非阻斷血流壓迫止血法在冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后患者中的應(yīng)用

馬芳琴 梅順華 曹麗芬 張?jiān)?/p>

(宜興市人民醫(yī)院 1.心血管內(nèi)科二 2.護(hù)理部,江蘇 無(wú)錫 214200)

2019年中國(guó)心血管健康和疾病報(bào)告[1]指出,我國(guó)現(xiàn)約有1 100萬(wàn)例冠心病患者,且患病率仍處于不斷上升階段。冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)采用微創(chuàng)手法,能疏通冠狀動(dòng)脈狹窄或者梗阻情況,改善心肌血流灌注,為目前冠心病的主要治療方法。而經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)(transradial coronary intervention,TRI)因臨床不良事件少、手術(shù)安全性好[2],患者舒適度高,被國(guó)內(nèi)外經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南[3-4]作為手術(shù)首選推薦入路。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的介入操作必然會(huì)造成橈動(dòng)脈損傷,橈動(dòng)脈閉塞(radial artery occlusion,RAO)是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。Rashid等[5]的Meta分析顯示,全球范圍來(lái)看其發(fā)生率為1%～33%,多項(xiàng)研究[6-8]結(jié)果顯示,我國(guó)RAO的發(fā)生率為5.4%～10.1%。但由于橈、尺動(dòng)脈之間廣泛的側(cè)支循環(huán),RAO極少出現(xiàn)缺血癥狀,容易被醫(yī)務(wù)人員忽視,但RAO的發(fā)生妨礙了同側(cè)成為再次行TRI入徑血管的可能[9]。因此,如何降低RAO的發(fā)生率具有重要的臨床意義。非阻斷血流壓迫止血[10],即壓迫過(guò)程中給予最小的壓力,壓迫穿刺部位達(dá)到止血目的,但又不阻斷橈動(dòng)脈的前行血流,保持管腔通暢。本研究旨在探討非阻斷血流壓迫止血法在TRI術(shù)后降低RAO發(fā)生的有效性及安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)方便取樣法選擇2020年12月-2022年2月于我院心血管內(nèi)科行擇期冠狀動(dòng)脈介入診療的患者349例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合TRI指征[3]。(2)年齡18～85歲,自愿參加本研究,并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。(3)術(shù)前Allen試驗(yàn)陽(yáng)性。(4)術(shù)前肝、腎功能及凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中一次性穿刺失敗者。(2)合并嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥的患者,如糖尿病性視網(wǎng)膜病變等。(3)術(shù)后返回病房時(shí)穿刺處即有明顯出血、血腫或前臂腫脹者。349例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組174例和對(duì)照組175例。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 完成經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行TRI術(shù)回房后,實(shí)施常規(guī)壓迫止血護(hù)理:采用氣囊式橈動(dòng)脈止血器壓迫止血6 h,術(shù)后1 h開(kāi)始首次減壓,減壓量為2～4 mL;之后減壓2～4 mL/h,若在減壓的過(guò)程中出現(xiàn)滲血,分次注入2 mL氣體直至不出血。

