)家論證構(gòu)建的妊娠合并SLE 患者綜合護(hù)理干預(yù)方案,經(jīng)實(shí)踐驗(yàn)證,可有效改善妊娠不良結(jié)局。本研究不足之處在于實(shí)證效果是基于一家醫(yī)院所得,樣本量較小,還需要通過(guò)后續(xù)的多中心實(shí)證研究加以驗(yàn)證。

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