中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革與病案質(zhì)量管理

湯潔芬 葉富天 梁健芳

1 中山市人民醫(yī)院 廣東中山 528400; 2 中山市衛(wèi)生健康局 廣東中山 528403; 3 中山市陳星海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東中山 528415

病案首頁信息的真實性是按病種分值付費有效運行的基礎(chǔ),是支撐醫(yī)保支付方式改革中不可或缺的一部分。中山市依據(jù)多年來實施按病種分值付費(diagnosis-intervention packet,DIP)改革經(jīng)驗,在推進DIP支付方式改革中充分兼顧中西醫(yī)發(fā)展,率先實施以促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展為目標導(dǎo)向的中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革,既優(yōu)化了中西醫(yī)醫(yī)療資源配置,同時對各醫(yī)院提出了建立以病案管理為核心的更加精細化的病種數(shù)據(jù)收集、分析和效果評估的新課題。本文分析中山市實施中醫(yī)病種分值付費改革的基本路徑邏輯以及對病案管理提出的新需求,為各級醫(yī)院特別是以西醫(yī)為主的綜合醫(yī)院提高中醫(yī)病案管理質(zhì)量和中醫(yī)藥服務(wù)效果監(jiān)測提供參考。

1 推進中醫(yī)醫(yī)保支付改革的背景

1.1 推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的迫切需求

在醫(yī)保基金支付結(jié)構(gòu)當中,中醫(yī)特別是純中醫(yī)住院治療服務(wù)支付比例長期偏低,中醫(yī)治療手法治療價值沒有得到相應(yīng)支持和體現(xiàn),進而影響了作為服務(wù)供給方的各級各類醫(yī)院發(fā)展中醫(yī)服務(wù)積極性,甚至促使中醫(yī)醫(yī)院西化,失去了中醫(yī)院“姓中”的本位。推動中醫(yī)藥發(fā)展,離不開醫(yī)保支付方式這個關(guān)鍵“推手”,這就要求加快完善適合中醫(yī)藥特點的支付政策,推進中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革,一般中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)可繼續(xù)按項目付費,探索實施中醫(yī)病種按病種分值付費,實現(xiàn)與西醫(yī)治療手法享受同病同效同分值待遇[1]。

1.2 創(chuàng)新完善醫(yī)保支付方式體系的內(nèi)在需要

中山市從2010年開始實施住院醫(yī)療費用按病種分值付費改革,但是這項按病種分值支付的特色還是局限在西醫(yī)病種體系,把中醫(yī)治療手法和病種全部打包集中歸入西醫(yī)保守治療病種,并且在病種分值結(jié)構(gòu)中所占的分值較低,導(dǎo)致了中醫(yī)治療在醫(yī)保支付方式體系里處于一種整體“隱形”狀態(tài)。推進DIP或DRG醫(yī)保支付方式改革需要緊密圍繞中西醫(yī)并重的衛(wèi)生健康發(fā)展方針,從支持中醫(yī)藥服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展層面統(tǒng)籌考慮西醫(yī)病種和中醫(yī)病種支付方式改革,建立起支持中醫(yī)和西醫(yī)并行發(fā)展的醫(yī)保支付方式體系,從醫(yī)保支付上充分體現(xiàn)和保障中醫(yī)藥服務(wù)的價值和發(fā)展。

1.3 提高中醫(yī)病案首頁質(zhì)量的重要動力

醫(yī)院管理工作受到醫(yī)保支付方式的影響,隨著醫(yī)保支付方式的不同,相應(yīng)管理政策的要求也有所不同[2]。公立醫(yī)院績效考核的推行及按病種分值付費制度的實施無疑是醫(yī)院管理者的兩大抓手,病案編碼工作不再局限于病案管理部門,而是與醫(yī)院聲譽及經(jīng)濟效益息息相關(guān)[3]。中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革通過壓力傳導(dǎo),將推動各級醫(yī)療機構(gòu)加強病案管理質(zhì)量,完善醫(yī)院電子病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)和臨床路徑管理,為中醫(yī)病種和西醫(yī)病種治療效果比較評估提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)分析、挖掘和循證研究工作。這同時有助于確定中醫(yī)治療的優(yōu)勢領(lǐng)域、適用范圍以及遴選出中醫(yī)優(yōu)勢病種,為支付方式改革政策的設(shè)計提供科學(xué)依據(jù),可以更好地實現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革的目標。

