劉英鋒論肝血虛氣病多樣性的辨治

趙燦 劉英鋒 （江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院 南昌 330025）

隨著社會節(jié)奏和生活習(xí)慣的改變，臨床上肝血虛愈加常見，認(rèn)識肝血虛及肝血虛基礎(chǔ)上繼發(fā)的諸多病變，無疑對臨床大有裨益。從氣血角度來看，肝血虛多兼有肝氣病變，從標(biāo)本關(guān)系來看，肝氣病變多為肝血虛之繼發(fā)。肝血虛氣病中眾所周知的為肝血虛氣郁，而肝氣的其他病機(jī)變化卻鮮有人提，實(shí)際上，其病變絕非僅肝氣郁一種，若忽視其多種變化，必然思維狹隘，辨證失于精細(xì)，處方用藥難以精準(zhǔn)，取效不佳。因此，欲應(yīng)對復(fù)雜多變的臨床實(shí)際情況，有必要認(rèn)識其多樣性及相應(yīng)辨治。

1 肝血虛氣病的生理病理基礎(chǔ)

肝體陰而用陽，以氣血而論，則肝血為體，肝氣為用，兩者相互維系，關(guān)系密切。肝氣可輔助肝血化生，推動肝血布運(yùn)，收攝肝血藏納，而肝血反過來又可濡養(yǎng)肝氣﹑載運(yùn)肝氣﹑涵藏肝氣，從而使肝氣升發(fā)﹑疏泄﹑動搖功能發(fā)揮正常。肝主藏血，而血常不足，肝血虛則肝氣易亂，而見肝氣升發(fā)﹑疏泄﹑動搖功能失常，產(chǎn)生肝氣郁﹑肝氣旺﹑肝氣浮﹑肝氣動﹑肝氣急﹑肝氣虛等病理變化。導(dǎo)師劉英鋒教授對肝血虛而肝氣為病見解獨(dú)到，筆者在跟診期間，接觸了較多相關(guān)臨床案例，故結(jié)合導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)將肝血虛基礎(chǔ)上繼發(fā)的肝氣病變及其辨治作一系統(tǒng)梳理。

綜上，肝血虛基礎(chǔ)證可見肌肉瘦削，易疲倦乏力，頭暈?zāi)垦?，視力減退或夜盲，眼瞼﹑口唇色淡，皮毛枯槁甚則脫發(fā)，爪甲色淡﹑枯軟，肢體麻木，筋脈拘攣或癱瘓，健忘，失眠多夢，婦女月經(jīng)量少色淡﹑愆期甚或閉經(jīng)，舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)［1］。

肝血虛為虛證，故多無較大痛苦，患者多不予重視，遑論以此就診，故多漸進(jìn)發(fā)展，而至肝氣亦病時(shí)才予重視就診。此時(shí)之治療若僅調(diào)肝氣治其標(biāo)，而不養(yǎng)肝血治其本，療效往往不穩(wěn)定﹑治療不徹底，故治本尤為重要。明確肝血虛的病理基礎(chǔ)，則可進(jìn)一步闡發(fā)肝氣病變及其辨治。

2 具體辨治

2.1 肝血虛氣郁

肝血虛氣郁即在肝血虛基礎(chǔ)上，繼發(fā)肝氣郁。肝血有濡養(yǎng)﹑載運(yùn)肝氣之功，肝血虛則肝氣失于濡養(yǎng)﹑載運(yùn)，其體不足而其用無力，而見肝氣疏泄不及之肝氣郁證。本證在肝血虛諸癥的基礎(chǔ)上，見情志抑郁或郁怒，善太息，胸脅﹑兩乳或少腹等部位脹痛。肝氣疏泄不及則難以調(diào)暢負(fù)面情緒而情志抑郁或郁怒，常不自覺太息以助肝氣條達(dá)，肝經(jīng)經(jīng)氣亦郁滯于循行部位而見胸脅﹑兩乳或少腹等部位脹痛。

