風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)在老年急性冠脈綜合征患者中的應(yīng)用研究

邱杰

(天津市胸科醫(yī)院 天津市心血管病研究所,天津 300222)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是引發(fā)心肌缺血急性發(fā)作的一系列冠狀動(dòng)脈病變的總稱[1]。由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定形成血栓致使血管閉塞,導(dǎo)致室顫、惡性心律失常等危及生命的心臟事件[2],包括不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina,UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)。出血風(fēng)險(xiǎn)評分(can rapid risk stratification of unstable angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA guidelines,CRUSADE)和全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊評分(global registry of acute coronary events,GRACE)是ACS患者常用危險(xiǎn)分層評估系統(tǒng),其中GRACE是目前世界上對ACS患者進(jìn)行的多國家、前瞻性的大規(guī)模觀察性研究,GRACE危險(xiǎn)評分來源于該研究,該評分系統(tǒng)對ACS患者的預(yù)后判斷價(jià)值巨大,可以指導(dǎo)臨床對ACS患者進(jìn)行正確的預(yù)后判斷和指導(dǎo)臨床及時(shí)治療[3]。2種評分系統(tǒng)中前者可評估急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者使用抗凝、抗血小板藥物治療過程中的出血風(fēng)險(xiǎn),后者能夠預(yù)測AMI患者院內(nèi)病死率[4-6]。臨床早期在2種風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)指導(dǎo)下對患者高危因素進(jìn)行分析及危險(xiǎn)分層,并選擇針對性、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)方案,提高救治成功率。本研究選取2020年1-10月在我科住院擬行擇期經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)的120例老年ACS患者作為觀察對象,采用風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)指導(dǎo)下對ACS 患者給予危險(xiǎn)分層護(hù)理干預(yù),取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法選取2020年1-10月在我科住院擬行擇期PCI術(shù)治療的120例老年ACS患者為研究對象。2020年1-4月收治的60例患者作為對照組,2020年7-10月收治的60例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-9]。(2)住院期間擇期行PCI術(shù)治療。(3)自愿簽署知情同意書。(4)認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)惡性腫瘤。(2)心源性休克、1周內(nèi)發(fā)生過AMI。(3)慢性腎功能不全。(4)意識障礙或喪失。(5)合并血液系統(tǒng)疾病。2組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法 2組患者入院后常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷、依諾肝素、阿托伐他汀、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物和β-受體阻滯劑進(jìn)行治療,同時(shí)根據(jù)病情使用替羅非班、比伐瀘定等強(qiáng)化抗血小板藥物治療。

1.2.1對照組 給予ACS常規(guī)護(hù)理:(1)遵醫(yī)囑給予一級護(hù)理,醫(yī)生根據(jù)病情必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧飽和度監(jiān)測及氧氣吸入,責(zé)任護(hù)士每小時(shí)巡視病房1次,做好生命體征護(hù)理記錄。(2)保留1條靜脈通路,操作時(shí)注意觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。(3)臥床休息72 h,注意定時(shí)翻身,做好PCI術(shù)前及術(shù)后常規(guī)心理護(hù)理;術(shù)后每2 h觀察穿刺傷口處變化,避免出血、血腫等并發(fā)癥,指導(dǎo)患者術(shù)后1周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體避免負(fù)重,以免傷口出血。(4)指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂、高蛋白、高纖維素、清淡易消化飲食,少食多餐,規(guī)律服藥,定期復(fù)查。

1.2.2觀察組 在ACS常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,采取風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)指導(dǎo)下的危險(xiǎn)分層護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1準(zhǔn)備階段 成員學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)評估及軟件應(yīng)用后,按照風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容收集臨床資料,錄入GRACE和CRUSADE評分系統(tǒng),根據(jù)計(jì)算分?jǐn)?shù)劃分風(fēng)險(xiǎn)分級。GRACE評分>118分和(或)CRUSADE評分≥41分為高?；颊?GRACE評分≤118分,且 CRUSADE評分<41分為中低?；颊遊10]。觀察組60例患者中,高?；颊?8例,中低?；颊?2例。