2 中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革的路徑

針對中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展動力不足、中醫(yī)診療技術(shù)日漸式微和基層醫(yī)院開展中醫(yī)診療項目少等“三大困境”,中山市醫(yī)療保障部門以臨床療效為價值導(dǎo)向,以中醫(yī)特色服務(wù)為重點,多維度實施中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革,充分發(fā)揮醫(yī)保基金杠桿作用,支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展[4]。

2.1 參照西醫(yī)同效病種設(shè)立中醫(yī)特色病種分值,提升中醫(yī)療效價值

以往醫(yī)保住院費用結(jié)算基本是參照實際醫(yī)療費用確定結(jié)算標準,即便中醫(yī)和西醫(yī)療效一致,但費用差距大,醫(yī)院獲益不同,缺乏使用中醫(yī)技術(shù)治療的動力,更傾向于使用西醫(yī)技術(shù)治療。目前中山市遴選與西醫(yī)病種同病同效的中醫(yī)特色病種98個,通過實施中醫(yī)特色病種按分值支付,充分體現(xiàn)和保障中醫(yī)服務(wù)價值,激勵各類醫(yī)院增加中醫(yī)藥服務(wù)供給。例如等級系數(shù)為1.0的市級中醫(yī)院以中醫(yī)手法治療腰椎間盤突出病種,醫(yī)保病種分值由87分提高到131分,按照每一分值支付80～82元計算,每個病種平均比以往多獲得57%的醫(yī)?；鹬Ц?。

2.2 設(shè)立納入住院支付結(jié)算的中醫(yī)日間治療病種,弘揚中醫(yī)診療特色

中醫(yī)在部分骨折類、神經(jīng)類、關(guān)節(jié)痛、腦血管以及婦科等疾病診療上可以隨診隨治、治完即走、復(fù)診再治、在家康養(yǎng),在降低床位資源占用、提高患者治療康復(fù)便利和節(jié)約費用成本等方面具有突出優(yōu)勢。但是受醫(yī)保支付對“掛床住院”監(jiān)管的要求,以往將這些中醫(yī)療法納入住院病種支付往往存在違規(guī)風險。針對這個問題,中山醫(yī)療保障部門設(shè)立中醫(yī)日間治療病種50個,鼓勵醫(yī)院開展中醫(yī)日間治療服務(wù),按住院病種分值付費?；颊咄瓿僧斕煸谠涸\療后,即可出院回家,且按住院進行結(jié)算,既讓患者就醫(yī)更加省錢、省時、省心,又更有效地節(jié)約了床位資源占用,提高了醫(yī)療服務(wù)效率。

2.3 實施不同等級醫(yī)院同等分值的中醫(yī)基層病種,強化基層中醫(yī)能力

根據(jù)醫(yī)院等級規(guī)模確定醫(yī)保等級系數(shù)是實施DIP支付方式的基本辦法,但是這也導(dǎo)致大醫(yī)院和基層醫(yī)院開展同病同效治療而獲益不相等的情況,甚至鎮(zhèn)街基層醫(yī)院開展一例即虧損一例,結(jié)果導(dǎo)致基層醫(yī)院開展適宜中醫(yī)藥特色診療項目少,群眾在基層醫(yī)院難以享受同等中醫(yī)藥診療服務(wù)。中山市遴選出中醫(yī)技術(shù)成熟、適宜基層開展的病種16個,不考慮醫(yī)保定點機構(gòu)不同系數(shù),給予基層醫(yī)院與三甲醫(yī)院相同分值,提高對基層醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)傾斜支持。

2.4 對中西醫(yī)治療手法并用病種設(shè)置獎勵性分值,促進中西醫(yī)結(jié)合

中醫(yī)醫(yī)保支付既要能夠支持中醫(yī)類機構(gòu)發(fā)展,調(diào)動綜合醫(yī)院發(fā)展中醫(yī)積極性,還要能鼓勵西醫(yī)診斷和中醫(yī)治療結(jié)合,提高臨床治療整體效果。中山市遴選出中西醫(yī)治療手法并用的治療病種11個,在對應(yīng)西醫(yī)病種或中醫(yī)特色病種原有分值基礎(chǔ)上,增設(shè)獎勵性分值,通過醫(yī)保杠桿有力推動了中西醫(yī)臨床結(jié)合應(yīng)用,將西醫(yī)對突發(fā)性疾病精準治療的優(yōu)勢和中醫(yī)擅長整體調(diào)理的特點充分結(jié)合。主要分兩類:①鼓勵中西醫(yī)治療手法并用,對胸痹心痛、肝硬化引起的胃潰瘍出血等以西醫(yī)診療為主的臨床病種,提高獎勵性分值;②支持中西醫(yī)接續(xù)治療,對腦梗死后遺癥等經(jīng)過西醫(yī)緊急施救、病情穩(wěn)定出院過后,仍然需要較長時間進行康復(fù)治療、并且病情風險可控的病種,實施按床日分值結(jié)算。