治療上以養(yǎng)血舒肝解郁為法，方用黑逍遙散。方中以當(dāng)歸﹑白芍﹑熟地（或生地）補(bǔ)血以扶肝體，且熟地補(bǔ)腎精可為肝血之源，柴胡疏肝解郁以助肝用，茯苓﹑白術(shù)﹑甘草﹑大棗健脾以培土榮木，助肝血化生，生姜和中，且同茯苓﹑白術(shù)﹑甘草﹑大棗運(yùn)化諸陰藥。肝內(nèi)藏相火，若氣郁久則易化熱，見心煩﹑潮熱﹑盜汗﹑舌紅﹑脈數(shù)等，可用解郁合歡湯或丹梔黑逍遙散。

病案舉例：患者曾某，男，52 歲，2020 年7 月27 日初診。主訴：入睡困難6 年，加重8 個(gè)月。6 年前無明顯原因間斷出現(xiàn)入睡困難﹑夢多，近2 年房事后入睡困難加重。8 個(gè)月前入睡困難加重，凌晨0—3 點(diǎn)出現(xiàn)發(fā)熱，次日精神欠佳?，F(xiàn)癥：徹夜難眠，凌晨0—3 點(diǎn)出現(xiàn)發(fā)熱，時(shí)有煩躁，胃脘脹，食后明顯，偶反胃﹑反酸，大便先干后溏，易緊張﹑多思慮。形體適中﹑面色淡黃稍滯﹑神情憂慮，舌質(zhì)暗紅﹑苔薄白，脈弦動急﹑右略彈指。四診合參，辨證為肝腎陰血偏虧﹑肝氣郁熱犯胃。予丹梔黑逍遙散合酸棗仁湯加減，藥用：丹皮10 g，梔子5 g，生地10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，酸棗仁20 g，知母6 g，川牛膝15 g，枳殼10 g，夜交藤15 g。14 劑，水煎服。復(fù)診入睡難大減，胃脹緩解，大便溏緩解。

按：本案患者入睡難為肝腎陰血偏虧﹑氣郁有熱所致，是以房事后加重，凌晨0—3 點(diǎn)少陰厥陰主時(shí)之際發(fā)熱，且木郁土壅，肝氣郁而胃失和降，則見胃脘脹﹑反胃﹑反酸。治以滋陰養(yǎng)血﹑舒肝清熱﹑運(yùn)脾和胃而效。

2.2 肝血虛氣旺

肝血虛氣旺即在肝血虛基礎(chǔ)上，繼發(fā)肝氣旺。常理而論，肝氣疏泄太過之肝氣旺多無血虛，以其用有余而其體當(dāng)無不足，正以其血體充足而其用自有力，進(jìn)一步而言肝氣旺病久則可見血虛，以久用太過傷及肝體。上論為常，亦有變例，肝血虛則氣郁，肝為剛臟，郁久必欲宣泄，而轉(zhuǎn)為氣旺。其與肝氣郁之不同在于，肝氣旺為其用太過，即疏泄太過，故其性攻沖橫逆；肝氣郁為其用不及，即疏泄無能，故其性消沉呆鈍［2］。肝血虛氣旺證在肝血虛諸癥的基礎(chǔ)上，見易憤怒，胸脅﹑兩乳或少腹等部位游走性脹痛；臨床多伴見心痛﹑噯氣﹑嘔惡﹑胃痛﹑胃脹﹑腹痛泄瀉等。肝氣旺則難以壓抑負(fù)面情緒，見易憤怒，此與肝氣郁之郁怒有別，同為怒，前者為肝氣疏泄太過，發(fā)怒時(shí)多宣泄出來，后者為肝氣疏泄不及，發(fā)怒時(shí)多郁悶于心中；肝氣疏泄太過，攻沖于肝經(jīng)循行部位，見胸脅﹑兩乳或少腹等部位游走性脹痛，此與肝氣郁皆以脹為主或兼痛，前者動力更強(qiáng)，故多見游走性；肝為五臟之賊，肝氣旺時(shí)其用有力，故不僅循經(jīng)擴(kuò)散，而且多見橫逆攻沖于他臟他腑，沖心則痛，犯胃則噯氣﹑嘔惡﹑胃痛﹑胃脹，乘脾則腹痛泄瀉等。