1.2.2.2干預(yù)階段 對于中低?；颊呓o予ACS常規(guī)護(hù)理,對于高危風(fēng)險(xiǎn)患者在ACS常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予以下護(hù)理干預(yù):(1)立即啟動(dòng)一級病危護(hù)理醫(yī)囑,遵醫(yī)囑持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)及氧氣吸入;責(zé)任護(hù)士每30～60 min巡視病房1次,密切監(jiān)測患者神志及心電圖的波形,記錄心律、心率、血壓、呼吸和血氧飽和度,動(dòng)態(tài)觀察高危影響因素變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病情為醫(yī)生提供準(zhǔn)確醫(yī)療信息。(2)建立2條靜脈通路,確保液體輸入通暢;遵醫(yī)囑使用血管活性藥物(凍干重組人腦利鈉肽、多巴胺、硝普鈉等);并根據(jù)醫(yī)囑立即采集實(shí)驗(yàn)室血液標(biāo)本,急查心肌酶、凝血全項(xiàng)、血小板聚集試驗(yàn)、B型利鈉肽、血常規(guī),責(zé)任護(hù)士了解血化驗(yàn)陽性指標(biāo)變化并及時(shí)通知醫(yī)生。(3)患者絕對臥床7 d,予以氣墊床預(yù)防壓力性損傷,床旁準(zhǔn)備搶救車及除顫器,必要時(shí)備主動(dòng)脈球囊反搏器,出現(xiàn)惡性心律失常及心源性休克立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救,并隨時(shí)準(zhǔn)備介入手術(shù)。(4)詳細(xì)記錄24 h出入量。(5)責(zé)任護(hù)士隨時(shí)關(guān)注患者情緒,應(yīng)用6步愛心溝通法[即接觸(connect,C)、介紹(introduce,I)、溝通(communicate,C)、詢問(ask,A)、回答(respond,R)和離開(exit),CICARE]對高?；颊哌M(jìn)行一對一的溝通,避免焦慮、抑郁情緒變化影響病情。(6)患者洗漱、進(jìn)食水等生活護(hù)理需在責(zé)任護(hù)士幫助下完成;排便前給予開塞露輔助通便治療,或舌下含服硝酸甘油避免誘發(fā)心絞痛。(7)靜脈注射藥物后延長按壓穿刺點(diǎn)時(shí)間避免出血,盡量減少有創(chuàng)診療操作,注意觀察患者眼結(jié)膜、皮膚黏膜、牙齦有無出血。(8)加強(qiáng)巡視,隨時(shí)傾聽患者主訴,注意消化道等重要臟器出血,若出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹肌緊張等癥狀立即通知醫(yī)生,協(xié)助患者做腹部B超檢查,遵醫(yī)囑急查尿便標(biāo)本并嚴(yán)密觀察患者大小便情況。(9)患者術(shù)后每小時(shí)評估穿刺傷口情況,經(jīng)橈動(dòng)脈入路者,術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6 h且避免測量血壓及靜脈輸液,可進(jìn)行手指關(guān)節(jié)點(diǎn)對點(diǎn)或爬行運(yùn)動(dòng)鍛煉;經(jīng)股動(dòng)脈入路者,術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6 h后可協(xié)助翻身,注意避免壓迫穿刺傷口處,一旦出現(xiàn)血腫立即通知主管醫(yī)生加壓包扎止血。術(shù)側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)良好,傷口部位干燥清潔6 h后改為每2 h評估1次,至術(shù)后24 h傷口情況良好。(10)康復(fù)護(hù)理,需康復(fù)技師在心肺功能評估結(jié)果指導(dǎo)下監(jiān)督患者盡早行康復(fù)訓(xùn)練[11],注意避免患者出現(xiàn)不適癥狀;患者出院建議休息14～28 d后工作,活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn),1個(gè)月內(nèi)穿刺部位避免負(fù)重和(或)蹲起動(dòng)作,以免影響穿刺傷口處愈合引發(fā)出血。(11)由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬一起商量制定心理護(hù)理干預(yù)方案,住院期間采用面對面咨詢的方式,出院后每3個(gè)月進(jìn)行1次電話回訪,關(guān)注患者的心理健康狀態(tài)[12]。

1.3評價(jià)指標(biāo)

1.3.1主要不良心臟事件(major adverse cardiovascular event,MACEs)發(fā)生率 MACEs是指心血管疾病過程(通常影響冠狀動(dòng)脈)引起的不良事件,是提供心血管疾病預(yù)后可預(yù)測性最有力的結(jié)局指標(biāo)[13],包括靶血管再次血運(yùn)重建、復(fù)發(fā)心絞痛、心力衰竭(heart failure,HF)和死亡。