3 中醫(yī)醫(yī)保支付改革對病案管理的挑戰(zhàn)

按病種付費支付方式改革較為復(fù)雜,需要相關(guān)技術(shù)規(guī)范、各類信息支持,需要逐步統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)、明確病案及病案首頁書寫規(guī)范以及制訂完善符合醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準[5]。特別是中醫(yī)強調(diào)辨證論治的個性化治療,在執(zhí)行統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算標準上要比西醫(yī)病種付費改革復(fù)雜程度更高,要求各醫(yī)院對中醫(yī)病案實施精細化管理,以便清晰界定中醫(yī)病種的適用對象和診斷依據(jù)、治療方案和病種標準、中醫(yī)證候?qū)W觀察、治療方法和療效評定和出院標準,以更好地適應(yīng)中醫(yī)病種分值支付改革要求。

3.1 病種診斷一致性問題

中醫(yī)診斷通常包含較多主觀因素,不同的中醫(yī)流派和醫(yī)生對于病種的定義可能存在差異,不同醫(yī)生可能對同一病癥有不同的診斷結(jié)果和不同的治療方案,包括藥物、針灸、推拿等,本已導(dǎo)致中醫(yī)疾病的分類和病種復(fù)雜化,并且中醫(yī)病癥分類和西醫(yī)病癥分類存在一定的差異,導(dǎo)致某些病癥在兩者之間可能存在分類上的不匹配。目前在使用的是以DRG體系中的西醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù),不能在體系中顯示出傳統(tǒng)的中醫(yī)技術(shù)以及中醫(yī)病名,甚至?xí)?dǎo)致各科室的醫(yī)務(wù)人員在填寫中醫(yī)病名、癥候名稱時不能找到相關(guān)內(nèi)容[6]。西醫(yī)綜合醫(yī)院需要利用更多的時間和精力在臨床實踐中將中醫(yī)病癥分類與西醫(yī)病癥分類進行對應(yīng),才能讓一線醫(yī)護人員和病案管理人員更好地理解和應(yīng)用。

3.2 編碼對接一致性問題

病案管理人員負責將醫(yī)生的診斷和治療信息進行編碼,將中醫(yī)臨床信息轉(zhuǎn)化為標準化的病種編碼。這些編碼是中醫(yī)病種分值付費的基礎(chǔ),直接影響到付費的合理性和公正性。如果由于病案首頁數(shù)據(jù)中診斷編碼的不準確,造成 DRG入錯組別,導(dǎo)致標桿值倍率過高,表面上看單個病例的虧損,一旦實際費用與病組支付標準差距超過一定比例,會造成極高費用和極低費用的出現(xiàn)[7]。但是目前執(zhí)行的《中醫(yī)病癥分類與代碼(GB/T5657-2021)》是中醫(yī)藥領(lǐng)域的分類標準,適用于中醫(yī)病癥的編碼和管理。在西醫(yī)綜合醫(yī)院執(zhí)行這一標準時,因為這兩個醫(yī)學(xué)體系在理念、診療方法和病癥描述等方面存在差異,包括病癥描述可能與西醫(yī)綜合醫(yī)院中的病癥描述不完全匹配、一些西醫(yī)綜合醫(yī)院可能有一些特定的疾病或癥狀在中醫(yī)病癥分類中沒有明確的對應(yīng)編碼等情況,導(dǎo)致編碼不準確或不合適。甚至不同醫(yī)療機構(gòu)可能對中醫(yī)病種的編碼標準存在不一致性,導(dǎo)致同一種疾病在不同機構(gòu)的編碼不同,影響了數(shù)據(jù)的比較和分析。