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治療上以養(yǎng)血疏肝理氣為法，方用四逆散選加川楝子﹑青皮﹑降香等。方中柴胡辛散﹑枳殼苦降，二者疏條肝氣，芍藥酸斂以養(yǎng)血柔肝，炙甘草甘緩肝氣，酌情選用川楝子﹑青皮﹑降香等疏肝理氣﹑泄降肝氣。亦可用歸桂化逆湯（當(dāng)歸﹑白芍﹑肉桂﹑青皮﹑茯苓﹑蒺藜﹑郁金﹑合歡花﹑木香﹑牛膝﹑玫瑰花﹑紅棗﹑降香）。肝血虛氣郁與肝血虛氣旺治法有所不同，兩者皆需養(yǎng)血，但一為舒肝，一為疏肝。肝氣宜舒暢條達(dá)，不論橫逆和郁結(jié)，均應(yīng)調(diào)理使其舒暢。肝氣疏泄不及而氣郁，郁者宜舒；肝氣疏泄太過而氣旺，攻沖橫逆者宜平降疏泄［2］。

病案舉例：患者龔某，女，40 歲，2021 年3 月18 日初診。主訴：間發(fā)胃脹20 年，再發(fā)2 d。20 年前出現(xiàn)間發(fā)胃脹，矢氣不暢，8 年前產(chǎn)后加重。2 d前再發(fā)，經(jīng)期或壓力大時(shí)易發(fā)作，發(fā)作前失眠﹑噯氣﹑矢氣多，繼則出現(xiàn)面色蒼白﹑胃脹﹑胸悶﹑腹痛﹑腰脹﹑嘔吐胃內(nèi)容物﹑矢氣不暢，大便干﹑每3 天1 次﹑無便意，食欲差﹑食多反胃，平素畏寒，既往痰多﹑易腹瀉，自服紅豆﹑薏苡仁等調(diào)理緩解。形體適中﹑面色黃﹑唇色偏淡﹑語聲細(xì)，舌質(zhì)暗偏淡﹑苔淡黃較滿布，脈細(xì)稍沉﹑右弦﹑左尺不流利。四診合參，辨證為肝血虛氣旺犯胃，夾脾氣虛，濕痰間發(fā)而有之。予四逆散合厚樸生姜半夏甘草人參湯加減，藥用：柴胡15 g，白芍15 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g，川楝子10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，黨參10 g，郁李仁15 g，火麻仁15 g。10 劑，水煎服。復(fù)診胃脹未作，食欲大增。

按：患者面色黃﹑唇色偏淡﹑語聲細(xì)﹑舌質(zhì)暗偏淡﹑脈細(xì)稍沉﹑大便干為肝血虛，胃脹非持續(xù)性，忽來忽止，故為氣滯所致，又經(jīng)期或壓力大時(shí)易發(fā)，知為肝氣旺而犯胃。其余伴癥胸悶﹑腹痛﹑腰脹﹑嘔吐胃內(nèi)容物﹑矢氣不暢皆為肝氣疏泄太過，或本經(jīng)氣滯，或橫逆乘胃，或下犯腸道所致。此外，尚夾脾氣虛，或漸生痰濕，或故以四逆散加川楝子養(yǎng)血疏肝理氣，厚樸生姜半夏甘草人參湯健脾和胃化痰濕，慮生姜﹑半夏辛燥而以陳皮代之，郁李仁﹑火麻仁潤腸通便。

2.3 肝血虛氣動

肝血虛氣動即在肝血虛基礎(chǔ)上，繼發(fā)肝氣動。肝為剛臟，內(nèi)藏相火，肝腎陰虛可見龍雷之火上奔，其勢甚大。肝血虛而肝氣失于潛藏，可沖動于上。肝血虛氣動證在肝血虛諸癥的基礎(chǔ)上，見易憤怒，時(shí)發(fā)氣從少腹上沖脘腹胸咽伴見咽喉梗阻感﹑胸部憋悶，時(shí)發(fā)驚悸﹑口苦﹑呃逆﹑脈動。肝在志為怒，怒則氣上，血虧肝氣易動，故見易憤怒；肝氣沖動于上，可時(shí)發(fā)氣從少腹上沖脘腹胸咽；氣壅于上，可伴見咽喉梗阻感﹑胸部憋悶，沿途影響心包，可伴見驚悸；肝氣上逆，疏泄太過，可致膽汁分泌過多﹑排泄不暢而上溢，見口苦；肝氣上逆動膈，可見呃逆；肝氣易動，氣血動蕩不安，可見脈動，即脈不靜，失于和緩。