1.3.2出血事件發(fā)生率 出血事件是指皮膚黏膜、牙齦、消化道和鼻出血,尿便潛血和顱內(nèi)出血,并根據(jù)RABC分級標(biāo)準(zhǔn),2級定義為小出血,3級及以上定義為大出血。

1.3.3患者滿意度 采用科室自制住院服務(wù)滿意度調(diào)查問卷,內(nèi)容涉及辦理入院流程、醫(yī)護(hù)人員的急救能力、病情觀察、服務(wù)及時(shí)性、技術(shù)操作能力、基礎(chǔ)護(hù)理、服務(wù)態(tài)度、飲食指導(dǎo)、用藥宣教及康復(fù)指導(dǎo)等10個(gè)條目。每個(gè)條目10分,共計(jì)為100分,得分越高,滿意度越高。<70分為不滿意,70～90分為基本滿意,>90分為很滿意?？倽M意度=很滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)。

2 結(jié)果

2.12組患者M(jìn)ACEs及出血事件發(fā)生率的比較 見表2。

表2 2組患者M(jìn)ACEs及出血事件發(fā)生率的比較[例(百分率,%)]

2.22組患者滿意度比較 見表3。

表3 2組患者滿意度比較[例(百分率,%)]

3 討論

3.1風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)的應(yīng)用有利于降低主要不良心臟事件發(fā)生率 ACS起病急、病情兇險(xiǎn)伴有多種高危因素,且老年患者機(jī)體和免疫功能較差,容易出現(xiàn)各種MACEs引發(fā)不良預(yù)后,故對于老年ACS患者的MACEs預(yù)防極為重要[14]。MACEs發(fā)生前數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)危險(xiǎn)因素可發(fā)生異常變化[15],執(zhí)行常規(guī)護(hù)理不能有效識別高危患者。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),應(yīng)用GRACE輔助臨床治療和護(hù)理,根據(jù)評估結(jié)果給予分級干預(yù),可以及早發(fā)現(xiàn)病情變化為醫(yī)生提供臨床信息,以便快速給予干預(yù)措施,避免缺乏有效預(yù)測而延誤治療和護(hù)理的最佳時(shí)機(jī),導(dǎo)致病情惡化,有效地減少了MACEs的發(fā)生(P<0.05)。

3.2風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)的應(yīng)用有利于降低出血事件發(fā)生率 ACS患者在PCI圍手術(shù)期處于血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài),術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后都要求進(jìn)行充分、及時(shí)、有效的抗凝、抗血小板治療。有研究[16]結(jié)果顯示,PCI術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物可明顯減少患者心臟事件的發(fā)生。然而治療獲益的同時(shí)患者可能會(huì)出現(xiàn)上腹不適、惡心、燒心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng),甚至出現(xiàn)消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究通過CRUSADE評分,對出血高危的老年ACS患者,從用藥、臨床化驗(yàn)指標(biāo)觀察、病情觀察、傷口護(hù)理等方面出發(fā),給予針對性個(gè)體化護(hù)理,有效減少了大小出血事件,整體出血事件發(fā)生率降低(P<0.05)。

3.3風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)的應(yīng)用可提高患者滿意度 本研究通過風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng),增加對高危風(fēng)險(xiǎn)患者的病情觀察,及時(shí)評價(jià)護(hù)理措施的有效性,充分保證護(hù)理措施的實(shí)施質(zhì)量,并采取CICARE 6步愛心溝通法與高危患者進(jìn)行一對一的溝通,關(guān)注患者的心理和情緒問題,有效提高了患者滿意度(P<0.05)。冠心病患者的焦慮、抑郁及恐懼等不良情緒與其疾病本身的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān),必須給予重視和相應(yīng)的措施。

綜上所述,老年ACS擇期行PCI術(shù)患者預(yù)后不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較大,對護(hù)理要求較高。臨床護(hù)理人員熟練掌握風(fēng)險(xiǎn)評估方法,可以避免盲目執(zhí)行常規(guī)護(hù)理存在的弊端,能夠更主動(dòng)、準(zhǔn)確、及時(shí)地發(fā)現(xiàn)病情高危的老年ACS患者,給予針對性處置干預(yù),有效降低住院期間MACEs及出血事件的發(fā)生率,提高住院滿意度,達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量、改善患者預(yù)后的目標(biāo)。