1.2.2觀察組 患者術(shù)后回房時(shí)實(shí)施非阻斷血流壓迫止血法,再進(jìn)行常規(guī)壓迫止血護(hù)理。非阻斷血流壓迫止血是通過(guò)反向Barbeau實(shí)驗(yàn)[11-12]完成。具體方法如下:患者回房時(shí)術(shù)肢腕部平直放于體側(cè),在其拇指進(jìn)行脈搏波形監(jiān)測(cè),護(hù)士持續(xù)按壓術(shù)肢同側(cè)尺動(dòng)脈2 min,橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈同步短暫受壓,使肱動(dòng)脈血流僅經(jīng)能通過(guò)橈動(dòng)脈到達(dá)拇指,此時(shí)觀察患者拇指脈搏波形,若沒(méi)有其在橈動(dòng)脈供血下的脈搏波,表明目前橈動(dòng)脈壓迫壓力過(guò)大,橈動(dòng)脈完全閉塞,為阻斷血流式壓迫止血,每次須放氣2 mL,直至拇指出現(xiàn)脈搏波,以穿刺處不出血為宜;若可以觀察到拇指在橈動(dòng)脈供血下的脈搏波,表明目前橈動(dòng)脈通暢,為非阻斷血流壓迫止血,無(wú)需減壓。確保在壓迫初期即通過(guò)非阻斷血流壓迫止血法給予穿刺處最小的有效壓迫壓力。之后減壓2～4 mL/h,若在減壓的過(guò)程中出現(xiàn)滲血,分次注入2 mL氣體直至不出血,6 h后取下止血器。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1RAO的發(fā)生率 應(yīng)用彩色多普勒超聲,比較2組患者術(shù)后48 h、1個(gè)月RAO的發(fā)生率。RAO定義[13]為超聲報(bào)告顯示橈動(dòng)脈內(nèi)無(wú)血流通過(guò)或僅見(jiàn)星點(diǎn)狀血流通過(guò)。

1.3.2出血程度 采用Christenson標(biāo)準(zhǔn)[14]判斷TRI術(shù)后出血程度。出血程度可分為(1)無(wú)出血:穿刺點(diǎn)無(wú)滲血。(2)無(wú)明顯出血:穿刺點(diǎn)滲血范圍直徑≤2 cm、前臂無(wú)血腫或血腫直徑≤2 cm。(3)明顯出血:穿刺點(diǎn)滲血范圍直徑>2 cm、前臂血腫直徑>2 cm或需進(jìn)行重新加壓止血者。

1.3.3疼痛程度 采取“長(zhǎng)海痛尺”進(jìn)行疼痛評(píng)估,患者的疼痛程度用0～10的數(shù)字來(lái)評(píng)價(jià),0分表示沒(méi)有痛,10分表示人體無(wú)法忍受的劇烈疼痛。評(píng)估患者回房時(shí)、術(shù)后1 h、3 h、6 h的疼痛分值。

1.3.4末梢循環(huán)情況 通過(guò)指夾式脈搏血氧儀進(jìn)行末梢循環(huán)情況評(píng)定,評(píng)估患者回房時(shí)、術(shù)后1 h、3 h、6 h術(shù)側(cè)拇指的血氧飽和度。

2 結(jié)果

2.12組患者術(shù)后RAO發(fā)生時(shí)間及術(shù)后出血情況比較 見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后RAO發(fā)生時(shí)間及術(shù)后出血情況比較[例(百分率,%)]

2.22組患者術(shù)后血氧飽和度情況比較 見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后血氧飽和度情況比較

2.32組患者術(shù)后疼痛情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較(分,

3 討論

RAO的形成源自于橈動(dòng)脈穿刺處進(jìn)行的一系列操作,通過(guò)壓迫橈動(dòng)脈穿刺處可以實(shí)現(xiàn)術(shù)后止血,但壓迫止血導(dǎo)致通過(guò)橈動(dòng)脈的血流停止或緩慢[13],纖維蛋白與血小板聚集,形成血栓,最終導(dǎo)致RAO的發(fā)生。Sanmartin等[10]發(fā)現(xiàn) 62%的TRI患者在術(shù)后回房時(shí),橈動(dòng)脈血流完全中斷,這種血流中斷與RAO的形成密切相關(guān),是其發(fā)生的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。合適的壓迫止血標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是在保證穿刺處無(wú)出血的前提下給予最小的壓迫壓力。因此,Sanmartin等[10]提出非阻斷血流壓迫止血法,即壓迫過(guò)程中給予最小的壓力,壓迫穿刺部位能達(dá)到止血目的,同時(shí)又有通過(guò)橈動(dòng)脈的前向血流存在。