治療上以養(yǎng)血降逆為法，方用奔豚湯（以桑白皮代甘李根白皮），方中當(dāng)歸﹑白芍﹑川芎養(yǎng)肝血；桑白皮降肺氣，法半夏降胃氣，黃芩苦降膽氣，此三者使肺﹑胃﹑膽氣從右一路降下，從而抑制肝氣左升太過［3］；葛根起陰氣于肺，而得降沖氣之功，且有解痙緩急之效；白芍﹑甘草解痙緩急；生姜降逆而功主橫散，橫散則上動無力［4］。本證需與肝血虛風(fēng)動鑒別，時(shí)發(fā)氣上沖﹑驚悸等動象有類于風(fēng)，但血虛風(fēng)動多虛風(fēng)旁走四肢﹑肌膚，突出表現(xiàn)為筋脈拘攣﹑震顫﹑抽掣，肌膚麻癢等，治以養(yǎng)血熄風(fēng)，方用王旭高養(yǎng)肝法（生地﹑歸身﹑杞子﹑牛膝﹑天麻﹑制首烏﹑三角胡麻）［5］。

病案舉例：患者張某，女，42 歲，2021 年6 月8 日初診。主訴：吸氣困難﹑胸悶3 個(gè)月。3 個(gè)月前因過勞漸出現(xiàn)吸氣困難﹑胸悶，檢查心臟及胸部CT 未見明顯異常，曾服補(bǔ)氣血藥治療，稍好轉(zhuǎn)。現(xiàn)癥：吸氣困難﹑胸悶，自覺氣難上達(dá)，伴心下鼓動﹑悶堵感，疲勞﹑緊張時(shí)出現(xiàn)，休息及運(yùn)動后均可緩解；多夢，易緊張，緊張時(shí)心悸，勞累時(shí)心臟不適；易疲勞，夏天更甚，休息后好轉(zhuǎn)；手指木，頸椎﹑兩肩疼痛緊繃感，晨起尤甚，活動緩解，偶有牽拉感，腰酸，蹲久起身后頭暈；經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)淋漓不盡﹑量少﹑色偏暗。形體適中﹑神情緊張，舌質(zhì)偏淡﹑有齒痕﹑苔淡白，脈弦動促。既往史：發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤﹑子宮內(nèi)膜增生1 年余。四診合參，辨證為肝血虛氣動﹑心氣偏弱﹑痰濕阻滯少陽（上焦），本（發(fā)病之源）在厥陰，標(biāo)（受病之所）在少陽。予奔豚湯合上焦宣痹湯加減，藥用：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，白芍10 g，葛根15 g，法半夏10 g，黃芩5 g，郁金15 g，枇杷葉10 g，淡豆豉10 g，炙甘草5 g，通草6 g，澤瀉10 g。14 劑，水煎服。2021 年6 月22 日二診，胸悶減輕，加柴胡10 g﹑太子參15 g，加強(qiáng)疏肝補(bǔ)氣。水煎服，續(xù)服14 劑。2021 年7 月9 日三診，吸氣困難﹑胸悶發(fā)作頻率﹑持續(xù)時(shí)間大減，疲勞減半，經(jīng)期乳房痛持續(xù)時(shí)間減，頸肩緊繃感除，手指木減半，腰酸頻率減，情緒易緊張緩解，多夢減，舌偏淡﹑有齒痕﹑苔薄白，脈弦動﹑左寸沉。太子參改紅參片10 g，加強(qiáng)補(bǔ)氣。水煎服，續(xù)服14 劑。2021 年7 月27 日四診，吸氣困難﹑胸悶近除，舌質(zhì)淡紅﹑苔淡白，脈略弦動﹑左寸略不足，去葛根﹑紅參﹑通草﹑澤瀉，改丸劑善后。

