遏制細(xì)菌耐藥，提高抗菌藥物認(rèn)識

作者：任建敏，韓文，丁超超，汪南，戴單單

單位：寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，寧波 315010

說到抗菌藥物，大家可能會有點(diǎn)陌生，要是換一個(gè)說法“消炎藥”，大家是不是就會恍然大悟，原來是在說它，但其實(shí)這個(gè)說法并不準(zhǔn)確。生活中，不少人將抗菌藥物當(dāng)成了“神藥”，在出現(xiàn)頭痛腦熱、牙齦腫痛、腹痛腹瀉的時(shí)候，總會覺得服用頭孢菌素類的抗菌藥物才會安心。更有甚者，在受了外傷后，把頭孢菌素膠囊拆開撒在傷口上，認(rèn)為可以殺菌消毒?？咕幬镎娴氖恰叭f能神藥”嗎？使用抗菌藥物需要注意什么呢？接下來讓我們一起來了解一下抗菌藥物。

■ 什么是抗菌藥物

抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑制細(xì)菌活性的藥物。除了大家所熟知的青霉素類、頭孢菌素類外，還包括四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類等抗菌藥物。

■ 抗菌藥物的使用誤區(qū)

誤區(qū)1：抗菌藥物就是“消炎藥”？消炎藥其實(shí)是針對炎癥的激素類藥物，主要可以緩解紅腫熱痛等問題。比如痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，服用激素類藥物有助于緩解炎癥反應(yīng)。而抗菌藥物主要用于治療各種細(xì)菌等引起的感染性疾病，所以嚴(yán)格來講抗菌藥并不是消炎藥。

誤區(qū)2：感冒發(fā)熱或者腹瀉就使用抗菌藥物？感冒包括普通感冒和流行性感冒。普通感冒較常見，一年四季都可以發(fā)病，癥狀較輕；流行性感冒是由流感病毒引起的，多有明顯的暴發(fā)和流行，輕癥、免疫正常人群可以自限。對于感染病毒的感冒，使用抗菌藥物不能治療，反而可能破壞體內(nèi)菌群平衡，誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥。而腹瀉的原因多種多樣，分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。抗菌藥物僅對感染性腹瀉有作用，對于非感染性腹瀉無效。因此，在出現(xiàn)腹瀉時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，找明原因治療，以免貽誤病情。

誤區(qū)3：抗菌藥物越高級越好？根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物可按照非限制使用級（一線用藥）、限制使用級（二線用藥）和特殊使用級（三線用藥）三級進(jìn)行管理。非限制使用級是經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小、價(jià)格相對較低的抗菌藥物。限制使用級是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原體耐藥影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級主要是指：①具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨便使用的抗菌藥物。②抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會使病原體過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物。③療效或安全性方面的臨床資料較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用的抗菌藥物。④價(jià)格昂貴的抗菌藥物。抗菌藥物的使用原則是盡可能選用窄譜而有效的抗菌藥物，盲目迷戀使用二三線抗菌藥物，會增加產(chǎn)生耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)，降低抗菌藥物敏感性。每種抗菌藥物都有自己的特色，都有其優(yōu)劣性，根據(jù)病原體個(gè)性化地甄選抗菌藥物品種才能最大程度發(fā)揮療效，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，抗菌藥物并不是級別越高越有效，并不是價(jià)格越高越有效。

誤區(qū)4：皮試陽性就是過敏？在就醫(yī)過程中，醫(yī)生常會詢問藥物過敏史，而患者常將頭孢菌素類藥物皮試陽性認(rèn)為是對頭孢菌素類藥物過敏，回答醫(yī)生存在頭孢菌素類藥物過敏。其實(shí)，頭孢菌素類藥物皮試陽性并不等于頭孢菌素過敏，藥物過敏是存在一定的過敏癥狀的，而頭孢菌素類藥物皮試存在一定的假陽性。因此，在就醫(yī)過程中患者應(yīng)準(zhǔn)確回答是皮試陽性還是發(fā)生了過敏，如果既往有過敏史，應(yīng)詳細(xì)告知醫(yī)生過敏時(shí)間及過敏癥狀等信息。比如口服或靜脈使用某種頭孢菌素類藥物多久后發(fā)生皮疹或者休克等。如果僅皮試陽性（如皮內(nèi)注射后注射部位周圍皮丘樣隆起，并出現(xiàn)紅暈硬塊、瘙癢等），切勿誤說成“過敏”，而應(yīng)回答是“皮試陽性”。另外，頭孢菌素類藥物交叉過敏概率較低，因?yàn)轭^孢菌素類藥物致敏的主要原因是其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的β內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)生成以R1側(cè)鏈為主的抗原決定簇，從而產(chǎn)生過敏反應(yīng)。不同頭孢菌素類抗菌藥物具有不同的R1側(cè)鏈。因此，頭孢菌素類藥物交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率較低。簡而言之，頭孢菌素類藥物有幾十種，對其中1種頭孢過敏，仍然可以使用其他不同側(cè)鏈的頭孢菌素類藥物。2021年4月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則》［1］，其中指出頭孢菌素類藥物皮試的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值未確定，頭孢菌素類藥物皮試的臨床價(jià)值目前的循證證據(jù)不充分。也就是說頭孢菌素類藥物皮試存在假陰性或者假陽性的可能，皮試陰性不等于不過敏，皮試陽性也不等于一定過敏。