3.3 數(shù)據(jù)支撐與監(jiān)測改進問題

病案管理的核心任務(wù)之一是記錄臨床數(shù)據(jù),包括疾病診斷、治療過程、用藥情況等,這些數(shù)據(jù)是中醫(yī)病種分值付費的依據(jù),也是醫(yī)院進行改進和優(yōu)化的基礎(chǔ)。目前中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)量的缺陷主要在于信息的缺失、錯填[8],并且使用中醫(yī)病癥分類編碼進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析時,可能無法準確反映西醫(yī)綜合醫(yī)院的病情特點和治療效果,同時中醫(yī)病種編碼需要更多的臨床細節(jié),要求醫(yī)務(wù)人員在病案記錄中提供更詳細的信息以及診斷治療過程臨床細節(jié),這對病案管理人員的數(shù)據(jù)錄入和整合提出了更高要求。

3.4 質(zhì)量控制與合規(guī)性問題

病案工作逐漸從基于病案紙張的有形管理轉(zhuǎn)變?yōu)榛诓“感畔⒌臒o形管理,病案信息挖掘利用及病案內(nèi)涵質(zhì)控將成為新時代病案管理的重點[9]。病案管理人員在病案錄入和編碼過程中需進行質(zhì)量控制,確保數(shù)據(jù)的準確性和合規(guī)性。但是中醫(yī)病種編碼體系與西醫(yī)疾病編碼體系存在差異,西醫(yī)醫(yī)院需要適應(yīng)并轉(zhuǎn)換到中醫(yī)病種編碼體系,這需要醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和適應(yīng)時間。并且,西醫(yī)醫(yī)院的病案記錄可能在某些方面較為簡略,而中醫(yī)病種編碼可能需要更加詳細的臨床信息,需要確保中醫(yī)病案管理的準確性和完整性,從而為醫(yī)院基于中醫(yī)病種首頁數(shù)據(jù)分析結(jié)果應(yīng)用,嚴格把握進入中醫(yī)臨床路徑的條件,選擇適合的中醫(yī)治療項目,嚴格按照頻次使用,避免中醫(yī)項目的過度使用,保障臨床操作合規(guī)[10]。

3.5 病案管理人員專業(yè)性不足

越是“高尖精”的支付方式越要求病案管理人員對疾病診治有更專業(yè)的理解。病案與編碼的高質(zhì)量來源于病案管理人員的專業(yè)素質(zhì),無論是編碼對接、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)支撐還是評價監(jiān)測,每個環(huán)節(jié)都需要病案管理人員進行把關(guān)。除了在記錄病例信息上錄入不完整、編碼過程中數(shù)據(jù)缺失或錯誤等基礎(chǔ)把關(guān)外,中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革實施還需要西醫(yī)病案管理人員熟悉掌握中醫(yī)病種分類、中醫(yī)證候?qū)W觀察、治療方法和療效評定和出院標準等詳細規(guī)程,從而按病種付費要求提供詳細的病案記錄,這都需要病案管理人員與中醫(yī)醫(yī)生之間進行更密切的溝通和合作,這對醫(yī)生和病案管理人員都同時提出了更高要求。由于編碼員整體水平參次不齊,人員結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象較普遍,因此需要醫(yī)院重視編碼人員人力資源問題[11]。

4 強化西醫(yī)綜合醫(yī)院中醫(yī)病案質(zhì)量管理

西醫(yī)綜合醫(yī)院要同時落實中醫(yī)和西醫(yī)病種分值付費改革,要以規(guī)范化和高質(zhì)量的病案首頁作為基礎(chǔ),在病案管理人員隊伍、信息系統(tǒng)建設(shè)、臨床部門協(xié)調(diào)等方面充分做好應(yīng)對準備。

4.1 轉(zhuǎn)變病案管理理念

樹立病案管理的新理念,對醫(yī)院病案管理工作進行創(chuàng)新,最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是要樹立新思想,轉(zhuǎn)變舊有的病案管理理念,堅持與時俱進[12]。中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革尚處于初期探索階段,當前改革措施實施效果、路徑管理還需要各級醫(yī)院以扎實和全面的數(shù)據(jù)和循證支撐,并通過各級醫(yī)院落地實踐情況持續(xù)反饋改革效果,從醫(yī)院運營數(shù)據(jù)中分析出政策設(shè)計層面以及組織實施層面所存在的問題,并配合衛(wèi)生健康和醫(yī)保部門共同完善中醫(yī)醫(yī)保病種篩選機制、臨床路徑管理以及相關(guān)信息系統(tǒng)等各項配套措施。這需要病案管理部門既要有醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的大局觀,又要有敏銳的洞察力,把握中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革趨勢,充分統(tǒng)一改革共識,建立中醫(yī)病案管理機制,明確責任和流程,確保病案質(zhì)量的控制和監(jiān)督,在數(shù)據(jù)搜集整理、病種編碼、系統(tǒng)建設(shè)以及職能部門溝通協(xié)調(diào)上做好充分準備,從而按照改革方向要求做好醫(yī)保精細化管理。