按：患者多夢﹑手指木﹑頸椎﹑兩肩疼痛緊繃感，偶有牽拉感﹑腰酸﹑蹲久起身后頭暈，舌質(zhì)偏淡，皆為肝血虛之象；由子宮肌瘤﹑子宮內(nèi)膜增生﹑經(jīng)前乳脹，可知素有痰濕。血虛則肝氣易動易旺，可挾痰濕上犯，故疲勞﹑緊張時(shí)吸氣困難，胸悶，自覺氣難上達(dá)，伴心下鼓動﹑悶堵感，易緊張，緊張時(shí)心悸，脈弦動促；而勞累時(shí)心臟不適，易疲勞，夏天更甚，休息后好轉(zhuǎn)，左寸不足，可知心氣又偏弱，故以奔豚湯合上焦宣痹湯養(yǎng)血降逆疏氣兼化痰濕﹑宣達(dá)上焦﹑補(bǔ)心氣。本案治以養(yǎng)血降逆疏肝為主，貫穿始終，以肝氣得調(diào)則痰濕無力上犯，肝血得養(yǎng)則心體得養(yǎng)，心氣可漸復(fù)，木生火也，故僅暫補(bǔ)心氣；善后撤去補(bǔ)氣藥，減化痰濕藥，求其力專也。

2.4 肝血虛氣浮

肝血虛氣浮即在肝血虛基礎(chǔ)上，繼發(fā)肝氣浮。肝血有涵藏肝氣之功，肝血虛則肝氣失于涵藏而浮于上。肝血虛氣浮證在肝血虛諸癥的基礎(chǔ)上，見情緒不穩(wěn)，易急躁﹑憤怒﹑緊張，發(fā)怒后疲倦乏力，面紅，心煩，易汗出，外界溫度低時(shí)畏寒甚，溫度高時(shí)畏熱甚。肝氣易浮，失于靜謐，故情緒不穩(wěn)，易急躁﹑憤怒﹑緊張；發(fā)怒后肝氣肝血皆耗，而見疲倦乏力；氣屬陽而浮于上，多有熱象，故反見面紅，心煩；“肝者，主為將，使之候外”，陽氣蒸騰于外，見易汗出；肝血虛則畏寒，肝氣浮則畏熱，故見外界溫度低時(shí)畏寒甚，溫度高時(shí)畏熱甚。

治療上以養(yǎng)血斂肝為法，方用連梅四物湯（即黃連﹑烏梅﹑熟地﹑當(dāng)歸﹑川牛膝﹑白芍），以熟地﹑當(dāng)歸﹑白芍補(bǔ)養(yǎng)肝血，氣屬陽而浮于上，必有熱象，故以黃連清熱，烏梅收斂肝氣，川牛膝引氣火下行。本證需與肝陰虛陽亢鑒別，陽亢較氣浮有力，上盛下虛程度較重，故可見頭重腳輕，甚則欲仆等，上部陽熱癥狀亦較多較重，可見頭目脹痛﹑面紅目赤等，此外，舌脈也易鑒別，肝陰虛陽亢見舌紅少津，脈弦有力或細(xì)數(shù)，方用建瓴湯或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。

病案舉例：患者翁某，男，50 歲，2019 年10 月8 日初診。主訴：胸悶心悸4 年余。年幼時(shí)檢查出室間隔缺損，既往胸悶心悸不顯，2016 年因操勞出現(xiàn)胸悶心悸，2017 年4 月檢查見心肌橋。現(xiàn)癥：無明顯原因突發(fā)胸悶心悸，深呼吸10 余秒后緩解，受風(fēng)則胸悶稍顯；喜冷飲，多夢，易急躁﹑憤怒（無名之火）；平素畏寒，冬天腿涼，偶屈伸不利，易汗出。形體偏瘦﹑面色偏暗紅，舌質(zhì)稍青紅﹑苔淡白﹑中稍厚，脈左沉細(xì)緩稍弦﹑寸甚﹑右脈不可及。四診合參，辨證為肝血虛氣浮﹑心血虛氣不振。予連梅四物湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，藥用：黃連6 g，烏梅25 g，制首烏15 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，川牛膝15 g，桂枝10 g，生龍骨15 g先煎，生牡蠣15 g先煎，炙甘草10 g。14 劑，水煎服。后又自行續(xù)服14 劑，復(fù)診胸悶心悸近除，改服丸劑善后。

按：患者素體心血不足，繼發(fā)肝血虛后始發(fā)病，肝血虛則氣易浮，故見突發(fā)胸悶心悸，易急躁﹑憤怒（無名之火），易汗出，面紅；受風(fēng)胸悶稍顯，脈沉緩寸甚，可知心氣不振，治以養(yǎng)血斂肝﹑通心氣﹑鎮(zhèn)心神，效果明顯。