■ 抗菌藥物可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)

抗菌藥物的出現(xiàn)給抗擊感染性疾病提供了強(qiáng)有力的支持，是使用不當(dāng)也可能給我們的身體造成一定的危害［2］。是藥三分毒，在正常用藥時(shí)也可能會發(fā)生不良反應(yīng)。

過敏反應(yīng)［3］：過敏是比較常見的不良反應(yīng)。主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢等，嚴(yán)重的可能會導(dǎo)致過敏性休克。例如青霉素類抗菌藥物可引起皮疹、過敏性休克；萬古霉素可能引起紅人綜合征等。

肝功能損傷［4-5］：長期服用四環(huán)素、紅霉素等抗菌素藥物可以導(dǎo)致膽汁淤積、肝功能異常。

腎功能損傷［6］：許多抗菌藥物以原形或代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄。因此腎臟很容易受到抗菌藥物的影響。在治療時(shí)需根據(jù)腎功能情況調(diào)整藥物劑量，以免進(jìn)一步加劇腎功能損傷。

神經(jīng)系統(tǒng)損傷［7］：卡那霉素、鏈霉素等可引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為頭暈頭痛、耳鳴、睡眠障礙以及多發(fā)性神經(jīng)炎。

二重感染［8］：廣譜抗菌藥物長期使用，使敏感菌受到抑制，非敏感菌（如真菌等）趁機(jī)在體內(nèi)繁殖生長，容易造成二重感染，又稱菌群交替癥。合并應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，抗代謝或抗腫瘤藥物更易引發(fā)二重感染。二重感染常見于老年人、幼兒等免疫系統(tǒng)功能較弱的人群。

腹瀉［9］：長時(shí)間使用抗菌藥物可引起腸道菌群紊亂導(dǎo)致腹瀉，但是不必過分擔(dān)心，一般停用幾天藥物后會好轉(zhuǎn)，也可以通過服用改善腸道菌群的藥物來緩解。

■ 抗菌藥物和食物

不可與酒或含酒精性食物同服的抗菌藥物：服用頭孢菌素類、硝基咪唑類［10］、三唑類等藥物期間，如果飲酒的話可能會誘發(fā)“雙硫侖反應(yīng)”［11］的發(fā)生，可表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇發(fā)紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚，甚至發(fā)生過敏性休克，危及生命，因此服藥期間應(yīng)避免飲酒及服用含酒精的飲料或食品。

四環(huán)素類藥物不應(yīng)與奶制品或富含鐵質(zhì)的食物同服：金屬離子容易與四環(huán)素發(fā)生反應(yīng)而影響四環(huán)素的吸收。奶制品和部分食物中富含鈣、鐵等多種離子，因此應(yīng)避免同一時(shí)間服用或者用牛奶沖服藥品［12］。為避免食物影響藥物的吸收，這類藥物多空腹服用。但是也有例外，例如米諾環(huán)素吸收不受食物影響，同時(shí)與實(shí)物同服還能減少胃腸道反應(yīng)。

部分喹諾酮類藥物避免與食物同服：食物會延遲環(huán)丙沙星、諾氟沙星、依諾沙星等的吸收，當(dāng)與富含鈣的食物同服時(shí)還會因形成螯合物，使得藥物吸收減少。此類藥物中氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星由于吸收不受影響可空腹服用，也可餐后服用，以減輕胃腸道反應(yīng)。此外，此類藥物會影響咖啡因的代謝，增加中樞神經(jīng)不良反應(yīng)的發(fā)生率，因此不宜與含咖啡因的食物同服。

紅霉素應(yīng)避免與醋、酸性果汁或飲料等同服：紅霉素在中性環(huán)境下最穩(wěn)定，堿性環(huán)境下抗菌效果最強(qiáng)，當(dāng)pH=4時(shí)，抗菌作用幾乎為零。因此應(yīng)該避免與酸性液體同服。

■ 小結(jié)

對抗菌藥物認(rèn)知不足導(dǎo)致廣泛的使用誤區(qū)是目前普遍且亟待糾正的現(xiàn)象之一。濫用抗菌藥物將導(dǎo)致細(xì)菌獲得性耐藥，而抗菌藥物耐藥問題的日益加劇又將導(dǎo)致超級細(xì)菌出現(xiàn)而陷入無藥可用的困境，對人類健康造成嚴(yán)重威脅。本文通過科普抗菌藥物的概念、常見的使用誤區(qū)、可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，提高醫(yī)務(wù)工作者和患者對抗菌藥物的認(rèn)知，減少不規(guī)范的抗菌藥物的應(yīng)用，遏制細(xì)菌耐藥。