3.1非阻斷血流壓迫止血法能有效降低RAO發(fā)生率 Barbeau等[12]發(fā)現(xiàn),使用脈氧儀的體積描記法,即Barbeau實(shí)驗(yàn)?zāi)鼙雀牧糀llen更準(zhǔn)確地評(píng)估橈尺動(dòng)脈血供情況,而且其對(duì)RAO發(fā)生的判斷正確率與彩色多普勒超聲檢查結(jié)果相當(dāng)[15]。在此基礎(chǔ)上,Pancholy等[16]通過(guò)反向Barbeau實(shí)驗(yàn)將非阻斷血流壓迫止血法付諸實(shí)踐。TRI術(shù)后阻斷同側(cè)尺動(dòng)脈血流2 min,通過(guò)觀察手指在橈動(dòng)脈供血下的脈搏波形,來(lái)判斷橈動(dòng)脈的血流通暢情況。本研究結(jié)果顯示:與對(duì)照組相比,觀察組TRI患者術(shù)后48 h及1個(gè)月后RAO的發(fā)生率均有所下降,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與Pancholy等[11]研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)學(xué)者[17-18]在進(jìn)行非阻斷血流壓迫止血法研究時(shí),運(yùn)用血氧飽和度是否高于95%作為是否需要改變橈動(dòng)脈壓迫器壓力的標(biāo)準(zhǔn),也獲得了同樣的研究結(jié)果。臨床上TRI術(shù)后止血的關(guān)注點(diǎn)著重強(qiáng)調(diào)預(yù)防穿刺處出血,常將增加壓迫壓力作為保護(hù)性護(hù)理措施。非阻斷血流壓迫止血法的運(yùn)用,使TRI術(shù)后壓迫壓力調(diào)整方案不再遵循常規(guī)經(jīng)驗(yàn)主義,真正做到有理可依,有據(jù)可循,以科學(xué)的方法同時(shí)解決了止血與通暢2個(gè)問(wèn)題,極大地降低了局部并發(fā)癥的發(fā)生,是術(shù)后預(yù)防RAO的有效非藥物治療方法。

3.2非阻斷血流壓迫止血法不增加壓迫過(guò)程中出血發(fā)生率 與常規(guī)護(hù)理相比,非阻斷血流壓迫止血法在壓迫過(guò)程中給予最小的有效壓迫壓力,壓迫壓力變小,出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加。本研究結(jié)果顯示:觀察組和對(duì)照組分別有11例和9例患者出現(xiàn)出血情況,均為無(wú)明顯出血,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2種方案止血效果相當(dāng)并且都達(dá)到了不錯(cuò)的止血效果。本研究建議在實(shí)施非阻斷血流壓迫止血的過(guò)程中規(guī)范操作,緩慢放氣,加強(qiáng)觀察,避免因放氣過(guò)快而增加出血發(fā)生率。盡管非阻斷血流壓迫止血法操作步驟簡(jiǎn)單且不增加患者額外費(fèi)用,但由于需要反復(fù)測(cè)定拇指脈搏波形,頻繁調(diào)整止血壓力,限制了它的推廣。

3.3非阻斷血流壓迫止血法提高患了者術(shù)后舒適性 TRI術(shù)后患者術(shù)側(cè)肢體的疼痛主要來(lái)源于穿刺處橈動(dòng)脈壓迫器的壓迫力量和壓迫時(shí)間,從表3和表4我們發(fā)現(xiàn),2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分隨著時(shí)間延長(zhǎng)均不斷減輕,觀察組患者術(shù)后1 h、3 h、6 h疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),并且觀察組患者在回房時(shí)、術(shù)后1 h、3 h血氧飽和度高于對(duì)照組,且差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明早期進(jìn)行壓迫壓力的調(diào)整能有效緩解患者疼痛。非阻斷血流壓迫止血法在整個(gè)止血過(guò)程中并沒(méi)有阻斷橈動(dòng)脈的血液回流,雖然術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉可以促進(jìn)血液回流,但及時(shí)、盡早減壓才是緩解患者穿刺處疼痛的根本方法。

綜上所述,非阻斷血流壓迫止血法能在確保止血效果的基礎(chǔ)上,降低TRI患者術(shù)后RAO的發(fā)生率,提高患者舒適度,是安全、有效的止血方法,值得臨床推廣應(yīng)用。