2.5 肝血虛氣急

肝血虛氣急即在肝血虛基礎(chǔ)上，繼發(fā)肝氣急。肝血虛而肝氣失于濡養(yǎng)攝納而急迫。肝血虛氣急證在肝血虛諸癥的基礎(chǔ)上，見性急﹑易緊張﹑哈欠多﹑喜伸懶腰﹑尿頻等。肝氣急迫則性急﹑易緊張；氣為陽，血為陰，氣急而肝血欲攝納之，即引陽入陰，陽入于陰謂之欠，故可見哈欠多；肝主身之筋膜，筋膜攣急拘緊而欲伸展，故喜伸懶腰；肝經(jīng)“繞陰器，抵小腹”，肝氣急則尿頻。

治療上以養(yǎng)血緩肝為法，方用甘麥大棗湯，《難經(jīng)》曰：“損其肝者，緩其中。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝苦急，急食甘以緩之。”方中炙甘草﹑小麥﹑大棗皆味甘之品以緩解肝氣急迫；大棗養(yǎng)血且同炙甘草益氣，從中焦助營血化生，補(bǔ)肝血之虛以治本；七情雖應(yīng)于五臟而必動于心，小麥養(yǎng)心除煩，以安心神［6］?！督饏T要略》云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！痹街髦沃小跋脖瘋蕖睘楦窝撍赂螝庥糁Y，故未列入肝氣急見癥中，本方雖然無舒肝之藥，但卻從中焦助肝血化生，以解肝之郁，不同于常規(guī)疏肝解郁之法，為治本之法。

病案舉例：患者喬某，女，20 歲，2021 年6 月15 日初診。主訴：間發(fā)月經(jīng)淋漓不盡4 年，再發(fā)2 月余。4 年前因?qū)W業(yè)繁重﹑休息時(shí)間少而性急﹑緊張，出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡時(shí)發(fā)時(shí)止，少則一二十日，多則二三月不止，服培補(bǔ)﹑止血藥雖可暫止，但后又反復(fù)發(fā)作。近2 個(gè)月再發(fā)，醫(yī)予歸脾湯﹑六味地黃湯等加減治療無效?，F(xiàn)心情緊張，遇事著急；走路久則足跟痛，腰酸，躺臥后覺舒服；食后胃脹，脈細(xì)，舌瘦﹑尖紅﹑中有裂紋﹑苔薄白；按診腹直肌緊張﹑敏感。四診合參，辨證為肝血虛氣急。予甘麥大棗湯加減，藥用：炙甘草10 g，小麥30 g，大棗10 枚，白芍10 g，陳皮10 g。7 劑，水煎服。2021 年6 月22 日二診，患者服1 劑后血即大減，3 劑后干凈。因著涼血又下，繼服原方，現(xiàn)血又大減，僅白帶中夾有淡淡的血絲。訴平日常大便干且色黑，每3~4 天1 次，服此方后大便轉(zhuǎn)軟，每日1 次，色已正常。腹直肌仍緊張﹑拘急﹑敏感。原方加白芍10 g﹑當(dāng)歸10 g﹑黃芪10 g。7 劑，水煎服。2021 年6 月29 日三診，出血未作，心情緊張之感已除，精力明顯好轉(zhuǎn)。囑其服用補(bǔ)中益氣丸善后［6］。

按：患者月經(jīng)淋漓不盡長達(dá)4 年，久耗肝血，血不養(yǎng)筋，故足跟痛﹑腰酸，服歸脾湯﹑六味地黃丸無效，因根本病位不在脾腎。患者因?qū)W業(yè)繁重﹑休息時(shí)間少而性急﹑緊張，此為肝血虛致肝氣急，疏泄太過，肝氣急迫，肝血難得靜謐，故見月經(jīng)淋漓不盡，治以甘麥大棗湯加白芍養(yǎng)血緩肝，加陳皮和胃，復(fù)診取效后加強(qiáng)治本，以當(dāng)歸直補(bǔ)肝血，黃芪健脾以助化源，末診更以補(bǔ)中益氣收功。