4.2 完善中醫(yī)病種編碼庫

做好《中醫(yī)病癥分類與代碼》(GB/T5657-2021)與手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)、明確病案及病案首頁書寫規(guī)范的統(tǒng)一對接,采用統(tǒng)一的位數(shù)、字母或數(shù)字的組合等編碼格式,建立統(tǒng)一的中醫(yī)病案記錄和編碼標準,明確不同編碼系統(tǒng)之間的對應(yīng)關(guān)系和編碼規(guī)則,并建立中醫(yī)西醫(yī)病種編碼映射表,將不同編碼系統(tǒng)之間的編碼進行對應(yīng),以便在需要的時候進行轉(zhuǎn)換和查詢,確保病案信息的一致性、準確行和可比性。同時充分借助智能化和自動化管理工具,建立完善中醫(yī)疾病編碼對接管理系統(tǒng),提供自動提示和檢查功能,充分簡化中醫(yī)病種編碼與DRG/DIP對照的工作量,以及系統(tǒng)自動校準檢查誤差率,提高中醫(yī)病種編碼正確率。

4.3 建立完善中醫(yī)病案管理體系

建立完善的中醫(yī)病案填報規(guī)范,不但能夠評估中醫(yī)臨床療效,還有利于管理部門發(fā)揮監(jiān)管作用[13]。做好現(xiàn)有中醫(yī)病種數(shù)分析,分析醫(yī)院中已有的中醫(yī)病種數(shù)據(jù),評估不同病種的治療難度、費用情況等,為院內(nèi)實施調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。構(gòu)建全面的院內(nèi)病案書寫規(guī)范規(guī)則庫、智能的數(shù)據(jù)審核規(guī)則庫,制定明確的病案記錄標準,指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定的格式和內(nèi)容記錄患者的臨床信息。構(gòu)建中醫(yī)病案質(zhì)量審核機制,通過智能化系統(tǒng)應(yīng)用,增設(shè)中醫(yī)病種標準數(shù)據(jù)集、填寫規(guī)范和邏輯校驗條件,推動完善院內(nèi)中西醫(yī)病案管理信息操作系統(tǒng),對中醫(yī)臨床填報的病案首頁進行精準的校驗和檢測。加強病案首頁質(zhì)控管理,有效提高病案首頁信息的準確率,為臨床診療提供可靠的指導(dǎo)依據(jù)[14]。將病案管理情況與醫(yī)護人員的績效獎勵掛鉤,激發(fā)管理人員的主動性和積極性,主動提升病案管理意識和水平[15]。做好合規(guī)性和合理性審查,確保編碼既符合醫(yī)療實際,又符合編碼規(guī)則和醫(yī)保政策。

4.4 加強病案管理隊伍建設(shè)

適當配置具有中醫(yī)背景的編碼人員,建立充分熟悉中醫(yī)疾病、中醫(yī)癥候相關(guān)術(shù)語和分類體系的中西醫(yī)編碼多學(xué)科會診(multi-disciplinary treatment,MDT)人員隊伍,準確快速將臨床信息轉(zhuǎn)化為正確的編碼。定期為醫(yī)務(wù)人員提供關(guān)于中醫(yī)病種編碼的培訓(xùn)和教育,讓臨床一線了解中醫(yī)醫(yī)保病種分值支付改革的目的、流程和要求,熟悉掌握中醫(yī)病種的定義范疇、診斷標準、編碼規(guī)則等內(nèi)容,確保正確操作和參與。加強病案管理人員數(shù)據(jù)采集和分析能力,持續(xù)做好中醫(yī)病案數(shù)據(jù)收集、整理和分析。建立醫(yī)療機構(gòu)常態(tài)化、制度化、多部門協(xié)作的監(jiān)測及評價機制,按月、按季度、分科室進行數(shù)據(jù)分析、反饋,并將目標改進情況納入績效管理,建立激勵約束機制[16]。加強溝通和協(xié)調(diào),作為醫(yī)院內(nèi)部各個部門之間的紐帶,協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員、財務(wù)部門和醫(yī)保部門之間的合作,確保中醫(yī)病種分值支付改革的順利推進。