2.6 肝血虛氣虛

肝血虛氣虛即在肝血虛基礎(chǔ)上，繼發(fā)肝氣虛。肝血虛而肝氣失于濡養(yǎng)，其體不足而其用亦不足，為肝氣疏泄無力之肝氣虛證。本證肝血虛氣虛證在肝血虛諸癥的基礎(chǔ)上，見疲倦乏力，情志抑郁，多淚，易恐懼，善太息，胸脅滿悶，少腹墜脹，月經(jīng)量少﹑淋漓不盡或先期，脈左關(guān)沉弱。肝為罷極之本，氣血皆虛則脈肉筋骨更失所養(yǎng)，單純血虛之時(shí)因氣不虛，肝氣尚可推動血行﹑化生肝血，故活動初期體力尚可，后因氣血消耗而體力不足，僅為無持久耐力而易疲倦乏力；而此時(shí)氣虛已見，氣虛無力推動血行﹑化生肝血，故活動之初體力已不足，而常覺疲倦乏力。肝氣虛而無力升發(fā)，則見少腹墜脹；肝氣虛而無力疏泄，則見情志抑郁﹑善太息﹑胸脅滿悶；肝在液為淚，肝氣虛無力固攝津液，可見多淚；肝膽共主勇怯，恐則氣下，肝氣虛無力升發(fā)，氣怯而恐，而見易恐懼。肝藏血，肝血虛本應(yīng)月經(jīng)量少，或愆期，而肝氣虛又無力固攝血液，則可見月經(jīng)量少﹑淋漓不盡或先期；肝氣無力鼓蕩血行，可見脈左關(guān)沉弱。

治療上以養(yǎng)肝血﹑補(bǔ)肝氣為法，方用黃芪逍遙散，即在逍遙散基礎(chǔ)上加黃芪升補(bǔ)肝氣。亦可用滑氏補(bǔ)肝散（黃芪﹑五味子﹑白術(shù)﹑獨(dú)活﹑山萸肉﹑川芎﹑當(dāng)歸﹑熟地黃﹑酸棗仁﹑木瓜﹑山藥﹑大棗）。

病案舉例：患者熊某，女，36 歲，2020 年1 月15 日初診。主訴：易疲倦5 年。5 年前無明顯原因出現(xiàn)易疲倦，勞累則加重，曾至國醫(yī)堂就診，服參苓白術(shù)散加味，未明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥：易疲倦，勞累則加重，久蹲起立易頭暈，喜嘆氣，深吸氣覺舒；食生冷油膩易腹痛﹑腹瀉；大便或1 日數(shù)次，或數(shù)日1 次，前半段成形﹑色黃，后半段溏﹑色深﹑掛廁；時(shí)多夢，平素畏寒，手足冰冷。月經(jīng)量偏少，第1天稍小腹脹痛，經(jīng)前乳脹，經(jīng)期若受涼則頭兩側(cè)脹痛。既往史：白癜風(fēng)1 年。形體偏瘦，面色暗黃稍滯，神情稍倦，言少聲偏低；舌體偏瘦，色偏暗，有紅點(diǎn)，苔薄白；脈細(xì)緩左略弦，右按之稍虛。四診合參，辨證為肝氣血虛﹑夾濕夾熱。予黃芪逍遙散加減，藥用：黃芪15 g，柴胡15 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，蒼術(shù)10 g，炙甘草6 g，梔子6 g。21 劑，水煎服。復(fù)診疲勞大減。

按：肝為罷極之本，肝氣血虛，可見疲勞；大便先成形后溏，食生冷油膩易腹痛﹑腹瀉，面色暗滯，考慮夾濕；舌質(zhì)有紅點(diǎn)﹑時(shí)多夢，考慮夾有郁熱；余癥皆為肝氣血虛之象。選方黃芪逍遙散加減，白術(shù)改蒼術(shù)﹑加陳皮以加強(qiáng)除濕之力，加梔子清郁熱，藥證相符，故能取效。

3 結(jié)語

肝血虛后肝氣病病機(jī)變化多端，且臨床上，每多夾雜，并不單純，如血虛氣急亦可兼有氣郁，甘麥大棗湯治之，王旭高治肝三十法之緩肝法加橘餅﹑白芍以加強(qiáng)疏肝養(yǎng)血緩急；血虛氣動亦可兼有氣郁﹑氣旺，奔豚湯治之，方中用川芎疏肝解郁。肝血虛則肝氣易亂，臨床常見多種肝氣病變夾雜，臨證之時(shí)，務(wù)必細(xì)察詳辨，有是證用是藥﹑用是方，方可無錯(cuò)。